31. Характеристика продуктов и блюд прикорма, порядок и сроки их введения.
Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно назначение первых продуктов прикорма — 4 мес. Ранее этого срока ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь Здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 мес.
В качестве первого прикорма назначается овощное пюре или каша: выбор зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса и функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого прикорма целесообразно вводить каши промышленного производства, обогащенные микронутриентами, при избыточной массе тела и запорах — овощное пюре. Овощной прикорм рекомендуется начинать с монокомпонентных пюре, а зерновой — с безмолочных каш из одного вида крупы, разводя их грудным молоком или детской молочной/лечебной смесью, которую получает ребенок. К овощному пюре добавляется растительное масло, к каше — сливочное. В 6 мес ребенок может получать несколько видов овощей и каш.
Фруктовое пюре можно ввести ребенку в первом полугодии жизни: при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не оказало желаемого эффекта, а также детям с недостаточностью питания и сниженным аппетитом, добавляя в каши для улучшения их вкусовых качеств. При этом фруктовое пюре не должно быть первым продуктом прикорма. Оптимальным же является его назначение во втором полугодии жизни ребенка, после введения мясного пюре.
Мясное пюре — источник легкоусвояемого гемового железа — важно ввести ребенку в возрасте 6 мес и постепенно увеличивать количество продукта в соответствии с рекомендациями. Для каждой возрастной группы представлены два варианта в зависимости от использования продуктов промышленного производства, которым следует отдать предпочтение, или домашнего приготовления. С 7 мес в питание добавляется желток, а с 8 мес — пюре из рыбы, которое следует давать 2 раза/нед вместо мясного блюда.
Соки, учитывая их незначительную пищевую ценность, целесообразно назначать лишь после введения всех основных видов прикорма. Кроме того, использование соков, особенно между приемами пищи, повышает риск развития кариеса. Большой объем соков (выше рекомендуемой нормы) может служить фактором риска избыточной массы тела в дальнейшем.
Неадаптированные кисломолочные напитки (кефир, йогурт, биолакт) назначаются ребенку не ранее достижения 8-месячного возраста в объеме не более 200 мл. С 8 мес жизни в рацион вводится детский творог в количестве не более 50 г/сут. По показаниям (недостаточность питания) творог может быть назначен с 6-месячного возраста. Цельное коровье молоко не может использоваться в качестве основного питания, что согласуется с рекомендациями ESPHGAN (2017)
32. Аномалии конституции у детей: экссудативно-катаральный диатез. Определение. Причины формирования. Клинические варианты. Общие диагностические критерии. Врачебная тактика. Отдаленные последствия.
Экссудативно-катаральный диатез (ЭКД) – это аномалия конституции, характеризующаяся повышенной чувствительностью кожи и слизистых оболочек к различным раздражителям, склонностью к аллергическим реакциям, нарушениям водно-солевого обмена и функций желудочно-кишечного тракта. Важно отметить, что ЭКД не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой предрасположенность к развитию аллергических и других патологических состояний. Это состояние также исторически известно как "детская экзема" или "атопический дерматит младенческого возраста".
Причины формирования. ЭКД является мультифакторным состоянием, в развитии которого играют роль как генетические, так и средовые факторы:
1. Генетическая предрасположенность: наличие аллергических заболеваний у родителей (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит). Наследственная особенность иммунной системы, проявляющаяся в дисбалансе между Th1- и Th2-лимфоцитами (преобладание Th2-ответа, что способствует развитию аллергических реакций). Генетические мутации, влияющие на структуру и функцию эпидермального барьера (например, ген филаггрина - FLG), что повышает проницаемость кожи для аллергенов.
2. Перинатальные факторы: Осложненное течение беременности (токсикоз, угроза прерывания, гестоз). Инфекционные заболевания матери во время беременности. Неблагоприятное воздействие лекарственных препаратов на плод. Гипоксия плода. Недоношенность или переношенность.
3. Факторы внешней среды: аллергены, инфекции, неблагоприятные климатические условия, нарушения питания, дисбактериоз, пассивное курение.
4. Факторы, связанные с образом жизни: чрезмерная гигиена, приводящая к нарушению формирования нормальной микрофлоры кожи и снижению иммунитета. стресс у матери во время беременности и после рождения ребенка.
Клинические варианты
Клинические проявления ЭКД разнообразны и зависят от возраста ребенка, тяжести состояния и преобладания определенных симптомов. Выделяют несколько основных клинических вариантов:
1. Себорейный дерматит (гнейс):
Появление желтоватых или коричневатых чешуек на волосистой части головы, бровях, реже – на коже лица и туловища.
Чешуйки могут быть сальными и плотно прилегать к коже.
Как правило, не сопровождается зудом или воспалением.
2. Молочный струп (детская экзема): Появление красных, отечных пятен на коже лица (щеки, подбородок), реже – на коже волосистой части головы, шеи, туловища и конечностей. На поверхности пятен образуются мелкие пузырьки, которые быстро вскрываются, образуя мокнущие эрозии, покрытые корочками. Выраженный зуд, беспокойство ребенка.
3. Экссудативный диатез с поражением кожи и слизистых оболочек: Генерализованное поражение кожи с покраснением, отечностью, высыпаниями в виде пятен, папул, везикул. Мокнутие, образование корок и чешуек. Выраженный зуд. Поражение слизистых оболочек (ринит, конъюнктивит, стоматит).
4. Рецидивирующий ринит и/или бронхит: Частые эпизоды ринита (насморка) с обильным слизистым или серозным отделяемым. Склонность к бронхитам, иногда с обструктивным компонентом. Нестабильность состояния, частые рецидивы.
5. Желудочно-кишечные расстройства: Неустойчивый стул (диарея, запоры). Срыгивания, рвота. Метеоризм, колики. Плохая прибавка в весе. Возможна лактазная недостаточность или другие ферментопатии.
Общие диагностические критерии:
1. Анамнез:
Наличие аллергических заболеваний у родителей или других близких родственников.
Особенности течения беременности и родов.
Особенности вскармливания и введения прикорма.
Частые респираторные инфекции.
Реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты, вакцинацию.
Наличие кожных высыпаний, ринита, бронхита, желудочно-кишечных расстройств.
2. Физикальное обследование:
Оценка состояния кожи и слизистых оболочек (наличие высыпаний, отечности, покраснения, чешуек, корок, эрозий).
Оценка состояния лимфатических узлов (возможно увеличение).
Оценка общего состояния ребенка (беспокойство, нарушение сна, аппетита).
3. Лабораторные исследования (не обязательны для постановки диагноза, но могут быть полезны):
Общий анализ крови: Возможно повышение уровня эозинофилов (эозинофилия). Возможно повышение уровня общего IgE (иммуноглобулина E).
Анализ кала на дисбактериоз: Выявление нарушений микрофлоры кишечника.
Кожные аллергологические пробы (прик-тесты, скарификационные пробы): Определение сенсибилизации к различным аллергенам. Следует проводить с осторожностью и только под контролем аллерголога-иммунолога, учитывая возраст ребенка и тяжесть состояния.
Определение специфических IgE к пищевым аллергенам (анализ крови). Предпочтительнее кожных проб у маленьких детей.
Исследование уровня лактазы в кале (при подозрении на лактазную недостаточность).
4. Критерии Hanifin и Rajka (используются для диагностики атопического дерматита, который часто является проявлением ЭКД):
Основные критерии: зуд, типичная морфология и локализация высыпаний (лицо, шея, сгибательные поверхности конечностей), хроническое рецидивирующее течение. Атопия в анамнезе (у ребенка или у членов семьи).
Дополнительные критерии: Сухость кожи. Белый дермографизм. Повышенная восприимчивость к кожным инфекциям. Наличие складки Денни-Моргана (складка под нижним веком). Хейлит (воспаление губ).
Врачебная тактика
Основными принципами терапии детей с ЭКАК является рациональное питание и уход за кожей.
1. Рациональное питание: преимущественно грудное вскармливание – для детей первого года жизни; детям старше 1 года жизни необходимо введение растительных жиров (до 30 % от общей части жира пищи); при искусственном вскармливании требуется исключение смесей на основе цельного коровьего молока и применение гипоаллергенных смесей на основе частично-гидролизованного белка, а в случае с доказанной непереносимостью белка коровьего молока (БКМ) – вскармливание специализированными лечебными смесями, своевременное и рациональное введение блюд прикорма; ограничение употребления в пищу легкоусвояемых углеводов – сахара, киселей, каш; диета кормящей матери с ограничением в рационе питания пищевых аллергенов и гистаминолибераторов (с учетом анамнеза).
2. Местная терапия:
− участки гнейса необходимо смазывать специальным или прокипяченным растительным маслом, через 1–1,5 часа вымыть голову ребенка детским шампунем и аккуратно удалить корочки; используют кератолитические (1–2 % салициловая мазь), увлажняющие и смягчающие средства («Атопик», «Локобейз», «Топикрем», «Авен», «Мюстела» и др.),;
− участки сыпи смазывают противовоспалительными наружными средствами содержащими цинк, танин, а при выраженных кожных проявлениях препаратами, предназначенными для детей с атопическим дерматитом (топические кортикостероиды, средства на основе активированного пиритиона цинка или ингибиторов кальциневрина); − при присоединении вторичной инфекции – местные антисептики и крема с антибактериальным и/или противогрибковым действием (1–2 % водные растворы анилиновых красителей, фукарцина, синтомициновая мазь, клотримазол)
3. Витаминотерапия: − витамин А (ретинол, 1000МЕ/кг); − витамин Е (токоферол, 25–30 мг/сутки); − витамин В5 (пантотенат кальция, 100–150 мг/сутки); − витамин В6 (пиридоксин, 50–75мг/сут); − витамин В15 (пангамат кальция, 50–100 мг/сутки); − витамин Д3 (1000–1500 МЕ)
5. Лекарственная терапия: Применяется симптоматическая терапия с учетом клинических проявлений: − антигистаминные препараты короткими курсами – 5-7 дней (диметинден, цетиризин, дезлоратадин); − энтеросорбенты и пробиотики; − спазмолитические (дротаверин) и желчегонные средства; − ферментные препараты (панкреатин) и др. Вакцинация у детей с ЭКАК проводится в обычные сроки, временным ограничением являются острые генерализованные кожные проявления. Дети с ЭКАК находятся на диспансерном наблюдении врача педиатра поликлиники с осмотром до 1 года один раз в месяц, с 1 до 4 лет — 1 раз в 3 месяца, после 4 лет — ежегодно.
Отдаленные последствия: раннее формирование у взрослых атеросклероза, эссенциальной артериальной гипертензии, подагры, артритов, СД, желчно- и мочекаменной болезней, атопической бронхиальной астмы.