87. Вирусный гепатит в. Этиология, эпидемиология. Клиника. Лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика.

Этиология. семейство Hepadnaviridae. Геном HBV - кольцевая молекулу ДНК, двухцепочечная. Вирус имеет ДНК полимеразу, которая необходима для достройки внутренней цепи ДНК, и 4 антигена — поверхностный (HBsAg), сердцевидный (HBsAg), антиген инфекционности (HBeAg, входит в состав HBsAg), а также HBsAg. HBsAg неоднороден, он содержит общую детерминанту а и 4 различающихся детерминанты: d, у, w, r. На поверхности HBsAg имеется рецептор, который служит для прикрепления HBsAg к рецептору на поверхности гепатоцита. Генотипы: А, В, С, D, Е и F. F HBV чаще при тяжелым течении заболевания. HBV устойчив во внешней среде, инактивируется при автоклавировании при температуре 120 °С через 45 мин, стерилизации сухим паром при температуре 180 °С в течение 60 мин, при кипячении — в течение 30 мин, а также при прогревании при температуре 60 °С в течение 10 ч, разрушается в щелочной среде, губительна перекись водорода, УФ облучение, хлорамин, формалин, фенол. Эпидемиология Источник: больные острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Механизм передачи: гемоконтактный, который реализуется парентеральным, половым, от матери к плоду. По степени концентрации вируса (в п/убывания): кровь, сперма, вагинальные выделения, выделения из шейки матки, слезы, пот, слюна, фекалии. Сезонность: весенний и осенний подъемы заболеваемости, возможны семейные очаги болезни. Патогенез и патологоанатомическая картина Варианты возможной реакции человека при инфицировании: а) восприимчивый — никогда не болел гепатитом В, у него нет иммунитета, и он восприимчив к болезни; необходима вакцинация; б) иммунный — переболел гепатитом В и не восприимчив к инфекции при повторном заражении; в) носитель HBV — заражен, но клин.проявлений нет, хорошее самочувствие, однако существует опасность заражения окружающих, возможен со временем хронический гепатит, цирроз печени и гепатокарциномы. Вирус имеет сродство и к другим тканям: почки, селезенка, ПЖ, кожа, костный мозг и мононуклеары периферической крови. Вирус начинает циркулировать в крови за 1 мес. и даже ранее до развития болезни и при остром ее течении перестает обнаруживаться в крови через 3—4 нед. после начала заболевания. Фазы: а) заражение; б) фиксация на гепатоците и проникновение внутрь клетки; в) репликация и выделение его на поверхность гепатоцита и в кровь; г) включение иммунологических реакций, направленных на элиминацию вируса; д) поражение других органов и систем; е) формирование иммунитета, элиминация вируса, выздоровление или недостаточность иммунных механизмов для освобождения от вируса с трансформацией процесса в хронический.

Значительная роль у аутоиммунных реакций, т. е. иммунная реакция на собственные компоненты гепатоцитов (пол альбумин, липополипротеид, фрагменты мембран митохондрий и др.). Отсутствие адекватного иммунного ответа -> хронь -> цитотоксические Т Клетки неэффективны, репликация вируса гепатита В продолжается. Неблагоприятное течение с исходом в хронический м/б связано с нарушением иммунологической функции лимфоцитов и моноцитов, мб связана с возникновением мутантных форм вируса в результате иммунного воздействия на его геном. Клиника По цикличности течения: А. Циклические (самоэлиминирующиеся), острые формы: — острый гепатит с преобладанием цитолитического компонента; — острый гепатит с преобладанием холестатического синдрома; — затяжная форма гепатита В; — холестатический вирусный гепатит В. Б. Ациклические формы: — молниеносный (фульминантный) гепатит В; — хронический гепатит В с подразделением по степени активности процесса: 1) с минимальной активностью (так называемое хроническое вирусоносительство и хронический персистирующий гепатит В); 2) со слабо выраженной активностью; 3) с умеренно выраженной активностью; 4) с высокой активностью процесса фазы вирусной инфекции: а) репликативная, б) интегративная. По степени выраженности симптомов: субклиническая, стертая, безжелтушная, желтушная. По степени тяжести заболевания: легкая, средней тяжести, тяжелая. По осложнениям. А. Специфические осложнения: ОПечН; геморрагический синдром; портальная гипертензия; отечно асцитический синдром; обострения и рецидивы. Б. Неспецифические осложнения: суперинфекция (вирусная, бактериальная); активизация эндогенной инфекции (вирусно бактериально грибковая ассоциация); обострение сопутствующих заболеваний. По исходам: А. Выздоровление: полное; с остаточными явлениями. Б. Смерть как следствие: ОПечН; цирроза печени; гепатоцеллюлярного рака. Периоды: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара (желтушный) и реконвалесценции. 1.Инкубационный период: 6 нед - 6 мес., в среднем составляет 60—120 дней. 2.Продромальный период: 4—10 дней, иногда укорачивается или удлиняется до 1 мес. Синдромы: астеновегетативный, диспепсический, артралгический и смешанные. Конец продромы: гепатоспленмегалия, холемия, ахолия кала, кожный зуд, уртикарный дерматит, васкулит, у детей описан папулезный акродерматит. Моча: уробилиноген, а иногда и билирубиновые тела. Кровь: повышается АЛТ, обнаруживается HBsAg, нередко HBsAg и IgM анти HBs. 3. В желтушный период различают фазы нарастания, максимального развития и угасания симптомов. - 2—6 нед. с колебаниями от нескольких дней до нескольких месяцев при затяжном течении болезни. - Желтушность сначала на слизистых рта (небо, уздечка языка) и склерах, а затем быстро распространяется на лицо, туловище и конечности. «шафранный» оттенок. - Потемнение мочи (до цвета относительно темного пива) и обесцвечиванием (до цвета белой глины) кала. - Интоксикация: в виде слабости, раздражительности, нарушения глубины сна и его продолжительности, снижения аппетита, тошноты и рвоты. - Тяжесть или распирание в эпигастрии и в правом подреберье, особенно после еды, обусловленные растяжением капсулы печени вследствие ее увеличения. Реже наблюдаются острые приступообразные боли, возникновение которых связано с поражением желчных путей, при гепатитом, иногда кровоизлияниями в капсулу. - М/б зуд кожи, интенсивность которого не всегда коррелирует с интенсивностью гипербилирубинемии. - Язык обложен серым или желтоватым налетом, суховат. -Пальпация живота чувствительна и болезненна в области печени и селезенки. Поверхность печени при пальпации гладкая, консистенция плотно эластическая. Нередко значительнее увеличивается левая доля печени. -Уменьшение печени при одновременном нарастании желтухи и интоксикации (рвота, слабость, сонливость) – симптом ОПечН, прогностически неблагоприятный симптом. Плотная консистенция печени, сохраняющаяся после угасания основных симптомов болезни, может свидетельствовать о хроническом течении заболевания. - Увеличение селезенки наблюдается в первой декаде желтушного периода у 1/4—1/3 больных. В этот период выявляются гипотензия, брадикардия, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, обусловленные гипотоническим эффектом ЖК. -Поражение НС: ГБ, сонливость в дневное время и бессонница по ночам, раздражительность или эйфория. Период угасания желтухи сопровождается уменьшением проявлений интоксикации при сохранении астеновегетативного синдрома. 4.Реконвалесценция: 2—12 мес. и более, симптомы угасают, но довольно долго могут сохраняться незначительные отклонения функциональных печеночных тестов, астения, вегетативные расстройства, ощущение дискомфорта в правом подреберье. *преобладает среднетяжелая форма болезни, которая встречается более чем у 2/3 больных (легкая и тяжелая формы — с одинаковой частотой). Формы по тяжести: Легкая форма: интоксикация непродолжительная и минимальна, желтуха кратковременна (1—2 нед.) и мало выражена (билирубинемия до 85—100 мкмоль/л), активность АЛТ чуть повышена, диспротеинемия незначительна. Средняя тяжесть: умеренная выраженность признаков интоксикации, более продолжительная желтуха (билирубинемия до 200—250 мкмоль/л), иногда геморрагии в виде петехий и кровоизлияний в местах инъекций, более значительное отклонение других функциональных проб печени, но зависимость активности АЛТ от тяжести болезни выявляется не всегда. Тяжелая форма: резко выраженные симптомы интоксикации (недомогание, адинамия и вялость, анорексия). Постоянная тошнота и повторная рвота, инсомния, иногда эйфория, геморрагический синдром в виде носового кровотечения, петехий на коже и геморрагий в местах инъекций, может наблюдаться ЖКК, у женщин — меноррагии. Функциональные пробы печени значительно изменены (высокая степень билирубинемии, диспротеинемии и ферментемии), нередко снижается уровень факторов свертывания крови.

1. Стертые и безжелтушные формы гепатита обычно выявляются в ходе эпидемиологического и лабораторного обследования. 2. Безжелтушная форма. изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше. Печень несколько увеличена, с закругленным краем и гладкой поверхностью, слегка дряб ловата. Макроскопически при лапароскопии иногда находят картину большой красной печени. 3.Холестатическая форма гепатита В встречается у 5—15 % больных, преимущественно у лиц пожилого возраста. Она характеризуется развитием стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при относительно слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически эта форма проявляется интенсивной и продолжительной желтухой, нередко приобретающей застойный, зеленоватый оттенок, кожным зудом, длительной ахолией стула и холурией, значительным увеличени ем печени, при этом у части больных обнаруживается увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Общетоксический синдром выражен умеренно, чаще не соответствует степени гипербилирубинемии. Развитию этой формы может способствовать прием алкоголя, особенно в продромальный период, ряда лекарственных средств (противотуберкулезные препараты, «большие транквилизаторы», тетрациклиновые производные, гестагены и т. д.), сопутствующие хронические заболевания (например, сахарный диабет и др.). 4.Фульминантная форма. макроскопически печень, особенно ее левая доля, уменьшается, дряблая, с морщинистой капсулой и острым краем. Морфологически мультилобулярный некроз паренхимы. На месте некротизированной ткани печени выявляются разрастания соединительной ткани, среди которой могут образовываться ложные желчные протоки. Если больные не погибают в острый период от печеночной комы, у них формируется хронический гепатит, цирроз (постнекротический крупноузловой) печени. Осложнения 1.Острая печеночная недостаточность (ОПН), - Токсемия -> острая печеночная энцефалопатия, массивный геморрагический синдром. - Нарастание интоксикации, усиление желтухи, «печеночный» запах изо рта, нередко — сокращение размеров печени, артериальная гипотензия, иногда гипертермия, тахикардия, выраженная кровоточивость. Стадии печеночной энцефалопатии: . Стадия прекомы I. нарушения сна (сонливость днем и бессонница ночью, тревожный сон с яркими, часто устрашающими сновидениями), эмоциональная неустойчивость, головокружения, ощущение «провала» , повторная рвота, замедленное мышление, нарушение ориентации во времени и пространстве, легкий тремор кончиков пальцев, нарушение координации. Стадия прекомы II спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сменяется заторможенностью, адинамией; усиливается тремор рук, языка и век. Неглубокая кома бессознательным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Глубокая кома: арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители. + мб массивный геморрагический синдром, поражение желчевыводящих путей, вторичная бактериальная инфекция (пневмония, холангит, холецистит и др.). + У беременных гепатит В често более тяжело, особенно во в2 половине беременности, осложнялось ОПН или нарушением беременности (отслойка плаценты, гибель плода и др.). + Тяжелое течение гепатита В часто наблюдается у детей раннего возраста. Прогноз: у 90—95 % больных острым гепатитом В наступает выздоровление с элиминацией HBV.З Хронический вирусный гепатит В в фазе интеграции или репликации вируса, прогрессирующих фиброзных изменений ткани печени, переходящихв цирроз или ведущих к развитию ГЦК. Диагностика 1) ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в норме или снижена. 2) БХ лабораторные синдромы: 1.цитолитический (повышение АЛТ, АСТ, снижение ПТИ, альбуминов), 2.холестатический (повышение билирубина, желчных кислот, холестерина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, билирубинурия), 3.мезенхимально-восполительный (изменения в общем анализе крови, повышение бетта2 и гамма-глобулинов, тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы), протромбиновый индекс < 40%– тяжелое/критическое состояние больного. 3)ИФА: специф. маркеры 4) ПЦР: вирусная ДНК, что определяет степень активности репликации вируса. 5) УЗИ/КТ – печень 6) Серодиагностика NB! Д.наблюдение: > 12 мес. В поликлинике реконвалесцентов обследуют через 3, 6, 9 и 12 мес. после выписки. нетрудоспособны в течение 4—5 нед. , снимаются с учета по истечении срока диспансерного наблюдения (при отсутствии хронического гепатита) и двукратного отрицательного результата исследований на наличие антигена, проведенных с интервалом в 10 дней. После заболевания в течение 6 мес. противопоказано проведение профилак тических прививок (противостолбнячные препараты и прививки против бешенства — по показаниям). Лечение Госпитализация при остром циклическом течении. Режим постельный/полупостельный. Диета №5 или ЩД. 1.Этиотропная противовирусная терапия: - препараты рекомбинантного альфа 2 –интерферона; - пегилированные интерфероны; - нуклеозидные аналоги, которые подавляют HBVрепликацию (энтекавир, тенофовир, ламивудин, адефовир, телбивудин). 2.Патогенетическая терапия: -дезинтоксикационная терапия (глюкоза, реополиглюкин, полиглюкин, солевые растворы), -при гипокалиемии – препараты К (панангин, аспаркам), - лактулоза (нормазе), -спазмолитики (но-шпа, эуфиллин), -АБ с низкой резорбцией из кишечника (неомицин, канамицин), -ферментные препараты (мезим-форте, панкреатин), -в случаях выраженного холестаза - препараты урсодеоксихолевой кислоты (уросан, урсофальк), -витамины (А, Е, В12), -при тяжѐлом течении, угрозе развития острой печѐночной энцефалопатии - ГКС в суточной дозе 180—240 мг преднизолона, усиливают дезинтоксикационную терапию, осуществляют промывание желудка через назогастральный зонд. Профилактика - Донорская кровь подлежит обязательному тестированию на HBsAg. - Качественная дезинфекция и стерилизация мед.инструментов

- Динамическое наблюдение и обследование контактных в очагах HBV инфекции >6 мес. с момента последнего обнаружения HBsAg в очаге (у вирусоносителя, больного хроническим гепатитом, острым гепатитом В). Специфическая профилактика: вакцинация, включенная в НК. Вакцинацию по эпидпоказаниям проводят детям с 3 лет и всем взрослым в семьях, где есть носитель HBsAg или больные хрон.гепатитом В. Схема иммунизации – 0,1,6 месяцев. Ø Вакцинация: первая доза – в 4,5 месяца вместе с АКДС-2 и ОПВ-2, вторая - в 6месяцев вместе с АКДС-3 и ОПВ-3, третья – в 12 месяцев вместе с ЖКВ