88. Вирусный гепатит с. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика. Лечение. Прогноз.

Вирусный гепатит С— антропонозная вирусная инфекционная болезнь с преимущественным поражением печени. У 65—85 % заболевших острым гепатитом С болезнь переходит в хронический процесс, который, обычно много лет спустя, приводит к циррозу и/или первичному раку печени. Природный резервуар: человек и шимпанзе. Этиология Вирионы сферической формы, 50 нм в диаметре, окружены суперкапсидом. Геном – одноцепочечная плюс - РНК. Е1(gp31) и Е2(gp70) гликопротеины обеспечивают связывание вируса с клеткой и проникновение в нее. С(core) белок капсида участвует в сборке вируса, регуляции синтеза вирусной РНК, возможно, в подавлении генной транскрипции в ядре 6 серотипов и > 90 субтипов, каждый из которых «привязан» к определѐнным странам. - способность к длительной персистенции в организме -> высокий уровень хронизации. - Подобно другим флавивирусам, дочерние популяции ВГС образуют квазиштаммы (иммунологически различающиеся антигенные варианты), ускользающие от иммунного надзора, что усложняет разработку вакцины. - В России чаще всего регистрируются генотипы 1а,1б, 2а,3а. При HCV- инфекции нет перекрестного иммунитета, поэтому нет вакцин Эпидемиология Источник: больной человек или вирусоноситель. Факторы передачи: кровь и продукты крови инфицированного человека (грудное молоко не относится). Интенсивная передача среди родственников (чрезкожно и половой контакт) В сыворотке крови больного и вирусоносителя концентрация невысока, значительно меньше показателей при гепатите В, и это определяет более высокую инфицирующую дозу ВГС по сравнению с вирусом гепатита В. Поэтому у медицинских работников при случайных уколах использованными иглами инфицирование HCV наблюдается весьма редко, Факторы, влияющие на прогрессирование: -ко-инфекция HBV, - алкогольное поражение печени, -гемохроматоз. Исходы: - выздоровление (15-20%), - хронический гепатит С (25%), - цирроз печени в течение 10-20 лет после заражения(20%), - ХГС с минимальным фиброзом (40-50 %). Патогенез и патологоанатомическая картина Инфицирование HCV приводит к развитию острого гепатита С (ОГС), протекающего в желтушной или чаще в безжелтушной форме (соотношение не менее чем 1 : 6). Патогенез обусловлен прямым цитотоксическим эффектом ВГС при первичной инфекции и иммунопатологическими механизмами. - ВГС нарушает течение внутриклеточных процессов, белок капсида обнаруживается в ядре и способен угнетать генную транскрипцию. - Подавляет способность клеток к апоптозу, что препятствует выведению вируса из организма. - Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (моноцитах) приводит к нарушению их иммунологических функций. - У инфицированных лиц происходит постоянная быстрая мутация ВГС, особенно по поверхностным белкам вируса, что не позволяет полностью реализоваться клеточным звеньям иммунитета. - Генетическая неоднородность ВГС способствует переходу патологического процесса в хроническую форму. - Хронизация ВГС объясняется отсутствием формирования достаточного защитного иммунного ответа, т.е. образования специфических AT, что является следствием большой частоты сбоев транскрипции РНК ВГС. - доказана репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и не лимфоидного происхождения. ВГС обладает тропизмом как к гепатоцитам, так и к лимфоцитам периферической крови, эпителиальным клеткам ЖКТ, клеткам нервной системы. Отсюда наличие внепеченочных резервуаров вируса. Клиническая картина острого гепатита С Продромальный период: тошнота, рвота, боли в животе, затем нарастает желтуха. Безжелтушный вариант: остается нераспознанным при отсутствии каких-либо жалоб или протекает под маской других болезней органов ЖКТ, dds — мучительный кожный зуд на ногах и туловище, не сопровождающийся высыпаниями на коже. Инкубационный период: 6—8 нед. (от 2—4 нед. до 4—6 мес. и больше). Первый пик повышения печеночных ферментов АЛТ и АСТ в 5—30 раз выше нормы. РНК вируса с помощью ПЦР определяется через 1—3 нед. после инфицирования. Острая стадия: наличие «точки отсчета» по данным эпиданализа; синдром острого гепатита при отсутствии указаний на подобные заболевания в прошлом; повышение уровня п.ферментов; обнаружение антиВГСIgM и нарастание их титров при динамическом наблюдении; выявление антиВГСcoreIgG с нарастанием титров в динамике; определение РНК ВГС. Фульминантный гепатит: редко, чаще при суперинфекции HBV. Латентная форма: 15—20 лет в виде хронического персистирующего процесса. Предстадия фазы активации инфекционного процесса с последующим развитием клинически манифестного хронического гепатита. Хрон.гепатит через 10—15 лет после трансфузии (от 1 года до 45 лет), а цирроз — через 20—25 лет (от 10 до 50 лет), у части больных с прогрессирующим течением заболевания цирроз может сформироваться менее чем за 2 года. Клиника острой инфекции: малая выраженностью симптомов (у 85-95% - без желтухи). Поздняя лабораторная диагностика острой инфекции обусловлена существованием так называемого «антительного окна», когда антитела к вирусу не определяются. Манифестная форма острого ВГС: классические признаки выражены незначительно или отсутствуют: слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам, иногда в преджелтушном периоде возникают тяжесть в правом подреберье, лихорадка, диспептические проявления Желтуха: с посттрансфузионным заражением. Течение желтушного периода чаще всего лѐгкое, иктеричность быстро исчезает. Часто обострения, при которых вновь возникает желтушный синдром и повышаются АЛТ/АСТ. Хронизация: у 50-75% больных острым гепатитом. У 20-25% больных с хроническим гепатитом отмечено формирование цирроза печени с развитием в дальнейшем у 3-5% ГЦК. (При генотипе 1б и 1а развитие цирроза происходит чаще различают 3 фазы инфекционного процесса при вирусном гепатите С — три: острая, хроническая латентная и хроническая в стадии реактивации).

Кроме того, с момента манифестации болезни выделяют четыре периода естественного течения ХГС: а) первый 10летний период с минимальными темпами прогрессирования; б) второй период, длящий ся в среднем 15 лет, имеет медленное, но постоянное прогрессирование; в) третий 10летний период с ростом прогрессирования г) четвертый 5летний пери од характеризуется высокой активностью патологического процесса, приводя к терминальной стадии болезни. Фаза реактивации ХГС характеризуется повышением репликативной активности HCV и клинически проявляется в по следовательном развитии хронического вирусного гепатита С, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Синдромы: 1) астеновегетативный синдром 2) диспепсический синдром (ухудшение аппетита, ощущение горечи во рту, подташнивание, чувство тяжести и боли в надчревной области и правом подреберье). В поздние стадии болезни появляется кожный зуд. 3)внепеченочные признаки хронического ВГ: артралгии и артриты, поражение скелетных мышц, миокардит, перикардит, поражение легких, панкреатит, гастрит, синдром и болезнь Шегрена, кожные васкулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия, поражение почек, щитовидной железы, нервной системы, синдром Рейно и др. Диагностика 1.На комплексе эпид., клин. данных и результатов лабораторного обследования 2.БХ: АЛТ, АСТ, билирубина, показателей осадочных проб (сулемовой). 3.Диагностические лаб. критерии фазы реактивации, обычно длящейся 5—10 лет, являются: значительное повышение уровня активности трансаминаз, появление антиHCV класса IgM и постепенное их нарастание, присутствие антиHCV класса IgG к структурным белкам, присутствие HCV РНК в крови. 4. + тест на HCVРНК - ходящиеся в активной фазе болезни с высоким риском неблагоприятного исхода. 5. Биопсия или фибросканирование печени, УЗИ Лечение 1.Комбинация препаратов пегилированного интерферона (пегинтерферона- á2а) и рибавирина на 24 нед. при 2м и 3м генотипах вируса, (авиремию в течение 6 мес. после прекращения противовирусной терапии) 2. ХГС генотип 1 : комбинация пегилированный интерферон + рибавирин, ингибитор протеазы — инсиво (телапревир), 3. Софосбувир, рекомендованный в комбинации с рибавирином при генотипе 2 и 3 HCV, а также схемы софосбувир + рибавирин + ПЕГинтерферон для терапии пациентов, ранее не получавших лечения, с генотипами 1, 4, 5 и 6 вируса гепатита С. 4. Противовирусный п-т даклатасвир (даклинза) для применения в составе комплексной терапии у взрослых пациентов с вирусным гепатитом С 1, 2, 3 и 4го генотипов. Принято считать, что при проведении противовирусной тритерапии все препараты следует отменить, если после 12й недели терапии виремия (HCV RNA) превышает 100 МЕ/мл. Противовирусную терапию с телапревиром следует прекра тить, если после 4й или 12й недели терапии виремия превышает 1000 МЕ/мл. Противовирусную терапию с использованием любого ингибитора протеазы необходимо также прекратить, если не удается достичь авиремии через 24 нед. Прогноз У больных ХГС риск развития депрессии в 2 раза выше, чем в популяции в целом, ГЦК — в 25 раз, необходимость трансплантации печени — в 60 раз, цирроза печени — в 80 раз. В течение 5 лет у 17 % развивается первичная гепатокарцинома. Профилактика ХГС Инфицирующая доза относительно невелика и зависит от концентрации вирусной РНК и в среднем составляет 10–2—10–4 мл вируссодержащей крови. Повреждение кожи: в течение нескольких сек выдавливать кровь из раны, затем рану тщательно промыть водой, продезинфицировать ее с помощью достаточного количества мыльного раствора, затем 70 % раствором спирта и смазать 5 % раствором йода. Руки в крови: обработать их тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70 % спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом. Слизистые глаз: сразу же промыть водой или 1 % раствором борной кислоты; на слизистую носа — обработать 1 % раствором протаргола; на слизистую рта — прополоскать растворами 70 % спирта, 0,05 % марганцевокислого калия или 1 % борной кислоты. + Борьба с наркоманией и на ужесточение контроля за донорской кровью

89. Менингококковая инфекция. Этиология. Эпидемиология. Классификация. Клиника. Лабораторная диагностика различных форм менингококковой инфекции. Менингококкцемия. Лечение, профилактика. Менингококковый менингит.

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком

Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме специфической септицемии менингококкемия) и воспалением мягких мозговых оболочек (менингит).

ЭТИОЛОГИЯ:

Возбудитель – менингококк Вексельбаума - Neisseria meningitidis.

Диплококк, неподвижный, жгутиков и капсул нет, спор не образует. культивируется на средах, содержащих человеческий или животный белок.

Оптимум температуры для роста - 37°С.

Аэроб и факультативный анаэроб. В реакции агглютинации разлицчают  серотипы А, В, С, дополнительно описаны другие серогруппы (Х, Y, Z и др.). Наиболее актуальным в последние 5 лет является вариант W135.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Чистый антропоноз, источник - больной или бактерионоситель

Механизм передачи: аэрозольный, путь: воздушно-капельный. 

В сравнении с другими ОРЗ этот механизм «вялый», поэтому важное значение для передачи возбудителя имеют длительность, близость, а также условия контакта.

Особенно опасны длительные тесные контакты в замкнутом теплом помещении при > влажности воздуха.

Контагиозность 10-15 %. Чаще болеют от 6 мес. до 5 лет.

Спорадическая, групповая и эпидемическая заболеваемость, в основном обусловленную менингококками серогрупп А, В и С. Зимне-весенняя сезонность.

В странах с умеренным климатом рост заболеваемости начинается осенью и достигает пика в феврале - марте, а во время эпидемии - в апреле-мае, т.е. позже, чем при других воздушно-капельных инфекциях.

КЛАССИФИКАЦИИ

В настоящее время используется классификация МИ, предложенная В.И. Покровским, Л.А. Фаворовой, Н.Н. Костюковой. Ниже представлена современная классификация МИ по В.Н. Тимченко, Т.М. Чернова (2008 г.)  По формам

I Локализованные формы:

- менингококковый назофарингит;

- носительство менингококка

II. Генерализованные формы:

- менингококкцемия

- гнойный менингит

- гнойный менингоэнцефалит

- сочетанная форма (менингит с менингококкцемией)

III. Редкие формы:

- артрит

- миокардит

- остеомиелит

- иридоциклит и др.

Классификация МИ по В.Н. Тимченко, Т.М. Чернова (2008 г.)

По тяжести процесса

1. Легкая форма

2. Среднетяжелая форма

3. Тяжелая форма

4. Гипертоксическая форма (молниеносная) форма

Критерии тяжести:

- выраженность синдрома лихорадки

- выраженность синдрома интоксикации

- выраженность местных изменений

По течению заболевания

Гладкое

Негладкое:

- с осложнениями

- с наслоением вторичной инфекции

- с обострением хронических заболеваний

Формы менингококковой инфекции

(В. И. Покровский):

1.Локализованные формы:

- менингокогококоносительство

- менингококовый назофарингит

2.Генерализованные формы:

Типичные: менингококцемия

- менингит

- комбинированная

Атипичные: серозный менингит

- сверхострый менингококковый сепсис

- молниеносная менингококцемия

- фульминантная форма

Редко встречающиеся формы: эндокардит, артрит, иридоциклит, пневмония

ПАТОГЕНЕЗ

- Внедрение возбудителя в верхние дыхательные пути, размножение.

- Развитие местного воспаления, гипертрофия лимфоидных фолликулов (назофарингит).

- Бактериемия, гематогенное распространение. Распад возбудителя (токсинемия) → менингококкемия.

- При молниеносной форме: массивная бактериемия, распад микробов, эндотоксемия → инфекционно-токсический шок (нарушение микроциркуляции → ДВС-синдром → метаболические расстройства)

- Прорыв гематоэнцефалического барьера → менингит, менингоэнцефалит

Инкубационный период от 2 до 10 дней (чаще4-6 дней).

КЛИНИКА 

1.Общеинфекционный синдром.

Типично острое начало с > t  до фебрильной, часто гипертермия, озноб, вялость, бледность кожи, отказ от еды и питья. Со стороны ССС: приглушение тонов сердца, изменения частоты пульса, неустойчивость АД

2.Общемозговой синдром.

- Интенсивная головная боль, диффузная (распирающего характера) или преобладающая в лобно-височной области;

- Рвота повторная или многократная, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения.

- Нарушение сознания (психомоторное возбуждение, сомнолентность, сопор, кома);

- Судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до генерализованного судорожного припадка);

- Выраженная венозная сеть на голове, веках;

- Расширение вен на глазном дне.

3.Менингеальный синдром.

1.Вынужденное положение ребенка в кровати (запрокинутая голова, руки согнуты в локтях, приведены к туловищу, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах).

2.Ригидность затылочных мышц (пассивно согнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения мыщц, разгибающих голову);

3.Симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах; пассивное разгибание ноги в коленном суставе не удается вследствие напряжения задней группы мышц бедра);

4.Симптом Брудзинского 1 (исследуется одновременно с ригидностью затылочных мышц; при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах);

5.Симптом Брудзинского 2  (такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение);

6.Симптом Брудзинского 3 (исследуется одновременно с симптомом Кернига; при попытке согнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу):

7.Симптом Лесажа (грудного ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и поднимают, возникает непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах);

8.Симптом Мондонези (надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно);

9.Симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге);

10. Общая гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь.

4.Синдром воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

ЦСЖ продуцируют сосудистые сплетения (plexus chorioideus) III и IV желудочков мозга (0,35 мл/мин, за сутки - 500-600 мл). Превышение продукции ЦСЖ (1 мл/мин) резко затрудняет ее отток через грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции) в мягкую мозговую оболочку.

Давление ЦСЖ измеряется специальным манометром или градуированной стеклянной трубочкой и выражается в миллиметрах водного столба. В положении лежа нормальное давление

ЦСЖ при люмбальной пункции составляет 100-150 мм. вод. ст. Давление ЦСЖ часто оценивается количеством вытекающих из пункционной иглы капель в течение 1 минуты (норма 40-60 кап/мин).

В норме ЦСЖ прозрачная, бесцветная.

Содержит клетки мононуклеарного ряда (лимфоциты, моноциты), количество которых с возрастом уменьшается, составляя: у новорожденных - 20-25 кл./мкл; в 6 мес. - 12-15 кл./мкл; с 1 года

- 1-5-10 кл./мкл. Повышение содержания клеток в ЦСЖ называют плеоцитоз.

Содержание белка ЦСЖ колеблется от 0,10 до 0, 33 г/л, сахара - 0,45-0,65 г/л; хлоридов - 7,0-7,5 г/л.

Воспалительные изменения в оболочках мозга сопровождаются следующими признаками со стороны ЦСЖ:

Повышением ликворного давления - вытекает, как правило, струей или частыми каплями; возможно редкими каплями (при повышении содержания белка или блоке подоболочечного пространства воспалительным экссудатом);

ОСОБЕННОСТИ МЕНИНГИТА У МЛАДЕНЦЕВ:

- интоксикация, лихорадка;

- выражена гиперестезия (проявляется плачем);

- мозговой крик (эквивалент головной боли);

- симптом натяжения Лесажа (другие не выражены);

- менингеальная поза или запрокидывание головы

- угнетение брюшных рефлексов;

- выбухание и напряжение большого родничка;

- расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта - диарея.

МЕНИНГОКОККЦЕМИЯ

- Менингококцемия без менингита регистрируется редко, в основном у больных, госпитализированных в первые часы болезни

- При легком течении признаки общей интоксикации нерезко выражены, температура тела — 38-39°С. В первые часы болезни на коже нижних конечностей, туловища появляется скудная петехиальная сыпь с отдельными элементами звездчатого характера (диаметром 2-3 мм, неправильной формы, выступающими над уровнем кожи, плотными на ощупь).

У больных с молниеносным менингококковым сепсисом может возникнуть недостаточность периферического кровообращения, быстро приводящая к шоку.

Инфекционно-токсический шок имеет каскадное малоуправляемое течение, сопровождается развитием ДВС-синдрома.

Характерны массивные кровоизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауса-Фридериксена) в сочетании с тромбозом надпочечниковых вен.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

1.люмбальная пункция (давление ликвора повышено, он, как правило, мутный, наблюдается клеточно-белковая диссоциация, глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Аппельта) резко положительны, уменьшается содержание в ликворе сахара и хлоридов

2.В периферической крови (высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, со вторых суток — резкое повышение СОЭ)

3.бактернологические исследования ликвора, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки

4.Серология (рост противоменингококковых антител в сыворотке крови)

5.Молекулярно-генетические исследования (ПЦР) крови, ликвора, слизи из носоглотки

ЛЕЧЕНИЕ

Назофарингит и бактерионосительство

1 Этиотропные средства: левомицетин, пенициллин, амоксициллин - в обычных дозах 4 дня, рифампицин, ципрофлоксацин 3-5 дней.

2. Орошение носоглотки бактерицидными растворами,

3. Усиленное питье (дезинтоксикация).

4. Жаропонижающие.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Лечение генерализованных форм