94. Эшерихиозы. Этиология. Эпидемиология. Клиника в зависимости от групп эшерихий. Диагностика. Лечение.
Этиология
Возбудители: E. coli, род Escherichia , семейство Enterobacteriaceae.
Эшерихии – небольшие грамотрицательные палочковидные бактерии.
растут на обычных питательных средах.
сложная АГ-структура: соматический О-антиген, жгутиковый Н-антиген и поверхностный соматический K-антиген.
На основании различий в О-антигене эшерихии разделены на соответствующее число О-групп. Внутри каждой группы бактерии различаются по Н– и K-антигенам. В обычной практике ограничиваются указанием на принадлежность возбудителя к той или иной О-серогруппе: О1, О25, О152 и т. д.
Для человека наибольшее значение имеют три группы E. coli, вызывающих кишечную инфекцию: энтеропатогенные (ЭПКП), энтероинвазивные (ЭИКП) и энтеротоксигенные (ЭТКП) кишечные палочки.
1.ЭПКП являются причиной заболеваний с преимущественным поражением тонкого отдела кишечника у грудных детей (колиэнтериты детей раннего возраста) во многих районах мира.
2.ЭИКП обладают способностью инвазировать эпителий кишечника и вызывать заболевания, патогенез и клиническая картина которых подобны шигеллезам (дизентериеподобный эшерихиоз). Они имеют много общих О-антигенов с шигеллами. На территории нашей страны у больных наиболее часто выделяется ЭИКП О124.
3.ЭТКП способны продуцировать энтеротоксины и часто являются причиной диареи у детей и взрослых в развивающихся странах, а также у лиц, посетивших эти страны («диарея путешественников»). Среди ЭТКП различают штаммы, продуцирующие термолабильный энтеротоксин, иммунологически близкий энтеротоксину холерных вибрионов; штаммы, вырабатывающие термостабильный неантигенный энтеротоксин, и, наконец, штаммы, образующие оба энтеротоксина. Заболевание, которое они вызывают, нередко именуют холероподобным эшерихиозом.
Эпидемиология
Источник: больные (чаще стертой формой заболевания); меньшее значение имеют бактериовыделители.
Механизм передачи: фекально-оральный.
Пути: пищевой, водный, мб контактно-бытовой (при заболеваниях, вызванных ЭПКП)
Факторы: молоко и молочные продукты.
Для энтеротоксигенных и энтероинвазивных эшерихий характерен пищевой, а для энтеропатогенных – бытовой путь.
Восприимчивость: значительно выше в детском возрасте.
ЭПКП вызывают заболевания лишь у детей до 2 лет.
ЭИКП вызывают как спорадические, так и групповые заболевания.
Сезонный подъем: летне-осенние месяцы. Преобладающий путь передачи инфекции, вызванной ЭИКП, пищевой (алиментарный).
У детей наиболее распространены эшерихиозы, обусловленные энтеропатогенными и энтеротоксигенными эшерихиями. Непатогенные эшерихии — обычные обитатели кишечника.
• Эшерихиозы, вызываемые энтеропатогенными эшерихиями (наиболее часто сероварами 018, 026, 055, 0111).
Инкубационный период: 2—7 дней.
Начало: подострое, реже острое. Т норм/субфебрильная. Интоксикационный синдром: вялость, слабость, снижение аппетита.
Упорная рвота (срыгивания) и метеоризм — наиболее постоянные симптомы (с 1-го дня).
Стул: по типу водянистой диареи (брызжущий, обильный, жёлтого цвета, с уме ренным количеством слизи). Частота дефекаций нарастает к 5-7-му дню болезни.
Быстро развивается эксикоз I (потеря массы тела 5%), II (потеря массы тела 10%) и III (потеря массы тела более 10%) степеней: сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора тканей и эластичности кожи вплоть до образования симптома «стоячей кожной складки», западение большого родничка и глазных яблок. Нарушается деятельность ССС (тахикардия, приглушённость сердечных тонов, падение АД), < диурез (олигурия или анурия). Страдает ЦНС: беспокойство, сменяющемся при эксикозе II—III степени заторможенностью вплоть до комы.
У старших детей этот вид эшерихиоза может протекать по типу ПТИ.
• Эшерихиозы, вызываемые энтеротоксигенными эшерихиями (наиболее зна чимы серовары 06, 08, 09, 020, 075).
Инкубационный период: от неск. часов до 3 дней.
У детей старшего возраста: начало острое и протекает по типу ПТИ.
Упорная неукротимая рвота, боли в эпигастрии, жидкий стул без примесей.
Выздоровление наступает к концу 1-й недели.
У детей раннего возраста по типу холероподобной диареи: острое или подострое начало, повторная рвота, частый водянистый стул; возможно развитие эксикоза. Температурная реакция не характерна.
• Эшерихиозы, вызываемые энтероинвазивными эшерихиями (серовары 028, 0124, 0144, 0151). Инкубационный период: в среднем 1-3 дня.
Клинически напоминает острый шигеллез
Начало: остро с подъёма температуры тела до фебрил/субфебрил..
Жалобы: схваткообразные боли в животе (изредка тенезмы).
Пальпаторно: спазмированная болезненная сигма.
Стул: скудный, со слизью и зеленью, возможно появление прожилок крови.
• Эшерихиозы, вызываемые энтерогеморрагическими эшерихиями, относят к малоизученным инфекциям.
Доминируют серогруппы 0157:Н7.
Болеют дети всех возрастов, за ис ключением детей первых месяцев жизни.
Начало острое. Схваткообразные боли в животе и кратковременная водянистая диарея, переходящая в кровавую. В разгаре забо левания стул частый, обильный, жидкий, содержащий значительные при меси крови и слизи. Интоксикация умеренная, t норм/субфебрильная, 50% больных жалуются на тошноту и повторную рвоту. Тяжесть заболевания обусловлена частым развитием гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося резким снижением содержания Нb и тромбоцитов, увеличениемкреатинина и мочевины крови, ОГШ. О развитии гемолитико-уремического синдрома свидетельствует «зловещая» триада: анемия, анурия, тромбоцитопения. При развитии гемолитико-уремического синдрома показан перевод на гемодиализ.
• Заболевания, вызываемые энтероадгезивными диффузно прикрепляющимися эшерихиями, в России пока не регистрируют.
Диагностика
1.Клинико-эпидемиологическими данные
2. Лабораторная диагностика (выделение возбудителя, посев, бак.исследование)
Дифференцировать различные группы диареегенных Escherichia coli при проведении классических микробиологических исследований в последние годы стало трудно.
Распространенные в практическом здравоохранении рутинные методы выявления диареегенных групп E. coli имеют определенные ограничения. Обнаружение специфических факторов вирулентности с помощью биопроб, методы выявления специфических токсинов, способности адгезии к культурам клеток, а также выявление генов, кодирующих факторы вирулентности, с помощью ПЦР применяются редко.
Серологические исследования при эшерихиозах у детей не имеют диагностической ценности. DDS: от дизентерии, сальмонеллеза, пищевых токсикоинфекций, острых кишечных заболеваний вирусной этиологии, холеры. Решающее значение в этих случаях приобретает оценка эпидемиологической ситуации и результатов бактериологического исследования.
Лечение
Комплекс лечения включает: регидратацию, лечебное питание, этиотропную терапию, патогенетическую терапию, симптоматическую терапию.
Стартовая терапия острых инфекционных диарей у детей: Регидратация + Диетотерапия + Энтеросорбция - наиболее эффективный, рациональный способ лечения
Регидратационная терапия
1. При проведении регидратацинной терапии преимущество отдают пероральной регидратации.
2. Показаниями для проведения пероральной регидратации является диарея любой этиологии, которая сопровождается обезвоживанием организма ребенка.
3. При ОКИ, которые сопровождаются эксикозом 3 степени, многократной рвотой, анорексией, отказом детей от питья, пероральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной регидратации.
Для детей гипоосмолярные растворы: Гидровит, Гидровит Форте. Регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан по-прежнему используются в детской практике
1) Первичная регидратация: восстановление объёма жидкости на протяжении 4-6 часов.
2) Поддерживающая регидратация: коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.
Для расчёта количества вводимых препаратов ОРС применяют формулу:
• V орс(мл) = масса тела (кг)х 50-75мл
при I степени обезвоживания 2/3 расчетного объём жидкости вводятся перорально, а 1/3парентерально, по возможности весь рассчитанный объём даётся перорально.
при II степени 1/2 от расчётного объёма жидкости вводится парентерально, а 1/2 - перорально,
при III-IV степени - 2/3 — парентерально, но не более 70-75% от массы тела.
Растворы дают дробно, по 5-10-15 мл. каждые 5-10 минут. Применяют растворы, совмещая с другими медикаментозными средствами.
Показания для инфузионной терапии
Отсутствии эффекта от проводимой оральной регидратации
Развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил её проведения
Тяжелые формы обезвоживания (эксикоз 2-3 степени)
Сочетании эксикоза любой степени с тяжелым токсикозом
Неукротимая рвота
Сочетание с врожденными, приобретенными нарушениями всасывания глюкозы
3) Инфузионная терапия. III-IV степени обезвоживания являются абсолютным показанием для проведения инфузионной терапии. Так же внутривенное введение солевых растворов показано при анурии, неукротимой рвоте, синдроме интоксикации, отсутствии эффекта от оральной регидратации на протяжении 18-24 часов.
• Для расчёта объема кристаллоидов используют формулу Козна: v(мл/час) = масса тела (кг)/гематокрит/4(или 5)
К - 4, если гематокрит 0.60 г/л
К - 5, если гематокрит более чем 0.60 г/л.
Необходима коррекция уровня электролитов, КОС, так как у части больных может развиться гипо-/гиперкалиемия. Наиболее часто развивается гипокалиемия.
ВЫБОР ПРОДУКТА ПИТАНИЯ
дети первого года жизни на искусственном вскармливании
Легкие формы ОКИ: детские смеси, которые ребенок получал до заболевания. адаптированные кисломолочные смеси с пробиотиками (НАН кисломолочный) при развитии лактазной недостаточности - низколактозные и безлактозные смеси (НАН безлактозый, Нестожен низколактозный).
2.Среднетяжелые формы ОКИ: кисломолочные смеси, низколактозные смеси или безлактозные смеси
3.Тяжелая форма ОКИ: лечебные смеси на основе гидролизатов белка (Альфаре)
При естественном вскармливании часто требуется введение в терапию фермента лактазы (лактазар, лактаза бэби) - сочетать с грудным кормлением.
Щадящая безмолочная диета
BRAT-диета: banana, rice, apple, toast (BO3)
в острый период ОКИ детям старше 2-х лет рекомендует: бананы, рис, яблочное пюре, подсушенный белый хлеб.
Детям старше 2-х летнего возраста в острый период ОКИ не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами:
цельное молоко; каши на цельном молоке; жирные йогурты с консервантами и фруктами, творожные кремы, ряженка, сливки;
ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба;
мясной бульон, свежие овощи и фрукты, растительное масло
Сорбенты для детей: диосмектит, смекта, полисорб, фильтрум, энтеросгель
Почему необходим их прием при лечении диареи:
1.Адсорбируют и взводят из организма патогенные вирусы,
2.Можно отнести к методу этиопатогенетической терапии
3.Выводят токсины
Противовирусные препараты: анаферон, антиротавирусный иммуноглобулин, арбидол, циклоферон.
Этиотропные антибактериальные средства применяются с учетом этиологии клинического варианта, тяжести и периода болезни. Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температур тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекаций исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи испражнениях, изменение характера стула). При среднетяжелой форме диарейной инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой — 4-5 днями. Сохраняющаяся в периоде ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2—3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения.
Ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза/сут
Эрсефурил по 0,2х4 раза/сут
Фурозолидон по 0,1х 4 раза /сут
Офлоксацин по 0.2 х 2 раза/сут
Норфлоксацин по 0,4 х 2 раза/сут
Интетрикс по 2 капс.х Зраза/сут
Симптоматическая терапия
В остром периоде для купирования спазма показано применение одного из следующих лекарственных средств: дротаверина гидрохлорида (но-шпа), бускопан, папаверина гидрохлорид.
Ферментные препараты (мезим форте, креон, абомин, микразим) также входят в комплекс базисной патогенетической терапии ОКИ.
Прокинетики (мотилиум) также часто используются в комплексной терапии ОКИ у детей.
Пробиотики (бифиформ, бифидум бактерин, бифидум бактерин форте, линекс) являются эффективным дополнением к лечению диареи. Применение пробиотиков при ОКИ у детей уменьшает процент госпитализации, сокращает продолжительность диареи.