84. Синдром крупа при острых респираторных вирусных инфекциях. Патогенез. Клиника синдрома крупа, дифференциальный диагноз. Лечение в зависимости от степени стеноза гортани.

Синдром крупа (острый стенозирующий ларинготрахеит) — состояние, характеризующееся триадой симптомов: стридор (шумное дыхание), лающий кашель, осиплость голоса.

Основная причина — воспалительный процесс в области подскладочного пространства и голосовых связок (острый стенозирующий ларинготрахеит), мб при ОРВИ

Факторы риска:

- Анатомические особенности гортани у детей (мягкость хрящей, богатая васкуляризация),

- Аллергическая предрасположенность (склонность к отеку).

Нарушения дыхания из-за сужения просвета гортани чаще ночью, во время сна, из-за изменений условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений.

Патогенез крупа при ОРВИ: 1. Попадание вируса на слизистую верхних дыхательных путей → репликация вируса → повреждение эпителия и запуск воспалительной реакции. 2. Воспаление и отёк слизистой Особенно выражен в области подголосового пространства гортани (у детей — рыхлая соединительная ткань) → сужение дыхательных путей → стеноз гортани. 3. Увеличение секреции слизи → образование вязкой мокроты → дополнительно нарушает прохождение воздуха. 4. Компенсаторные реакции — учащение дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки — при выраженном стенозе — инспираторная одышка, стридор, голосовые нарушения (осиплость, афония). 5. При прогрессировании — угроза гипоксии, дыхательной недостаточности.

Клиническая картина

1. Основные симптомы

- Лающий кашель (усиливается ночью),

- Инспираторный стридор (шум на вдохе),

- Осиплость голоса (дисфония),

- Беспокойство , тахипноэ.

При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание — стридор, который обусловлен интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные дыхательные пути. Инспираторный стридор: при стенозе гортани в области голосовых связок или над ними, шумный вдох с втяжением уступчивых мест грудной клетки.

Экспираторный стридор: стеноз ниже уровня истинных голосовых связок с участием в дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры.

Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанным, как инспираторным, так и экспираторным, стридором. Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Вовлечение по следних в процесс сопровождается осиплостью голоса или афонией. Хриплый «лающий» кашель типичен для подскладочного ларингита.

2. Степени стеноза гортани

I ст (компенсированный) - осиплость, лающий кашель, стридор (небольшое втяжение яремной впадины и надчревной области) только при нагрузке, симптомов ДН нет, состоянии покоя дыхание совершенно свободное, сатурация >95%

II ст (субкомпенсированный) - стридор в покое , втяжение яремной ямки, тахикардия, признаки ДН, просвет гортани ниже голосовый щели ~ 1/2 нормы, сатурация - 90–95%

III ст (декомпенсированный) - выраженный стридор , выражены симптомы ДН (цианоз губ, акроцианоз, бледность, потливость), дыхание шумное с втяжением уступчивых мест грудной клетки и участием вспомогательной мускулатуры, аускультативно дыхание ослаблено, затруднены как вдох, так и выдох, тахикардия, снижение АД, тоны сердца глухие, дефицит пульса, подскладочное пространство гортани сужено на 2/3 от нормы, тахипноэ, возбуждение или заторможенность, сатурация<90%

IV ст (терминальный, асфиксия) - асфиксия: ДН, тяжелая гипоксия, дыхание поверхностное, аритмичное, отсутствие стридора (парадоксальное дыхание), нарастающая брадикардия, снижение АД. Диаметр просвета гортани уменьшен более чем на 2/3 от нормы, сатурация <85%

Дифференциальная диагностика

• Эпиглоттит: высокая лихорадка, слюнотечение, вынужденное положение (сидя с наклоном вперед)

• Инородное тело: внезапное начало, отсутствие ОРВИ, локальные хрипы при аускультации

• Аллергический отек: быстрое развитие, отсутствие лихорадки, связь с аллергеном

• Дифтерия гортани: серые налеты на миндалинах, постепенное нарастание стеноза, отсутствие эффекта от ингаляций

Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости гортани: уменьшение или ликвидация спазма и отёка слизистой оболочки гортани, освобождение просвета гортани от патологического секрета. Госпитализация в специализированный или инфекционный стационар при наличии в нём ОРИТ, однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.

• I степень

- Ингаляции с будесонидом (Пульмикорт 0,5–1 мг через небулайзер),

- паровые ингаляции, теплое питье

- отхаркивающие препараты и муколитики внутрь или ингаляционно (ацетилцистеин, карбицистеин)

-антигистаминные препараты (хлоропирамин, клемастин)

- горячие компрессы на область гортани, горячие ванны для рук и ног. При отсутствии высокой лихорадки и гемодинамических нарушений показана общая горячая ванна с температурой воды 39—40 °С

- повышение влажности воздуха

- местно сосудосуживающие препараты нафазолин (нафтизин), оксиметазолин (називин), ксилометазолин, виброцил

- и спазмолитики (аминофиллин (эуфиллин), солутан, адреномиметики). Рекомендуют для этих

целей использование также ипротропия бромида, беродуала.

• II степень

- ГКС в виде ингаляций: гидрокортизон, будезонид через небулайзер, флутиказон (фликсотид) и др.

- По показаниям преднизолон п/э

• III степень

- Эндотрахеальная интубация (при угрозе асфиксии) при неэффективности терапии

- Глюкокортикоиды в/в (преднизолон)

- Госпитализация в ОРИТ

- Парокислородная палатка с поступающими спазмолитиками, муколитиками и т.д.

- оксибутират и дроперидол при возбуждении

- Аспирация мокроты с помощью электроотсоса

• IV степень

- Реанимационные мероприятия : ИВЛ, пролонгированная назотрахеальная интубация, трахеостомия при необходимости.