73. Острые осложнения сахарного диабета у детей. Клиника кетоацидотической и гипогликемической комы. Оказание неотложной помощи при кетоцидозе и гипогликемических состояниях.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома

Этиология: пропуск инъекций инсулина, острые инфекции (ОРВИ, пневмония), травмы, стресс, ошибки в диете (избыток жиров).

Механизм : абсолютный дефицит инсулина → гипергликемия → кетогенез → метаболический ацидоз → кома.

Стадии ДКА:

• Кетоацидоз без комы: жажда, полиурия, тошнота, боль в животе («псевдоперитонит»), запах ацетона изо рта, сухость кожи, тахикардия.

• Прекома: сонливость, спутанность сознания, дыхание Куссмауля (глубокое, шумное), рвота, признаки дегидратации (снижение тургора кожи, запавшие глаза).

• Кома: потеря сознания, арефлексия, гипотония, олигурия.

Лабораторные критерии ДКА : глюкоза крови >15 ммоль/л, кетоны в крови >3 ммоль/л (в моче +++), pH крови <7.3, гипонатриемия, гиперкалиемия.

Неотложная помощь при ДКА.

1. Госпитализация в ОРИТ!

2. Регидратация: 0.9% NaCl 10–20 мл/кг/час (первые 6 часов), затем снижают скорость. После снижения глюкозы до 14–15 ммоль/л → 5% глюкоза + инсулин .

3. Инсулинотерапия : болюс 0.1 ЕД/кг в/в, затем 0.1 ЕД/кг/час инфузией. Цель: снижение глюкозы на 3–5 ммоль/ч.

4. Коррекция электролитов : калий (при уровне <5.5 ммоль/л) — 1–2 г/кг/сут.

5. Лечение ацидоза : NaHCO₃ (только при pH <7.0!).

6. Мониторинг : глюкоза, кетоны, электролиты — каждые 2 часа.

Гипогликемия и гипогликемическая кома

Этиология: передозировка инсулина, пропуск приема пищи, чрезмерная физическая нагрузка.

Клиническая картина

1. Легкая гипогликемия (<3.9 ммоль/л): голод, тремор, потливость, тахикардия, беспокойство.

2. Тяжелая гипогликемия (<2.8 ммоль/л): судороги, потеря сознания (кома). У детей раннего возраста возможен отказ от еды.

Неотложная помощь при гипогликемии

• Сознание сохранено :

Быстрые углеводы (10–15 г): 2–3 куска сахара, 100 мл сока/лимонада, глюкоза в таблетках/геле. Контроль гликемии через 15 мин .

Потеря сознания/судороги : глюкагон 0.5 мг (до 12 лет) / 1 мг (старше 12 лет) п/к или в/м, 40% глюкоза 2 мл/кг в/в (медленно!).

3. После восстановления сознания : дать сложные углеводы (хлеб, каша).

Дифференциальная диагностика ком при СД

| Признак | Кетоацидотическая кома | Гипогликемическая кома |

| | -| --|

| Начало | Постепенное (часы–дни) | Внезапное (минуты) |

| Кожа | Сухая, теплая | Влажная, бледная |

| Дыхание | Куссмауля (с ацетоном) | Нормальное |

| Глюкоза крови | >15 ммоль/л | <3.0 ммоль/л |

| Кетоны | +++ | Отсутствуют |

Профилактика острых осложнений

1. Обучение родителей и ребенка: правила введения инсулина, контроль гликемии перед едой и сном.

2. Коррекция доз инсулина при инфекциях.

3. Ношение глюкагона и карты диабетика.

74. Хронические специфические осложнения сахарного диабета у детей. Клиника. Диагностика. Принципы терапии.

1. Диабетическая микроангиопатия

Патогенез :

Хроническая гипергликемия → гликозилирование белков → поражение базальных мембран сосудов.

1.1. Диабетическая нефропатия

Стадии (по Mogensen) :

1. Гиперфункция почек (дебют СД):

- Повышенная СКФ, микроальбуминурия (30–300 мг/сут).

2. Начальные структурные изменения :

- Утолщение базальной мембраны клубочков.

3. Начинающаяся нефропатия (через 5–10 лет):

- Стойкая микроальбуминурия.

4. Выраженная нефропатия :

- Протеинурия (>300 мг/сут), артериальная гипертензия.

5. Уремия :

- Снижение СКФ <30 мл/мин, ХПН.

Диагностика :

- Ежегодный скрининг (альбумин/креатинин в моче),

- Контроль АД, СКФ.

Лечение :

- Оптимизация гликемии (HbA1c <7%),

- Ингибиторы АПФ (эналаприл) при микроальбуминурии.