51. Ревматический артрит. Патогенез, патоморфология, клиника, дифференциальный диагноз, лечение.

Патогенез.

• Антитела, вырабатываемые к антигенам стрептококка, по принципу «молекулярной мимикрии» атакуют собственные ткани (в т. ч. синовиальную оболочку суставов).

• Запускается воспалительная реакция: экссудация, отёк, инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами.

Патоморфология

• Экссудативное воспаление синовиальной оболочки сустава.

• Отёк, гиперемия, увеличение количества синовиальной жидкости.

• Серозный или серозно-фибринозный экссудат.

• Суставной хрящ и кость не разрушаются — это важно! Суставы после обычно не деформируются, что отличает от хронических артритов.

Клиника: нестойкий летучий артрит, поражает крупные и средние суставы симметрично, часто сочетается с хореей или кардитом, развивается у 2/3 из впервые заболевших, длится 2-3 недели и не оставляет дефформации.

ДДС:

С чем сравниваем	Отличительные признаки
🔑 Ревматоидный артрит	Обычно хронический, с деформацией суставов, поражает мелкие суставы кистей и стоп, нет «летучести»
🔑 Инфекционный (гнойный) артрит	Локальное воспаление одного сустава, выраженный гнойный экссудат, тяжёлое общее состояние
🔑 Реактивный артрит	Появляется после инфекции, чаще урогенитальной или кишечной, асимметричный, может быть триада (артрит, уретрит, конъюнктивит)
🔑 Остеоартроз	Хронический, дегенеративный, боли механического характера, нет признаков острого воспаления

• Ювенильный хронический аритрит (ЮРА): развивается до 7 лет; характерно поражение мелких суставов, несимметрично; длительность от нескольких недель до нескольких месяцев; оставляет деформации и атрофию мышц; на РГ остеопороз; плохой ответ на НПВП, длительная лихорадка, сердце вовлекается редко и на поздних стадиях, утренняя скованность.

• Реактивный артрит: развивается в ответ на перенесенную инфекцию (примерно 4 недели назад); несимметричный олигоартрит крупных суставов, преимущественно на ногах.

Антибиотики:

Пенициллин — золотой стандарт! 10–14 дней (бензилпенициллин или феноксиметилпенициллин).

Для профилактики — пролонгированные формы (бициллин-5) каждые 3–4 недели длительно (иногда годами).

НПВС:

Ацетилсалициловая кислота (аспирин!) — до 2–4 г в сутки у детей (не бойся цифр — под контролем врача!).

Альтернатива — ибупрофен, индометацин.

При тяжёлом течении — глюкокортикостероиды:

Преднизолон (редко, только при выраженном кардите или неэффективности НПВС).

Постельный режим:

Обязателен до нормализации температуры и стихания воспаления.

Профилактика рецидивов:

Вторичная профилактика бензилпенициллином пролонгированного действия.

52. Принципы этапного лечения и профилактика ревматизма у детей. Понятие о первичной и вторичной профилактике.

Лечение ревматизма комплексное, складывается из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, а также реабилитационных мероприятий. Состоит из трёх этапов:

1. Лечение активной фазы болезни в кардиоревматологическом стационаре.

2. Продолжение лечения больного после выписки в кардиоревматологических кабинетах поликлиники или пригородном санатории с проведением реабилитационных мероприятий.

3. Последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике.

Острый период. В остром периоде ревматизма детям должен быть обеспечен максимальный физический и психический покой. Для этого необходим длительный и по возможности строгий постельный режим, который достаточно чётко может быть осуществлён только в больничных условиях. Продолжительность постельного режима зависит от степени поражения сердца и составляет 1-2 мес, в среднем около 45 дней. При строгом постельном режиме, если не препятствуют боли в суставах, ребёнок может самостоятельно менять положение тела, время от времени сидеть в постели. В дальнейшем, после снижения температуры тела, разрешают спокойные, неутомительные занятия в постели - рисование, лепка, вышивание, чтение, доступные настольные игры. Постепенно в режим ребёнка включают такие элементы, как хождение по палате, приём пищи за столом. Вставать с постели детям разрешают в зависимости от их состояния при снижении СОЭ (до 15-20 мм/ч), уменьшении проявлений кардита. Вначале ребёнку разрешают вставать с постели 1-2 раза в день на 15- 20 мин, затем это время постепенно увеличивают и в течение 1,5-2 мес он уже проводит весь день вне постели, обязательно отдыхая днём после обеда в течение 2 ч. Температура воздуха в палате должна быть не выше 18-20°С. Необходимо следить за регулярным проветриванием помещения. Больные дети как можно больше времени должны проводить на воздухе. В комплекс лечебных мероприятий входят и занятия лечебной физкультурой с применением специально разработанных комплексов. Эти занятия длительностью от 5 до 10 мин проводят 2 раза в день перед приёмом пищи. К ним приступают после снижения температуры тела и прекращения болей в суставах.

Питание больного ревматизмом должно быть полноценным, легкоусвояемым, в то же время необильным и дробным - не менее 4-5 раз в день. В остром периоде рекомендуется ограничение количества употребляемой в течение дня соли до 5-6 г и жидкости в пределах 1 л. Необходимо использовать продукты, содержащие соли калия (творог, картофель, яблоки, капуста, чернослив). Исключается острая пища. Употребляют только тощие сорта мяса, не рекомендуются жаркое, крепкие мясные бульоны, специи. Особое внимание следует обращать на достаточное количество фруктов и овощей, а также на поступление большого количества витаминов (препараты их дают дополнительно к получаемым в натуральном виде).

Медикаментозная терапия включает антибактериальные, направленные на ликвидацию стрептококковой инфекции, нестероидные противовоспалительные и иммуносупрессивные средства, а также симптоматические (диуретики, сердечные) и корригирующие препараты. Назначают пенициллин или его аналоги в возрастной дозе на 12 - 15 дней. Одновременно используют ацетилсалициловую кислоту или препараты пиразолонового ряда. Ацетилсалициловую кислоту назначают из расчета 0,2 г, амидопирин - 0,15-0,2 г на 1 год жизни ребенка в сутки. Быстрым противовоспалительным и антиаллергическим действием обладают кортикостероиды, которые особенно показаны при первичном ревмокардите и выраженном экссудативном компоненте воспаления. Обычно используется преднизолон, назначаемый в дозе около 0,75 - 1 мг/кг в сутки. Длительность применения максимальной суточной дозы преднизолона определяется результатами лечения.

Профилактика. Первичная профилактика включает проведение комплекса мероприятий, направленных на предупреждение развития ревматизма (улучшение жилищных условий и труда, ликвидация скученности в школах, занятий в две смены и т. д.) и борьбу со стрептококковой инфекцией (использование антибиотиков при ангинах и других острых заболеваниях носоглотки с контролем через 10 дней крови и мочи, санация очагов инфекции).

Вторичная профилактика направлена на предупреждение прогрессирования и рецидивов ревматизма. Проводится круглогодичная бициллинопрофилактика не менее 3 лет при отсутствии рецидивов. Применяется бициллин-5 1 раз в 3 нед в дозе 750к ЕД детям дошкольного возраста и в дозе 1200к-1500к ЕД 1 раз в 4 нед детям старше 8 лет и подросткам. Кроме этого, после каждого интеркуррентного заболевания, а также весной и осенью в течение 3 - 4 нед проводятся курсы ацетилсалициловой кислотой в возрастной дозировке. В последующие 2 года проводится только сезонная профилактика в течение 6 - 8 нед (бициллин-5 и ацетилсалициловая кислота) 1 раз в неделю в дозе 600к или 1200к ЕД. Периодически детей направляют в специализированные местные санатории.

• При ОРЛ – 5 лет или до 18 лет.

• При ОРЛ с кардитом – 10 лет или до 25 лет.

• При пороке – всю жизнь (после операции тоже).