60. Острый лимфобластный лейкоз у детей. Этиология. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Прогноз.

Лейкоз - злокачественное заболевание кроветворной системы, характеризующееся бесконтрольной пролиферацией незрелых клеток-предшественников лейкоцитов, вытеснением нормальных ростков кроветворения, системным поражением органов и тканей.

Этиология

Многофакторная теория развития:

1. Ионизирующая радиация (повышает риск в 4-5 раз)

2. Химические мутагены: Бензол, Цитостатики, Пестициды.

3. Онкогенные вирусы (HTLV-1, EBV)

4. Генетические факторы: Синдромы Дауна, Блума, Наследственные иммунодефициты.

Патогенез (клоновая теория):

1. Мутация в стволовой кроветворной клетке

2. Образование лейкозного клона

3. Блок дифференцировки на ранних стадиях

4. Прогрессирующее накопление бластов

5. Угнетение нормального кроветворения

Клиническая картина

В начале: появление неопределенных жалоб на боли в костях и суставах, утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. Реже: внезапное начало с выраженной интоксикацией, геморрагическим синдромом.

Клинические проявления появляются спустя не менее 6 месяцев от момента мутации (чаще 1 год и более).

Синдромы:

1. гиперпластический (лейкозная инфильтрация тканей, ↑ периферических л/у, печени, селезенки, реже небных миндалин, синдром сдавления верхней половой вены – одышка, выбухание шейных вен, цианоз; гиперплазия десен с развитием язвенно-некротического стоматита; инфильтрация других висцеральных органов, яичек с выраженным болевым синдромом);

2. анемический синдром (угнетение красного ростка → анемия. Бледность кожи, головокружение, тошнота, сердцебиение);

3. инфекционные осложнения + интоксикационный синдром (общая слабость, усталость, ↑t°, отсутствие аппетита, головная боль, боли в костях);

4. геморрагический синдром (угнетение тромбоцитарного ростка. Кровоизлияния в кожу, слизистые. Кровотечения из носа, десен и ЖКТ, гематурию, кровоизлияния в мозг)

5. Нейролейкоз (20-30% случаев): головные боли. Менингеальные симптомы. Поражение ЧН

Диагностика

Лабораторные исследования:

1. Периферическая кровь: Бластные клетки (10-90%). Анемия (Hb 60-90 г/л). Тромбоцитопения (<100×10⁹/л). Лейкоцитоз/лейкопения. "Лейкемическое зияние"

2. Миелограмма: Бласты >25% (диагностический критерий). Угнетение нормальных ростков.

3. Иммунофенотипирование (определяет вариант): CD19+, CD10+ (В-линия) CD3+, CD7+ (Т-линия). CD13+, CD33+ (миелоидный)

4. Цитогенетика: t(9;22) - филадельфийская хромосома t(12;21) - благоприятный прогноз

Инструментальные методы:

• УЗИ органов брюшной полости

• Рентгенография костей

• КТ/МРТ при нейролейкозе

• Люмбальная пункция (цитоз >5 кл/мкл)

Лечение

Этапы терапии ОЛЛ:

1. Индукция ремиссии (4-6 недель): Винкристин. Глюкокортикоиды. Антрациклины. L-аспарагиназа

2. Консолидация (6-8 недель): Циклофосфамид. Цитарабин. 6-меркаптопурин

3. Поддерживающая терапия (2-3 года): 6-меркаптопурин. Метотрексат

Профилактика нейролейкоза. Интратекальное введение: Метотрексат, Цитарабин, Гидрокортизон

Также возможна таргетная терапия (иматиниб при Ph+), трансплантация костного мозга.

Критерии ремиссии:

1. Клинико-гематологическое улучшение

2. <5% бластов в костном мозге

3. Восстановление нормального кроветворения

Диспансерное наблюдение

1. Контроль крови каждые 2-4 недели

2. Миелограмма каждые 3-6 месяцев

3. Ограничение физических нагрузок

4. Профилактика инфекции