96. Дизентерия. Этиология. Эпидемиология. Классификация. Клиника, возрастные ее особенности. Лабораторная диагностика. Лечение.

Этиология.

Возбудитель дизентерии относится к роду Shigella семейства Еnterobacteriaceae. Различают 4 вида шигелл. А-D. Палочки, неподвижны, спор и капсул не образуют, грам -, содержат термостабильный соматический О- антиген. При разрушении выделяется эндотоксин, способны продуцировать экзотоксины. Бактерии Григорьева — Шиги, кроме того, продуцируют сильнодействующий нейротоксин (самая высокая патогенность). Длительность выживания от нескольких дней до месяцев. Благоприятной среда: пищевые продукты, хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания (при 60°С — через 30 мин, 100 °С — почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол и др.) в обычных концентрациях убивают дизентерийные бактерии в течение нескольких минут.

Эпидемиология.

• Источник инф-и: больные острой или хронической дизентерией, реконвалесценты и бактериовыделители.

• МП: фекальнооральный механизм передачи возбудителей, пути пищевым, водным и контактно- бытовым путями. Факторами передачи шигелл являются пищевые продукты, вода, руки и предметы обихода, мухи, почва. Главным путем передачи при шигеллезе Григорьева — Шиги является контактно-бытовой, Флекснера — водный, Зонне — пищевой (особенно молочный).

• Основная возрастная группа - дети дошкольного возраста

• Осенне-летняя сезонность.

Классификация:

• Острая: колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический, каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.

• Хроническая : рецидивирующее или непрерывное течение и также может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме.

• Шигеллезноезное бактерионосительство (бактериовыделение)

1. НАЧАЛЬНЫЙ+ РАЗГАР: от 1-2 до 8-9 дней.

• начинается остро, жалобы на озноб и жар. Температура 38—40 °С, держится от несколькихичасов до 2—5 дней и снижается по типу ускоренного лизиса; иногда температуры нет

• НС поражается рано: слабость, разбитость, апатия, подавленность настроения, головная боль, которые достигают наивысшей степени на высоте подъема тем пературы.

• Определяется лабильность пульса, иногда нарушение ритма сердечных сокращений, снижение АД. Тоны сердца приглушены, может прослушиваться систолический шум на верхушке.

• колитический синдром часто при классическом течении: режущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в подвздошных областях, больше слева, интенсивность и длительность которых зависят от формы и тяжести болезни, Боли в животе предшествуют каждой дефекации и наслаиваются на нее, тенезмы. При тяжелом течении тенезмы и спазмы кишечника могут сменяться его парезом, вздутием живота, зиянием ануса и непроизвольной дефекацией.

• При пальпации спазмированная, тонически напряженная толстая кишка, в более легких случаях лишь ее дистальный отдел — сигмовидная кишка. пальпация может усилить позывы к дефекации.

• При манифестированных формах стул до 20—30 раз в сутки и более. Дефекация не приносит облегчения. Количество каловых масс, выделяемых больными за сутки редко превышает 0,5—1,0 л. В первые часы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый. При его учащении стул состоит из густой, прозрачной слизи, к которой в дальнейшем присоединяются примесь крови, а позже и гноя (ректальный, или дизентерийный, «плевок»). Испражнения могут приобрести вид мясных помоев, в котором взвешены «саговые» комочки слизи.

• Угнетается слюноотделение, что обусловливает сухость во рту , изменяется секреция желудочного сока — у большинства больных определяется пониженная кислотность до ахлоргидрии,

• ОАМ: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

• ОАК: небольшим повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом.

Ректороманоскопия: можно обнаружить катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит. При ректороманоскопии в случае дизентерии Зонне определяются катаральногеморрагические, катаральноэрозивные, реже язвенные изменения слизистой оболочки. При тяжелом течении дизентерии Флекснера обнаруживают фибринознонекротическое, фибринозноязвенное и флегмонознонекротическое поражение слизистой оболочки толстой кишки.

2. В период реконвалесценции происходит полное восстановление нарушенных функций органов и систем и освобождение организма от возбудителя. анатомическое «выздоровление» задерживается и отстает от клинического на 2—3 нед.

Поздняя госпитализация, неадекватная терапия, неблагоприятный преморбидный фон могут привести к переходу болезни в хроническую форму и чаще к развитию так называемых постдизентерийных состояний. Они проявляются функциональными нарушениями секреции, резорбции и моторики желудочнокишечного тракта, астенией.

У лиц с иммунодефицитом может отсутствовать выраженная лихорадка, но поражение толстой кишки носит при этом тотальный характер.

Гастроэнтеритический - близок по течению к начальному периоду гастроэнтероколитического варианта (рвота, профузный понос без типичного кала), нет симптомов колита в более поздний период заболевания (после 2—3го дня болезни). Ведущими являются симптомы гастроэнтерита и признаки дегидратации.

Стертое течение: незначительными болями в животе и кратковременным (в течение 1—2 дней) расстройством функции кишечника. Испражнения полужидкие, без крови и часто без слизи. Температура тела нормальная/ субфебрильной. В копрограмме количество лейкоцитов превышает 20 в поле зрения. При ректороманоскопии выявляется катаральный проктосигмоидит.

Бактериовыделение: отсутствуют интоксикация и дисфункция кишечника; факт выделения шигелл, выделение шигелл после клинического выздоровления называется реконвалесцентным бактериовыделением.

Хроническая дизентерия.

1. Рецидивирующая форма: чередование ремиссий и рецидивов дизентерии; клиника как при легком течении острой дизентерии. Дисфункция кишечника более длительна. Больные раздражительны, возбудимы, работоспособность их снижена, сон нарушен, часты головные боли. У некоторых из них выражены вегетативные нарушения (чаще встречаются симптомы ваготонии). При ректороманоскопии обнаруживаются полиморфные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное. Работоспособность сохранена, постоянно беспокоят тупые боли и ощущение распирания в животе, тяжесть в эпигастрии, запоры. При ректороманоскопии в период ремиссии видна бледная, атрофическая слизистая оболочка с выраженной сосудистой сетью.

2. При непрерывной форме отсутствуют светлые промежутки, самочувствие больных постоянно плохое, состояние ухудшается. Развиваются глубокие нарушения пищеварения, истощение, появляются признаки гиповитаминоза, анемия, выраженный дисбактериоз.

Дизентерия

3 - 10 лет, посещающие детские коллективы.

Заболеваемость круглогодичная с подъёмом в июле и августе.

Специфический иммунитет нестоек.

Инк. период: 1-7 дней.

Начало: остро с повышения температуры (до 38,5-40,0 °С), нарастающих слабости, вялости и головной боли. Озноб, мб нарушения сознания, бред, судороги, симптомы менингизма.

Аппетит -.

Боли в животе: схваткообразные, в левой подвздошной области, + симптомы дистального колита: спазм и болезненность сигмовид ной кишки, мучительные тянущие боли в животе, тенезмы (ложные болез ненные позывы к дефекации), сфинктерит и податливость заднепроходного отверстия.

Стул: жидкий, скудный, с примесью мутной слизи и прожилок крови (по типу «ректального плевка»).

• 1 год - диспептическая форма заболевания: подострое или постепенное начало, умеренное >t, кашицеобразный/жидкий стул, нередко без патологических примесей. Синдром дистального колита не выражен. Тяжесть болезни обусловлена нарушениями гемодинамики, водно-солевого и белкового обмена.

• >1года: одновременное развитие симптомов интоксикации и местного синдрома, кратковременность заболевания.

По возбудителю:

1. Д.Зонне рвота 1 день, лихорадки — 1—2 дня, диареи — не более 1 нед, выделе ния крови с испражнениями — 1-3 дня.

2. Д.Флекснера дли тельность всех симптомов и выраженность местного синдрома больше: чаще дефекации, отчётливее признаки дистального колита и геморрагический синдром, вплоть до кишечного кровотечения.

3. Д.Григорьева- Шига у детей регистрируют крайне редко

Диагностика.

1. Бактериологическое исследование: обнаружние шигелл в кале.

2. Серологический метод — иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГ А, РПГ А), реакция агглютинации латекса (Р АЛ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), полимеразная цепная реакция (ПЦР).

3. Копрологическое исследование: слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30—50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток.

5. Ректороманоскопия: следить за ходом выздоровления.

DDS

• от сальмонеллеза, эшерихиоза, пищевых токсикоинфекций, холеры, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза, трихомониаза кишечника, некоторых гельминтозов, кандидоза.

• при отравлении грибами и солями тяжелых металлов,

• уремическом колите, туберкулезе кишечника, хроническом энтероколите, няк

• от острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, непроходимость кишечника) и острой гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвиоперитонит).

Комплекс лечения включает: регидратацию, лечебное питание, этиотропную терапию, патогенетическую терапию, симптоматическую терапию.

Стартовая терапия острых инфекционных диарей у детей: Регидратация + Диетотерапия + Энтеросорбция - наиболее эффективный, рациональный способ лечения

Регидратационная терапия

1. При проведении регидратацинной терапии преимущество отдают пероральной регидратации.

2. Показаниями для проведения пероральной регидратации является диарея любой этиологии, которая сопровождается обезвоживанием организма ребенка.

3. При ОКИ, которые сопровождаются эксикозом 3 степени, многократной рвотой, анорексией, отказом детей от питья, пероральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной регидратации.

Для детей гипоосмолярные растворы: Гидровит, Гидровит Форте. Регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан по-прежнему используются в детской практике

1) Первичная регидратация: восстановление объёма жидкости на протяжении 4-6 часов.

2) Поддерживающая регидратация: коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.

Для расчёта количества вводимых препаратов ОРС применяют формулу:

• V орс(мл) = масса тела (кг)х 50-75мл

• при I степени обезвоживания 2/3 расчетного объём жидкости вводятся перорально, а 1/3парентерально, по возможности весь рассчитанный объём даётся перорально.

• при II степени 1/2 от расчётного объёма жидкости вводится парентерально, а 1/2 - перорально,

• при III-IV степени - 2/3 — парентерально, но не более 70-75% от массы тела.

Растворы дают дробно, по 5-10-15 мл. каждые 5-10 минут. Применяют растворы, совмещая с другими медикаментозными средствами.

Показания для инфузионной терапии

• Отсутствии эффекта от проводимой оральной регидратации

• Развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил её проведения

• Тяжелые формы обезвоживания (эксикоз 2-3 степени)

• Сочетании эксикоза любой степени с тяжелым токсикозом

• Неукротимая рвота

• Сочетание с врожденными, приобретенными нарушениями всасывания глюкозы

3) Инфузионная терапия. III-IV степени обезвоживания являются абсолютным показанием для проведения инфузионной терапии. Так же внутривенное введение солевых растворов показано при анурии, неукротимой рвоте, синдроме интоксикации, отсутствии эффекта от оральной регидратации на протяжении 18-24 часов.

• Для расчёта объема кристаллоидов используют формулу Козна: v(мл/час) = масса тела (кг)/гематокрит/4(или 5)

• К - 4, если гематокрит 0.60 г/л

• К - 5, если гематокрит более чем 0.60 г/л.

Необходима коррекция уровня электролитов, КОС, так как у части больных может развиться гипо-/гиперкалиемия. Наиболее часто развивается гипокалиемия.

ВЫБОР ПРОДУКТА ПИТАНИЯ

• дети первого года жизни на искусственном вскармливании

7. Легкие формы ОКИ: детские смеси, которые ребенок получал до заболевания. адаптированные кисломолочные смеси с пробиотиками (НАН кисломолочный) при развитии лактазной недостаточности - низколактозные и безлактозные смеси (НАН безлактозый, Нестожен низколактозный).

8. 2.Среднетяжелые формы ОКИ: кисломолочные смеси, низколактозные смеси или безлактозные смеси

9. 3.Тяжелая форма ОКИ: лечебные смеси на основе гидролизатов белка (Альфаре)

При естественном вскармливании часто требуется введение в терапию фермента лактазы (лактазар, лактаза бэби) - сочетать с грудным кормлением.

Щадящая безмолочная диета

BRAT-диета: banana, rice, apple, toast (BO3)

в острый период ОКИ детям старше 2-х лет рекомендует: бананы, рис, яблочное пюре, подсушенный белый хлеб.

Детям старше 2-х летнего возраста в острый период ОКИ не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами:

• цельное молоко; каши на цельном молоке; жирные йогурты с консервантами и фруктами, творожные кремы, ряженка, сливки;

• ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба;

• мясной бульон, свежие овощи и фрукты, растительное масло

Сорбенты для детей: диосмектит, смекта, полисорб, фильтрум, энтеросгель

Почему необходим их прием при лечении диареи:

1.Адсорбируют и взводят из организма патогенные вирусы,

2.Можно отнести к методу этиопатогенетической терапии

3.Выводят токсины

Противовирусные препараты: анаферон, антиротавирусный иммуноглобулин, арбидол, циклоферон.

Этиотропные антибактериальные средства применяются с учетом этиологии клинического варианта, тяжести и периода болезни. Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температур тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекаций исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи испражнениях, изменение характера стула). При среднетяжелой форме диарейной инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой — 4-5 днями. Сохраняющаяся в периоде ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2—3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения.

13. Ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза/сут

14. Эрсефурил по 0,2х4 раза/сут

15. Фурозолидон по 0,1х 4 раза /сут

16. Офлоксацин по 0.2 х 2 раза/сут

17. Норфлоксацин по 0,4 х 2 раза/сут

18. Интетрикс по 2 капс.х Зраза/сут

Симптоматическая терапия

• В остром периоде для купирования спазма показано применение одного из следующих лекарственных средств: дротаверина гидрохлорида (но-шпа), бускопан, папаверина гидрохлорид.

• Ферментные препараты (мезим форте, креон, абомин, микразим) также входят в комплекс базисной патогенетической терапии ОКИ.

• Прокинетики (мотилиум) также часто используются в комплексной терапии ОКИ у детей.

• Пробиотики (бифиформ, бифидум бактерин, бифидум бактерин форте, линекс) являются эффективным дополнением к лечению диареи. Применение пробиотиков при ОКИ у детей уменьшает процент госпитализации, сокращает продолжительность диареи.