92. Дифтерия. Этиология. Эпидемиология. Классификация. Клинические формы. Дифтерия зева, гортани. Осложнения Диагностика. Лечение. Профилактика.
Этиология
С. Diphtheriae (палочка Леффлера) – это тонкие, слегка искривленные палочки, выпуклые на концах, не образующие споры, капсулы, жгутики. Чрезвычайный полиморфизм: карликовые, гигантские, клиновидные, коккоподобные, сегментовидные, свечеподобные, ветвящиеся формы. Расположение в мазках из культур и пленки: густые скопления, напоминающие войлок, и рядом – отдельные особи, расположенные попарно или в виде частокола из-за бинарного способа деления. Аэроб и факультативным анаэроб, быстро растет на средах, содержащих кровь или сыворотку, при температуре 36 – 37 °C при рН = 7,4 – 7,8. Оптимальные условия роста имеются в среде Калуберга (кровяной агар с добавлением соли теллура).Окраска по Нейссеру.
Выделяют три культурально-биохимических типа C. diphtheriae: mitis (наименьшая патогенность), gravis (самый вирулентный и патогенный), intermedius.
Среди людей циркулируют токсигенные и нетоксигенные штаммы клостридий. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, продуцирующие экзотоксины.
Устойчивы к низким t, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1 – 2 мин, а при кипячении – мгновенно. Экзотоксин действует как специфический ингибитор фермента, участвующего в сборке полипептидных цепей из аминокислот.
Эпидемиология
Источник и резервуар: инфицированный человек. В разгар болезни возбудитель выделяется у всех пациентов, в 1 неделю после ликвидации местных изменений – у 98 %, через 5 – 6 нед. – у 1 – 6 % пациентов. Возможно бактерионосительство.
Механизмы: аэрогенный и контактный(?) Пути: воздушно-капельный и воздушно-пылевой + через предметы – игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и т. д.).
Сезонность: сентябрь – ноябрь.
Патогенез и патологоанатомическая картина
Входные ворота: глотка, полость носа, гортань, изредка – слизистые оболочки глаз, половых органов и кожа. Там поселяется и продуцирует экзотоксин – некроз слизистой миндалин, повышение проницаемости сосудистой стенки – фибрин выходит из кровяного русла и формируются плотно припаянные плёнки.
Трахея высталана однослойным эпителием, рыхло связанным с окружающими тканями, там развивается другая форма воспаления – крупозное, особенностью которой является образование пленки, легко отделяющейся от подлежащих тканей -> асфиксия из-за перекрытия пленкой дыхательных путей.
Некротоксин: снижается болевая чувствительность и развивается отек тканей в области входных ворот, регионарных л/у и ПЖК шеи.
Гипертоксические случаи: на месте первичной локализации возбудителя воспаление выражено слабо, но обнаруживается глубокий некроз ткани, пропитанный кровью. При этом происходят кровоизлияния и в другие органы и ткани.
Всасывание токсина в кровь -> интоксикация. Поражаются нервные клетки, двигательные и чувствительные ветви периферических нервов, в процесс вовлекается ВНС, миокард, дыхательные пути, надпочечники, почки. Из зоны внедрения возбудителя токсин и биологически активные вещества попадают по лимфатическим путям в окружающие ткани, вызывая их отек, регионарный лимфаденит.
Клиническая картина
Инкубационный период: 2 - 10 дней.
По локализации патологического процесса: дифтерия глотки; дифтерия носоглотки; дифтерия гортани; дифтерия кожи; другая дифтерия; дифтерия неуточненная. Комбинированная дифтерия: дифтерия миндалин и дифтерийный ларинготрахеит.
Варианты течения: субклиническая, легкая, среднетяжелая, тяжелая, гипертоксическая. Как самостоятельный вариант - бактерионосительство.
Распространенность процесса: локализованная дифтерия – налеты не выходят за пределы одного анатомического образования (дифтерия миндалин, дифтерия переднего отдела носа); распространенная дифтерия – процесс переходит на окружающие ткани.
По характеру поражений:
катаральную: умеренная гиперемия пораженного участка, отек преобладает над гиперемией;
островчатую: на фоне отека и гиперемии видны отдельные, не сливающиеся между собой пленки в виде островков;
пленчатую: пораженные участки покрыты плотными, сплошными, не снимающимися сероватыми или даже черными (при геморрагической дифтерии) налетами.
1.Дифтерия миндалин и фарингит
острое начало заболевания.
общеинтоксикационный синдром (кроме сублкинческой формы)
отек тканей ротоглотки часто преобладает над гиперемией
боль в горле часто умеренная, не соответствующая характеру местных изменений (из-за анальгезирующего действия дифтерийного токсина).
динамика изменений на миндалинах и задней стенке глотки: умеренная гиперемия, отек, цианоз, нежные слизистые паутинообразные, легко снимающиеся налеты в первые 2 суток, появления на 3 – 4-е сутки типичных налетов, плотно спаянных с окружающими тканями, после удаления налетов остается кровоточащая поверхность.
к концу 1 -2-й недели в з-ти от тяжести процесса и качества проводимой терапии налеты или рассасываются, или отторгаются в виде слепка.
гнусавый оттенок голоса.
Объективно: увеличенные подчелюстные и шейные л/у, умеренно болезненные. Иногда отек клетчатки подчелюстной области разной интенсивности. Кожа над отеком не изменена.
2.Дифтерийный ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит (дифтерийном крупе)
начало постепенное, t нарастает медленно, процесс последовательно проходит 3 стадии: катаральную (1 – 2-е сутки), стенотическую (3 – 4-е сутки), асфиктическую (смерть внезапно).
осиплость голоса в 1е часы, затем афония, кашель сначала грубый, лающий, на 3 – 4-е сутки становится беззвучным.
быстро нарастает дыхательная недостаточность, дыхание шумное, с удлиненным вдохом.
испуганный вид, беспокойные, мечутся в постели.
Изолированные поражения трахеи и трахеобронхиального дерева встречаются крайне редко, обычно сочетание с поражением миндалин и/или задней стенки глотки.
Дифтерия переднего отдела носа
затрудненное носовое дыхание с необильным серозно-слизистым или кровянисто-гнойным отделяемым
риноскопия: пленки и/или изъязвления на слизистой носовых ходов, эрозии, корочки на коже у входа в нос.
длительное вялое течение с незначительной интоксикацией.
4. Другие локализации: кожа, половые органы и др., в большинстве случаев локализация процесса бывает вторичной и сочетается с одной из вышеописанных форм.
5. Сочетанные (комбинированные) формы: более тяжелое течение, больший полиморфизм клинических симптомов, более быстрая отрицательная динамика процесса.
Осложнения:
1. Инфекционно-токсический шок (ИТШ), чаще в 1 – 3-и сутки болезни, чаще среди непривитых и не получивших своевременно адекватную тяжести болезни терапию.
2. ДВС-синдром во II – III фазах ИТШ, резко ухудшает прогноз. Возможно и его самостоятельное развитие.
3.Миокардит – характерное и наиболее частое осложнение. Р анние (1-2 нед), поздние (3 – 6-я нед) миокардиты. Рано возникающие миокардиты протекают более тяжело. При всех формах дифтерии.
4. Поражение НС в ранние (1 – 2-я нед) и поздние (4 – 6-я нед) сроки болезни. Ранние: поражения ЧМН (гнусавость голоса, нарушение глотания, паралич аккомодации, птоз и др.). Поздние: вялые параличи, парезы отдельных групп мышц, в т.ч. диафрагмы -> остановки дыхания. Токсический энцефалит при тяжелом течении на 1 неделе.
5. Стеноз гортани
Диагностика
Дифтерия – клинический диагноз. Лабораторное подтверждение важно для атипично протекающих форм. Выделение нетоксигенных штаммов коринебактерий не может служить основанием для снятия клинического диагноза.
Бактериологический метод: выделение токсигенной культуры дифтерийных бактерий – ответ предварительный через 48 часов.
Иммунохимические: материал от больного окрашивают дифтерийным антитоксином, меченным флюоресцином.
Серологические: поиск игМ и игГ, определение дифтерийного анти токсина методов ИФА.
Аллергологический: проба Шига
DDS
Дифтерийные назофарингит и фарингит: аденовирусная инфекция, менингококковый фарингит, стрептококковый фарингит. С бактериальной ангиной (стрептококковой ангиной, ангиной Симановского – Венсана), кандидозным поражением слизистой оболочки миндалин и полости рта, инфекционным мононуклеозом, паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, а также поражением миндалин у больных сифилисом, лейкозом.
Дифтерийный круп: ложный круп на фоне различных ОРВИ и чаще всего при парагриппе, гриппе, кори, асфиксия в результате попадания в трахею инородного тела.
Дифтерия носа: все бактериальные и вирусные заболевания, сопровождающимися ринореей.
Лечение
1. Госпитализация обязательна!, постельный режим 3-4 нед при токс.формах, осложнения – 5-7 нед., тяжелое течение - реанимация
Этиотропное лечение
2. Противодифтерийная сыворотка
Доза определяется тяжестью состояния.
Нет эффекта от первого введения - вводят через 8 – 12 ч повторно в той же дозе. Редко через 8 – 12 ч вводят третью дозу. При гипертоксических и геморрагических формах, при несвоевременной, поздно начатой (на 3-и сутки болезни и позднее) терапии токсических форм дифтерии серотерапия нередко является малоэффективной.
3. Антибиотики: эритромицин/пенициллин в обычных дозах 5 дней и >.
Патогенетическое лечение
4.Дезинтоксикация: неокомпенсан, реополиглюкин, гемодез, 10 % раствор глюкозы + кокарбоксилаза, аскорбиновая к-та.
5.Токсические форма: ГКС (гидрокортизон по 5 – 10 мг/кг или преднизолон по 2 – 5 мг/кг/сут в течение 5 – 7 дней), плазмаферез, гемосорбция.
6. Тяжелые формы: гепарин (профилактика ДВСс).
Выписка: после выздоровления и при наличии 3 отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования после лечения. После выписки необходимо наблюдение кардиолога не менее 3 – 4 нед., чтобы вовремя распознать поздние осложнения.
Профилактика
1.Вакцинация, начиная с детского возраста с последующей (после 16 лет) ревакцинацией каждые 10 лет. Национальный календарь: 3- 4.5 – 6 – 1.5 года – 7 лет – 14 лет.
2. Иммунологический скрининг: выявление серонегативных лиц, которые подлежат дополнительной вакцинации.