65. Панкреатиты у детей. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

Этиология. Хроническое воспаление в большинстве случаев имеет вторичный характер и может быть следствием перенесенного острого панкреатита у детей. Манифестация панкреатита у детей происходит под действием различных этиологических факторов механического, нейрогуморального и токсико-аллергического характера.

Причиной панкреатита у детей может быть нарушение оттока панкреатического секрета, возникающее при аномалиях развития или обструкции выводных протоков поджелудочной железы, 12-перстной кишки и желчного пузыря; тупых травмах живота; гельминтозах (аскаридозе); на фоне заболеваний ЖКТ (язвенной болезни, гастродуоденита, холецистита, гепатита, желчнокаменной болезни).

Чрезмерная стимуляция поджелудочной железы с повышением активности панкреатических ферментов может развиваться при неправильном питании ребенка - нарушении режима приема пищи; переедании, употреблении жирных, острых блюд, чипсов, газированных напитков, фаст-фуда и др. К развитию панкреатита у детей приводят тяжелые токсико-аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты (кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, НПВС).

Панкреатит у детей может быть связан с болезнями соединительной ткани, эндокринопатиями, обменными нарушениями (ожирением, гемохроматозом), гипотиреозом, муковисцидозом, ХПН; перенесенными острыми вирусными и бактериальными инфекциями (эпидемическим паротитом, ветряной оспой, герпесвирусной инфекцией, дизентерией, сальмонеллезом, сепсисом).

Классификация

• Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита включает отѐчную форму, жировой панкреонекроз и геморрагический панкреонекроз. 

• В зависимости от клинической картины выделяют острый отѐчный (интерстициальный), геморрагический и гнойный панкреатит.

• Хронические панкреатиты у детей могут различаться по происхождению (первичный и вторичный); по течению (рецидивирующий и латентный); по тяжести течения (легкая, среднетяжелая и тяжелая формы). Рецидивирующий панкреатит у детей проходит стадии обострения, стихания обострения и ремиссии; латентный - не сопровождается выраженными клиническими симптомами.

Клиническая картина

Острый панкреатит: проявляется резкими приступообразными болями в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, с иррадиацией в правое подреберье и спину; диспепсическими расстройствами - потерей аппетита, тошнотой, метеоризмом, диареей, многократной рвотой. Наблюдается повышение температуры тела до 37 °С, бледность и субиктеричность кожных покровов, иногда - цианоз и мраморность кожи лица и конечностей; сухость во рту, белый налет на языке. Возможно развитие психоза или реактивных соматоформных расстройств. Тромбогеморрагический синдром при попадании ферментов в кровь. 

Панкреонекроз и гнойный панкреатит:  фебрильная температура, нарастающая интоксикация, парез кишечника и симптомы раздражения брюшины, возможно развитие коллаптоидного состояния.

Хронический панкреатит: постоянные или периодические ноющие боли в области эпигастрия, обостряющиеся при погрешностях в питании, после значительной физической нагрузки или эмоционального напряжения. Болевые приступы могут длиться от 1-2 ч до нескольких суток. Диспепсические расстройства: тошнота; рвота; нарушение аппетита; метеоризм; кашицеобразный стул серого цвета с жирным блеском; полифекалия. У детей часто наблюдается снижение массы тела. 

Диагностика

1. Анамнез: Прием незадолго перед началом заболевания обильной сокогонной и желчегонной пищи (острой, жирной, жареной), особенно блюд из жирного мяса (свинины, баранины), соленых и маринованных грибов, огурцов и помидоров, тортов с кремом и других блюд.

2. Лабораторные методы исследования.

• ОАК – умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, иногда – тромбоцитопения, эозинофилия. 

• Общий анализ мочи, как правило, не изменен.  Определение альфа-амилазы в моче (обычно повышена).

• Биохимический анализ крови. Важное значение имеет определение активности ферментов – амилазы (в норме 20-100 Ед/л в крови), липазы(в норме 13-60 Ед/л в крови), трипсина в крови(в норме 98.2-229.6нг/мл), амилазы в моче (в норме до 64 Ед). Иногда может иметь место диспанкреатизм, когда секреция одного фермента повышается, а других – нормальная или пониженная. Для оценки внутрисекреторной функции поджелудочной железы имеет значение определение теста толерантности к глюкозе (в норме в первой порции 5,5 ммоль/л, во второй – менее 7,8 ммоль/л).

• Копрограмма: креаторея (содержание не переваренных мышечных волокон) и стеаторея (наличие нейтрального жира в кале) в большом количестве. В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение в кале активности панкреатической эластазы-1.

3. Инструментальные методы исследования. 

• УЗИ органов брюшной полости: увеличение эхогенной плотности железы, появление неровности контуров и изменение размеров, у части больных отмечается уменьшение железы, выявление кальцинатов и различных деформаций протоков железы.

• ФЭГДС: выбухание задней стенки желудка – признак увеличенной в размерах поджелудочной железы, признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК, болезненность при проведении дуоденоскопа, признаки дуоденального папиллита. ФЭГДС в остром периоде заболевания считают обязательным методом исследования. Она позволяет дифференцировать ОП с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК). 

• КТ, МРТ– позволяют выявлять различные структурные изменения поджелудочной железы (признаки острого или хронического воспаления, аномалии развития, опухоль).

• Лапароскопия только при остром: бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии перитонеального выпота или без него; характерная серозная инфильтрация - "стеклянный отёк" большого и малого сальника, круглой связки печени.

• РГ брюшной полости: изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье); увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; вздутие проксимальных отделов тонкой кишки.

Лечение острого панкреатита

• Диетотерапия. В первые сутки от начала ОП назначают голод. Если рвота и признаки гастро- и дуоденостаза отсутствуют, разрешается прием жидкости в количестве 1,0-1,5 л/сут. (по 200 мл 5-6 раз). Рекомендуются кипяченая вода комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай. По мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) одновременно с проводимой терапией возможен перевод больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. Основные принципы диетотерапии больных ОП тем не менее должны соблюдаться.  Сначала пероральное питание включает слизистые супы, жидкие протертые молочные каши, овощные пюре и кисели из фруктового сока. Всю пища должна иметь жидкую или полужидкую консистенцию, быть сварена или приготовлена на пару. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель.

• Адекватная инфузионная терапия (до 5-6 л/сут.) с целью восполнения дефицита жидкости и коррекции электролитного балланса (кальций, магний).

• Анальгетики. Несмотря на неблагоприятный эффект влияния морфина на сфинктер Одди он остается вариантом выбора.

• H2-блокаторы и ИПП для снижения желудочной секреции.

• Антибиотики, принимаемые парентерально (имипенем 500 мг х 3 раза или цефуроксим), снижают на треть риск инфицирования при асептическом некрозе. Однако их рутинное применение не рекомендуется. Метронидазол и ципрофлоксацин не доказали свою эффективность в этом плане.

• Применение инсулина для коррекции недостаточности инкретирующей функции ПЖ (при гипергликемии).

Препараты с сомнительной эффективностью: препараты соматостатина (октреотид - синтетический аналога соматостатина) применяют для профилактики деструктивных и осложненных форм панкреатитов. 

Средства в отношении которых недостаточно доказательств эффективности при ОП.

1. Рибонуклеаза - 2-3 мг/кг в/в.

2. Даларгин (регуляторный пептид 5-лейэнкефалина)  обладает обезболивающим игепатопротекторным действием, подавляет экзокринную функцию ПЖ и желудочную секрецию. 

3. Поливалентные ингибиторы протеаз (апротинин, гордокс, контрикал, трасилол), инактивируют циркулирующие в кровотоке панкреатические ферменты. Применяются в первые часы терапии. 

4. Парентеральное введение ненаркотических анальгетиков (кеторолак, буторфанол), для эффективности - в сочетании с блокаторами Н1-рецепторов (димедрол, супрастин, прометазин), которые имеют помимо синергичного эффекта с анальгетиками и собственное патогенетическое действие в виде блокирования эффектов гистамина и гистаминоподобных веществ. 

5.  Спазмолитики: дротаверин, папаверин, хлорозил. В комплексном лечении болевого абдоминального синдрома также используют ганглиоблокаторы в общепринятых дозах (ганглефен, кватерон, пентамин), прерывающие проведение нервных импульсов через н-холинореактивныесистемы. Они оказывают обезболивающее, антиспастическое и антисекреторное действие.

Лечение хронического панкреатита: 

1. Миотропные спазмолитики (дротаверин с 2 лет, мебеверин с 12 лет) – оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, понижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры

2. Блокаторы М-холинорецепторов (гиосцинбутилбромид, платифиллин с 1 года) – предназначены для снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез.

3. Прокинетики (домперидон с 2 лет, тримебутин с 3 лет)

4. Ингибиторы протонной помпы (омепразол с 1 месяца, лансопразол, эзомепразол).

5. Панкреатические ферменты (микрокапсулярные) назначаются при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса с целью заместительной ферментной терапии при отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии. Ферментная терапия проводится под контролем копрограммы.

6. Антибактериальная терапия назначается с целью профилактики септических осложнений (амоксиклав, кларитромицин, цефалоспорины).