43. Бронхиты у детей. Этиология. Клинические формы. Диагностика. Лечение.

Этиология

10. Вирусы (90%): респираторные вирусы, прежде всего вирусы парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальный (РС) вирус, риновирус, аденовирус, метапневмовирус.

11. Бактерии (10% случаев): Мycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis (в основном у школьников и подростков). Другие бактериальные возбудители, такие как Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, нетипируемые штаммы Haemophylus influenzae, крайне редко являются причиной ОБ у детей, не имеющих фоновой патологии.

12. Аспирационные бронхиты, связанные с привычной аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста, этиопатогенез которых обусловлен не только агрессивным физико-химическим действием аспирата, но и смешанной кишечной флорой.

Клинические формы

Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами (J20.0 – J20.9).

Критерии диагностики:

1. Клинические: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.

2. Рентгенологические: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Рецидивирующий бронхит (J40.0) – повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций. Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита. Встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни.

Хронический бронхит (J41) - хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов.

Критерии диагностики:

1. Клинические: продуктивный кашель, разнокалиберные влажные хрипы в легких при наличии не менее 2-3-х обострений заболевания в год на протяжении 2-х и более лет подряд.

2. Рентгенологические: усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмосклероза.

3. Хронический бронхит как отдельная нозологическая форма у детей диагностируется крайне редко и только после исключения заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких).

Диагностика

Диагноз бронхита обычно клинический. Диффузный характер хрипов, невысокая температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии грудной клетки

При остром бронхите рекомендуется оценка общего состояния ребенка, характера кашля, проведение осмотра грудной клетки (обратить внимание на западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); перкуссия и аускультация легких, оценка состояния верхних дыхательных путей, подсчет частоты дыхания и сердечных сокращений.

ОАК. число лейкоцитов <15∙109/л., если (СРБ) >30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ) >2 нг/мл мб пневмония

Не рекомендуется в типичных случаях острого бронхита у детей проводить рентгенографию органов грудной клетки

Подозрение на типичную пневмонию: в отличие от бронхита, для пневмонии характерно изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и укорочение перкуторного звука, наличие мелкопузырчатых хрипов над отдельным участком легкого. Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются лишь у 50-70% больных, для диагностики используется набор общих симптомов: 

• лихорадка выше 38° С свыше 3 дней,

• диспноэ (одышка) – кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки,

• учащение дыхания (>60 в 1 минуту у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12 месяцев и >40 у детей старше 1 года)

• асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких.

Лечение

Чаще амбулаторно.

Показания к госпитализации детей при бронхите: возраст ребенка менее 1 года; средняя и тяжелая степень тяжести; наличие осложнений; необходимость установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших приступах удушья; наличие у ребенка сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (хронические бронхолегочные процессы, патология почек, сердечно-сосудистые заболевания, патология нервной системы, обменные заболевания, иммунодефицитные состояния); социальное неблагополучие и/или невозможность полноценного ухода за больным ребенком.

Постельный режим назначается на период лихорадки, так как в связи с чрезмерным усилением основного обмена при гипертермии значительно возрастает потребность тканей в кислороде. Полупостельный режим разрешается после снижения температуры.

Для достижения оптимального микроклимата помещения обязательно проветривание, желательно сквозное, в отсутствие ребенка (4-5 раз в день), влажная уборка (1-2 раза в день), увлажнение воздуха в помещении (открытые емкости с водой, пульверизаторы, бытовые увлажнители воздуха).

диета по возрасту, механически (протертые, пюрированные блюда, паровые), химически (с исключением раздражающей пищи), термически (умеренно теплая) щадящая, с ограничением поваренной соли, с включением легкоусваиваемых углеводов, достаточно витаминизированная, по показаниям – гипоаллергенная

Оральная гидратация. В теплом (30-32С) виде. При бледной лихорадке, чтобы согреть ребенка, дают горячее (37-38С) питье. клюквенные или брусничные морсы, сладкий чай с лимоном, имбирем, медом, зеленый чай, отвар плодов шиповника, малины, калины и тп

Туалет носа с отсасыванием слизи с помощью назальных аспираторов;

Антибиотики при вирусных бронхитах не показаны, даже если мокрота приобретает желтый или зеленоватый цвет. При подозрении на бронхит, вызванный M. pneumoniae или C. Pneumoniae, рекомендуется назначение АБТ препаратом из группы макролидов или тетрациклинов (у детей старше 8 лет), Например: азитромицин 10 мг/кг/сутки внутрь в 1 прием (максимально 500 мг/сутки) в течение 3-5 дней; кларитромицин в гранулах для приготовления суспензии для приема внутрь: 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (15 мг/кг/сутки) (максимально 1000 мг/сутки).

Этиотропная терапия рекомендована при гриппе А (в т.ч. H1N1) и В в первые 24-48 часов болезни, при этом назначаются ингибиторы нейраминидазы. При гриппе детям старше 1 года назначается осельтамивир. Разовая доза препарата зависит от веса ребенка и составляет при весе: − ≤ 15 кг – 30 мг (2 мл); − >15-23 кг – 45 мг (3 мл); − >23-40 кг – 60 мг (4 мл); − >40 кг – 75 мг (5 мл). Осельтамивир дается 2 раза в сутки, курсом 5 дней. С 5-летнего возраста в качестве ингибитора нейраминидазы назначают занамивир детям с 5 лет ингаляционно по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, в течение 5 дней.

Детям с ОБ, в возрасте старше 3 месяцев, оправдано назначение жаропонижающих препаратов при температуре тела 39°C и выше. У детей с сопутствующей хронической патологией и/или при выраженном дискомфорте, связанном с лихорадкой (цефалгии, миалгии, артралгии), возможно назначение антипиретиков при температуре 38°C и выше. На фоне жаропонижающих рекомендуется использовать физические методы охлаждения (раскутывание, раздевание ребенка, обтирание водой температуры 25-30°C). парацетамол до 60 мг/кг/сут или ибупрофен до 30 мг/кг/сут

При вязкой, трудно отделяемой мокроте рекомендуются муколитические средства: амброксол, бромгексин, карбоцистеин. Амброксол − таблетки или сироп: старше 12 лет: по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки или по 15 мг 3 раза в сутки; o 6-12 лет: по 15 мг 2-3 раза в сутки; Ацетилцистеин перорально: старше 14 лет: 400-600 мг в сутки в 2-3 приема; 6-14 лет: 300-400 мг в сутки в 2-3 приема; o 2-5 лет: 200-300 мг в сутки в 2-3 приема

Не рекомендуется рутинное назначение группы противокашлевых препаратов у пациентов с ОБ, так как они препятствуют эффективному отхождению мокроты, их назначение можно рассмотреть только при наличии сухого мучительного кашля при исключении бронхиальной обструкции и других состояний, требующих соответствующей терапии.

При бронхиальной обструкции применяют селективные β2- адреномиметики или адренергические средства в комбинации с антихолинергическими или антихолинергические средства либо другой препарат для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей по индивидуальным показаниям. Чаще применяются сальбутамол или фенотерол + ипратропия бромид ингаляционно. Сальбутамол дети и подростки старше 12 лет: с помощью дозированного ингалятора по 1-2 вдоха (100-200 мкг) не более 6 раз в сутки; с помощью небулайзера по 2,5-5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида не чаще 4 раз в сутки; дети до 12 лет: с помощью небулайзера по 2,5мг (не более 5 мг) в 0,9% растворе натрия хлорида не чаще 4 раз в сутки) или комбинация Фенотерол+ипратропия бромид. Пульмикорт (будесонид) – с 6 месяцев.