70. Острый постстрептококковый гломерулонефрит у детей. Этиология. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение. Исход. Диспансеризация.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит — иммунокомплексное заболевание с циклическим течением, этиологически связанное с б-гемолитическим стрептококком группы А, клинически характеризующееся острым нефритическим синдромом.

Этиология. Основной возбудитель : β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) нефритогенных штаммов (12). Пусковые факторы – инфекции: ангина, фарингит (60% случаев), cкарлатина, пиодермия (стрептодермия), остеомиелит, отит.

Патогенез. Образование иммунных комплексов (антиген стрептококка + антитела) → отложение в клубочках → активация комплемента → воспаление.

Клиника

1. Мочевой синдром :

- Гематурия (макрогематурия у 30–50% детей — моча «цвета мясных помоев»),

- Протеинурия (0,5–2 г/л, редко нефротический уровень >3 г/л),

- Цилиндрурия (гиалиновые, эритроцитарные).

2. Отеки. Локализация: лицо (особенно веки), голени, поясница. Утренние, плотные, исчезают к вечеру.

3. Артериальная гипертензия (60–70% случаев):

- Подъем АД до 140–160/90–110 мм рт. ст.,

- Головная боль, тошнота, рвота (при гипертонической энцефалопатии).

Дополнительные симптомы :

- Олигурия (снижение диуреза до 300–500 мл/сут),

- Слабость, боли в пояснице,

- Лихорадка (редко, до 37,5–38°C).

Варианты течения :

- Развернутая форма (с отеками, гипертензией, мочевым синдромом),

- Моносимптомная форма (только мочевой синдром),

- Нефротический синдром (редко, при тяжелом течении).

Течение: циклическое и ациклическое.

Циклическое течение:

1. Начальный период/период развернутых проявлений. Вялость, ГБ, тошнота, рвоат, боли в поясничной области, жажда, < диурез, отёки на лице, более выраженные по утрам, затем отёки на конечности и туловище. Моча цвета мясных помоев, мб буроватая/цвета чёрного кофе. Часто > АД, изменения сосудов глазного дна, возможны геморрагии и отёк ДЗН. Часто тахикардия, реже — брадикардия, приглушённость тонов сердца, ослабление I тона на верхушке сердца, усиление II тона над аортой. Расширяются границы от носительной тупости сердца. В первые 3—7 дней наблюдают нарастание или стабильность клинических симптомов и олигурию, что относят к начальному периоду, или периоду развёрнутых проявлений. Обычно заболевание начинается внезапно.

2. Период обратного развития симптомов: полиурия, пропадают отёки и макрогематурия, норм. АД- Состояние улучшается, исчезают сонливость, тошнота, ГБ, так как купируются отёк ЦНС и спазм сосудов головного мозга.

3.- Примерно через 1,5-2 мес (иногда позднее) нормализуются показатели мочи. Наступает период полной клинико-лабораторной ремиссии. Однако полное выздоровление с учётом инволюции морфологических изменений в почках наступает значительно позднее — через 1-2 года. Если отдельные клинические симптомы сохраняются более 6 мес - затяжное течение острого гломерулонефрита; длительность симптоматики более 1 года свидетельствует о переходе в хронический нефрит.

Ациклическое течение: изолированный мочевой синдром, отсутствие экстраренальных проявлений, либо они незначительны и кратковременны, что проходят незамеченными.

Дифференциальный диагноз

1. Хронический гломерулонефрит :

- Длительный анамнез (более 1 года),

- Снижение функции почек,

- Гипоплазия почек на УЗИ.

2. IgA-нефропатия (болезнь Берже) :

- Связь гематурии с ОРВИ (без латентного периода),

- Нет связи со стрептококком,

- Биопсия: отложения IgA в мезангии.

3. Пиелонефрит :

- Лейкоцитурия, бактериурия,

- Боли в пояснице, дизурия,

- Нет гипертензии и отеков.

4. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) :

- Кожная пурпура по васкулитно-пурпурному типу,

- Боли в суставах и животе.

Обострения хронического нефрита (отеки, мочевой синдром, >АД ранее, снижение концентрационной способности почек, изменения глазного дна), подострого наследственного нефрита, острого пиелонефрита, туберкулёза почек, нефролитиаза (исключить последний помогает рентгеноконтрастное исследование). Иногда вопрос дифференциальной диагностики решают путём длительного наблюдения за ребёнком, а в некоторых случаях основанием для постановки диагноза служит морфологическое исследование биоптата почки.

Лечение

1. Госпитализация (на 2–4 недели до исчезновения отеков и гипертензии).

2. Режим : Строгий постельный режим до нормализации АД и диуреза.

3. Диета (стол №7 по Певзнеру) : Ограничение соли (<1 г/сут), Ограничение белка (1,5 г/кг/сут), Ограничение жидкости (диурез + 300 мл).

4. Медикаментозная терапия :

- Антибиотики: Пенициллины и Макролиды

- Гипотензивные :

• Ингибиторы АПФ (каптоприл),

• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

• Диуретики (при выраженных отеках): Фуросемид 1–4 мг/кг/сут.

- Антиагреганты (при тяжелом течении): Дипиридамол 3–5 мг/кг/сут.

– Гепарин 75—150 ЕД/кг подкож но в течение 2—4 нед для предотвращения внутрисосудистого свёртывания.

5. При тяжелых формах :

- Пульс-терапия преднизолоном,

- Плазмаферез (при быстропрогрессирующем ГН).

Исход

1. Полное выздоровление (85–90% детей): - Нормализация анализов мочи через 3–6 месяцев.

2. Выздоровление с остаточными явлениями : - Изолированная микрогематурия до 1 года.

3. Переход в хронический ГН (5–10%): При несвоевременном лечении, При наличии факторов риска (гипертензия, протеинурия >1 г/л).

4. Острая почечная недостаточность (редко, при нефритической эклампсии).

Диспансеризация

1. После выписки :

- Педиатр/нефролог : осмотр 1 раз в 2 недели (первые 3 месяца), затем 1 раз в 3 месяца.

- Анализы :

• ОАМ — ежемесячно (6 месяцев), затем 1 раз в 3 месяца,

• Проба Нечипоренко — при подозрении на рецидив,

• УЗИ почек — 1 раз в 6 месяцев.

2. Противопоказания :

• Прививки — разрешены через 6 месяцев после выздоровления,

• Физнагрузки — ограничить на 6–12 месяцев,

• Переохлаждение — исключить.

3. Снятие с учета : через 5 лет при отсутствии рецидивов и нормальных анализах.