95. Ротавирусная инфекция. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика.

Патогенные для человека виды вызывают острый энтерит у новорождённых и детей раннего возраста. Эти виды принадлежат роду Rotavirus семейства Reoviridae.

Источник инфекции - больной человек или вирусоноситель (уровень носительства до 6%)

Вирус   появляется в фекалиях одновременно с началом развития клинических симптомов, максимальное выделение на 3-5 день болезни, продолжительность элиминации до 2-3 недель

Механизм передачи -  фекально-оральный

Пути передачи инфекции   контактный, контактно-бытовой и алиментарный (водный и пищевой)

Чаще болеют – дети от 6 мес до 3 лет (группа риска дети на искусственном вскармливании, с отягощеным преморбидным фоном)

Сезонность - зимнее время (зимне-весенний)

Иммунитет – непродолжительный

Патогенез

1. Входные ворота – ротовая полость.

2. Попадание вируса в тонкий кишечник → внедрение в энтероциты (преимущественно верхушки ворсинок).

3. Репликация вируса → повреждение и гибель энтероцитов → атрофия ворсинок и гиперплазия крипт.

4. Нарушение ферментативной активности → дефицит лактазы и других дисахаридаз → накопление нерасщеплённых углеводов → осмотическая диарея.

5. Секреторный компонент – действие вирусного энтеротоксина (NSP4) → активация секреции хлоридов и воды.

6. Развитие синдрома мальабсорбции → водянистая диарея, дегидратация, интоксикация.

7. Возможная вирусемия (редко) → генерализация инфекции с поражением других органов. Исход : восстановление эпителия через 5–8 недель.

Клиническая картина

Инкубационный период: от 15 ч до 3—5 сут, чаще 1—3 дня.

Начало: острое, все симптомы заболевания развиваются в течение 1 суток. У 60-70% сочетание поражения ЖКТ и органов дыхания, иногда катаральные явления предшествуют диарее. Респираторный синдром: умеренная гиперемией и зернистостью стенок зева, мягкого нёба и нёбных дужек, заложенностью носа, покашливанием.

Гастроэнтерит: стул жидкий, водянистый, пенистый, слабо окрашенный, без патологических примесей или с небольшой примесью слизи. Дефекация < 4—5 раз в сутки, но у детей раннего возраста может возрасти до 15—20 раз. Диарея у детей старшего возраста до 3—7, у грудных нередко до 10—14 дней. Рвота возникает одновременно с диареей или предшествует ей, бывает повтор ной и продолжается в течение 1—2 дней. Т < 38,5-39 °С и нормализуется к 3-4-му дню.

Интоксикация: слабость, вялость, адинамию, головную боль, головокружение. Тяжесть заболевания определяется развитием эксикоза I—II, реже III степени.

Лабораторная диагностика

- определяют наличие вируса или его антигена в фекалиях (лучше в 1-4 день болезни)

-метод электронной микроскопии, иммуно-электрофорез, реакция гемоагглютинации, фиксации комплимента, ПЦР

- серологические методы – определение специфических антител в сыворотке крови (ИФА, РСК)

Профилактика

1)Оздоровление окружающей среды, улучшение санитарно-гигиенического состояния, обеспечение санитарных норм водоснабжения и канализации, повышение уровня личной гигиены.

2)В очагах ОКИ и при эпидемическом подъеме заболеваемости мероприятия направлены:

- на источник инфекции (изоляция, госпитализация);

- на прекращение путей передачи инфекции;

- на повышение защитных сил организма лиц, подвергшихся риску заражения.

3)Больного изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 5- 7 дней). Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

4)В очаге проводят раннее выявление, изоляцию и госпитализацию больных, выявляют и санируют вирусовыделителей.

Комплекс лечения включает: регидратацию, лечебное питание, этиотропную терапию, патогенетическую терапию, симптоматическую терапию.

Стартовая терапия острых инфекционных диарей у детей: Регидратация + Диетотерапия + Энтеросорбция - наиболее эффективный, рациональный способ лечения

Регидратационная терапия

1. При проведении регидратацинной терапии преимущество отдают пероральной регидратации.

2. Показаниями для проведения пероральной регидратации является диарея любой этиологии, которая сопровождается обезвоживанием организма ребенка.

3. При ОКИ, которые сопровождаются эксикозом 3 степени, многократной рвотой, анорексией, отказом детей от питья, пероральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной регидратации.

Для детей гипоосмолярные растворы: Гидровит, Гидровит Форте. Регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан по-прежнему используются в детской практике

1) Первичная регидратация: восстановление объёма жидкости на протяжении 4-6 часов.

2) Поддерживающая регидратация: коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.

Для расчёта количества вводимых препаратов ОРС применяют формулу:

• V орс(мл) = масса тела (кг)х 50-75мл

• при I степени обезвоживания 2/3 расчетного объём жидкости вводятся перорально, а 1/3парентерально, по возможности весь рассчитанный объём даётся перорально.

• при II степени 1/2 от расчётного объёма жидкости вводится парентерально, а 1/2 - перорально,

• при III-IV степени - 2/3 — парентерально, но не более 70-75% от массы тела.

Растворы дают дробно, по 5-10-15 мл. каждые 5-10 минут. Применяют растворы, совмещая с другими медикаментозными средствами.

Показания для инфузионной терапии

• Отсутствии эффекта от проводимой оральной регидратации

• Развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил её проведения

• Тяжелые формы обезвоживания (эксикоз 2-3 степени)

• Сочетании эксикоза любой степени с тяжелым токсикозом

• Неукротимая рвота

• Сочетание с врожденными, приобретенными нарушениями всасывания глюкозы

3) Инфузионная терапия. III-IV степени обезвоживания являются абсолютным показанием для проведения инфузионной терапии. Так же внутривенное введение солевых растворов показано при анурии, неукротимой рвоте, синдроме интоксикации, отсутствии эффекта от оральной регидратации на протяжении 18-24 часов.

• Для расчёта объема кристаллоидов используют формулу Козна: v(мл/час) = масса тела (кг)/гематокрит/4(или 5)

• К - 4, если гематокрит 0.60 г/л

• К - 5, если гематокрит более чем 0.60 г/л.

Необходима коррекция уровня электролитов, КОС, так как у части больных может развиться гипо-/гиперкалиемия. Наиболее часто развивается гипокалиемия.

ВЫБОР ПРОДУКТА ПИТАНИЯ

• дети первого года жизни на искусственном вскармливании

4. Легкие формы ОКИ: детские смеси, которые ребенок получал до заболевания. адаптированные кисломолочные смеси с пробиотиками (НАН кисломолочный) при развитии лактазной недостаточности - низколактозные и безлактозные смеси (НАН безлактозый, Нестожен низколактозный).

5. 2.Среднетяжелые формы ОКИ: кисломолочные смеси, низколактозные смеси или безлактозные смеси

6. 3.Тяжелая форма ОКИ: лечебные смеси на основе гидролизатов белка (Альфаре)

При естественном вскармливании часто требуется введение в терапию фермента лактазы (лактазар, лактаза бэби) - сочетать с грудным кормлением.

Щадящая безмолочная диета

BRAT-диета: banana, rice, apple, toast (BO3)

в острый период ОКИ детям старше 2-х лет рекомендует: бананы, рис, яблочное пюре, подсушенный белый хлеб.

Детям старше 2-х летнего возраста в острый период ОКИ не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами:

• цельное молоко; каши на цельном молоке; жирные йогурты с консервантами и фруктами, творожные кремы, ряженка, сливки;

• ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба;

• мясной бульон, свежие овощи и фрукты, растительное масло

Сорбенты для детей: диосмектит, смекта, полисорб, фильтрум, энтеросгель

Почему необходим их прием при лечении диареи:

1.Адсорбируют и взводят из организма патогенные вирусы,

2.Можно отнести к методу этиопатогенетической терапии

3.Выводят токсины

Противовирусные препараты: анаферон, антиротавирусный иммуноглобулин, арбидол, циклоферон.

Этиотропные антибактериальные средства применяются с учетом этиологии клинического варианта, тяжести и периода болезни. Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температур тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекаций исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи испражнениях, изменение характера стула). При среднетяжелой форме диарейной инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой — 4-5 днями. Сохраняющаяся в периоде ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2—3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения.

7. Ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза/сут

8. Эрсефурил по 0,2х4 раза/сут

9. Фурозолидон по 0,1х 4 раза /сут

10. Офлоксацин по 0.2 х 2 раза/сут

11. Норфлоксацин по 0,4 х 2 раза/сут

12. Интетрикс по 2 капс.х Зраза/сут

Симптоматическая терапия

• В остром периоде для купирования спазма показано применение одного из следующих лекарственных средств: дротаверина гидрохлорида (но-шпа), бускопан, папаверина гидрохлорид.

• Ферментные препараты (мезим форте, креон, абомин, микразим) также входят в комплекс базисной патогенетической терапии ОКИ.

• Прокинетики (мотилиум) также часто используются в комплексной терапии ОКИ у детей.

• Пробиотики (бифиформ, бифидум бактерин, бифидум бактерин форте, линекс) являются эффективным дополнением к лечению диареи. Применение пробиотиков при ОКИ у детей уменьшает процент госпитализации, сокращает продолжительность диареи.