49. Ревматический кардит. Клиника, диагностика, дополнительные методы исследования, дифференциальный диагноз. Лечение.

Поражение сердца (ревмокардит) является ведущим в клинической картине ревматизма и определяет еѐ течение и прогноз. В 70-85% случаев болезни возникает первичный ревмокардит. При ревмокардите могут поражаться все оболочки сердца - миокард, эндокард и перикард. Наиболее распространѐнным принято считать поражение миокарда - диффузный миокардит.

Клиника. Жалоб обычно нет. через 2-3 нед после перенесѐнной ангины у ребѐнка продолжают сохраняться вялость, быстрая утомляемость, субфебрилитет. В этот период появляются клинические симптомы ревмокардита в виде тахикардии, реже брадикардии, расширения границ сердца, приглушѐнности тонов сердца.

Диагностика

• При аускультации выслушивают систолический шум.

• При ФКГ обнаруживают снижение амплитуды, деформацию, уширение и обеднение высокочастотными осцилляциями, преимущественно первого тона.

• На ЭКГ возможно выявление различных аритмий, миграции водителя ритма, замедления атриовентрикулярной пр проводимости (иногда вплоть до атриовентрикулярной диссоциации).

• на ЭхоКГ обнаруживают утолщение и «лохматость» эхосигнала от створок и хорд митрального клапана, ограничение подвижности задней его створки. При поражении аортального клапана на ЭхоКГ выявляют мелкоамплитудное диастолическое трепетание его створок

• При рентгенографии у детей с поражением митрального клапана обнаруживают «митральную» конфигурацию сердца, увеличение размеров левых камер. На рентгенограммах видна аортальная конфигурация сердца с преимущественным увеличением левого желудочка.

• Лабораторные исследования:

• ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз.

• БХ: повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, альфа-2-глобулинов.

• Определение антистрептолизина-О (АСЛ-О), антигиалуронидазы: Подтверждение перенесенной стрептококковой инфекции.

• Исследование на стрептококк группы А (мазок из зева, экспресс-тесты), Для выявления текущей инфекции, но результат часто отрицательный из-за времени прошедшего после инфекции.

ДДС

• Неревматический кардит: связь с вирусной инфекцией, чаще всего ОРВИ, развиватся до 5 лет, нет проявлений ревматизма, не формируются пороки.

• Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)

• Врожденные пороки сердца

• Функциональные шумы в сердце

• Болезнь Лайма

• Болезнь Кавасаки

Лечение 1. Этиотропная терапия: направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А. Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500к - 400к ЕД у подростков и взрослых и 400к -600к ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин). При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды: - азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней; - или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней; - или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней). При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов: - линкомицин по 500 мг 3 р.  в день 10 дней; - или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней. 2. Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).   В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.). Показания для назначения НПВП: низкая степень активности; изолированный суставной синдром; затяжное, латентное течение. Показания для назначения глюкокортикоидов: ярко и умеренно выраженный кардит; максимальная или умеренная степень активности; острое, реже - подострое и рецидивирующее течение; малая хорея; наличие вальвулита.

3. Митральная недостаточность и митральный порок с преобладанием недостаточности  в стадии компенсации включает длительный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в небольших дозах для предупреждения дилатации и замедления развития дисфункции левого желудочка. При декомпенсации – дополнительно к ИАПФ назначают  диуретики для устранения застойных явлений и сердечные гликозиды.

• При тромбоэмболических осложнениях, выраженном увеличении левого предсердия, мерцательной аритмии, протезировании митрального клапана показано назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин) под контролем МНО.

• бета-адреноблокаторы используют при тахиаритмии (мерцательной аритмии, синусовой тахикардии);  

• блокаторы медленных кальциевых каналов (дилтиазем или верапамил)  показаны при тахиаритмиях в случаях, если бета-адреноблокаторы противопоказаны;

• антикоагулянты (в частности варфарин с поддержанием МНО на уровне 2,0 – 3,0) рекомендуются во всех случаях МС, осложненного мерцательной аритмией, артериальными эмболиями, а также при значительном увеличении левого предсердия.

• аортальная недостаточность и аортальный порок с преобладанием недостаточности – при умеренной аортальной регургитации  назначение ИАПФ для предупреждения дилатации и дисфункции левого желудочка. При компенсированной тяжелой аортальной недостаточности дополнительно к ИАПФ назначают амлодипин.

• При развитии ХСН наряду с ИАПФ и периферическими вазодилататорами (амлодипин) назначаются сердечные гликозиды, диуретики, бета-адреноблокаторы.