97. Сальмонеллез. Этиология. Эпидемиология. Классификация. Возрастные клинические особенности. Лабораторная диагностика. Лечение.

Сальмонеллёз — острое зооантропонозное инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллами, в типичных случаях характеризующееся симптомами интоксикации, гастроэнтерита (гастроэнтероколита), обезвоживания, с возможным развитием генерализованных форм.

Этиология: вызывается Salmonella Enterica. энтеробактерий, грам - подвижные палочки, О-антигенов (А, В, С, Д, Е и др.); внутри каждой группы по Н-антигену (жгутиковый, термолабильный) выделяют серовары + - поверхностный соматический Vi-антиген (антиген вирулентности), - капсульный К-антиген, - слизистый М-антиген.

Эпидемиология. Механизм заражения человека фекальнооральный. Пути передачи — пищевой, водный, контактно-бытовой. Факторами передачи чаще всего являются мясо-молочные продукты, яйца и кулинарные изделия из них. Сезонность - летне-осенний период. Иммунитет не продолжительный - типо и видоспецифический. Инкубационный период при сальмонеллезе от нескольких часов до 2 суток.

Патогенез локализованных и генерализованных форм

1. При попадании в ЖКТ сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкой кишки и проникают в толщу тканей, где захватываются макрофагами. Внутри макрофагов размножаются и частично погибают с освобождением эндотоксина, поражающего нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышающего проницаемость клеточных мембран -> распространение сальмонелл по лимф.путям и проникновению в мезентериальные л/у.

Эндотоксин обусловливает развитие симптомов общей интоксикации организма. В этой стадии инфекционный процесс, приобретая локализованную (гастроинтестинальную) форму, может завершиться. Однако даже при локализованных формах инфекции возбудитель может поступать в кровь, но бактериемия кратковременная. – общетоксическийм синдром

При глубоком нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса и возникает длительная бактериемия, что клинически соответствует развитию генерализованной формы сальмонеллеза -> сальмонеллы заносятся во внутренние органы, вызывая в них дистрофические изменения или формирование вторичных гнойных очагов (септикопиемический вариант).

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ФОРМЫ

1.Гастритический вариант

• начинается остро. Практически одномоментно пациент отмечает появление слабости, недомогания, озноба, температурной реакции (нерезко выраженной), тошноты, многократной рвоты, приносящей кратковременное облегчение, болей в эпигастральной области.

• Диарейный синдром отсутствует.

• Степень обезвоживания невысока (I—II степень).

• Такой вариант течения протекает легко, встречается редко;

2.Гастроэнтеритический вариант

• На фоне выраженной интоксикации, лихорадки разворачивается весь симптомокомплекс

• По мере прогрессирования заболевания стул теряет каловый характер, становится более водянистым, обильным, пенистым, зловонным. По мере увеличения кратности дефекаций объем стула уменьшается.

• Возможно значительное обезвоживание до III степени.

Степень обезвоживания коррелирует с частотой дефекаций и

рвоты.

• Тяжесть состояния обусловлена сочетанием или доминированием клинических синдромов (интоксикационным и дегидратационным);

3.Гастроэнтероколитический вариант

• формируется как продолжение уже развившегося гастроэнтерита: присоединяются симптомы поражения толстого кишечника, могут пальпироваться спазмированные болезненные участки толстого кишечника, в стуле появляются патологические примеси (спизь, реже кровь), с каждым последующим актом дефекации количество стула уменьшается, возможны тенезмы и ложные позывы.

• Степень обезвоживания определяется выраженностью гастроэнтерита.

• Длительность течения гастроэнтероколитического варианта более продолжительная по сравнению с другими вариантами сальмонеллеза.

4.Течение генерализованных форм сальмонеллеза:

• Тифоподобны вариант может иметь острое начало заболевания с гастроинтестинальной формы. Спустя 3—7 дней появляются признаки генерализации инфекционного процесса; по мере уменьшения диспепсических проявлений (вплоть до отсутствия стула) прогрессирует интоксикационный синдром.

- Лихорадка фебрильная, волнообразного или неправильного типа, длительность лихорадки более 7 дней. Усиливается вялость, адинамия, расстройства сна, головная боль. Отмечаются метеоризм, вздутие живота, гепатоспленомегалия, развивается относительная брадикардия.

• Отмечаются черты, сходные с клинической картиной брюшного тифа.

• При осмотре отмечается бледность кожных покровов лица, субъиктеричность склер, на коже груди, живота иногда появляется розеолезная сыпь.

5.Септикопиемический вариант по существу представляет собой сепсис сальмонеллезной этиологии.

• Заболевание также начинается с явлений гастроэнтерита, протекает ациклически и характеризуется длительной волнообразной лихорадкой, наличием головных болей, потов, ознобов, возможны нарушение сознания, тахикардия, миалгии, гепатоспленомегалия,

нарастающая анемия.

• Появляются признаки поражения других органов и систем: пневмония, эндокардит, менингит, пиелонефрит, тромбоэмболические явления.

- При осмотре бледные, кожные покровы, возможны геморрагические высыпания.

• Выделяют подострое, затяжное или хроническое течение.

Возрастные клинические особенности сальмонеллеза у детей

Сальмонеллез у детей отличается разнообразием клинических форм и течения, которые зависят от возраста ребенка, иммунного статуса и вирулентности возбудителя.

1. Новорожденные и дети раннего возраста (до 1 года)

• Особенности:

  • Преобладает генерализованная форма с сепсисом или сальмонеллезным энтероколитом.

  • Выраженная интоксикация: высокая лихорадка (39–40 °C), вялость, отказ от пищи.

  • Желудочно-кишечные проявления: жидкий водянистый стул с примесью слизи и зелени, иногда с кровью.

  • Рвота, метеоризм, выраженная болезненность при пальпации живота.

  • Возможны признаки обезвоживания (сухость кожи, снижение тургора).

  • Часто развиваются осложнения: обезвоживание II–III степени, токсический шок, менингит, пневмония.

• Риск: высокий летальный исход при несвоевременной терапии.

2. Дети дошкольного возраста (1–7 лет)

• Особенности:

  • Преобладают гастроинтестинальные формы (гастроэнтерит, энтероколит).

  • Лихорадка до 38–39 °C, слабость, головная боль.

  • Рвота, частый жидкий стул с примесью слизи, реже — крови.

  • Боли в животе, преимущественно в околопупочной области.

  • Возможны легкие формы обезвоживания.

• Особенность: чаще наблюдаются субклинические формы, особенно при легком течении.

3. Дети школьного возраста (7–18 лет)

• Особенности:

  • Чаще развивается гастроинтестинальная форма.

  • Лихорадка умеренная (37,5–38 °C), иногда отсутствует.

  • Боли в животе схваткообразного характера.

  • Стул жидкий, зловонный, с примесью зелени и слизи.

  • Обезвоживание редко достигает тяжелой степени.

• Течение: в большинстве случаев заболевание протекает относительно легко и завершается выздоровлением через 5–7 дней.

• Осложнения: у ослабленных детей возможны переход в хроническую форму и бактерионосительство.

Лабораторная диагностика.

1.ОАК: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ. При тифоподобном варианте сальмонеллеза лейкоцитоз нередко сменяется лейкопенией, но при этом сохраняется повышенное число палочкоядерных нейтрофилов.

• При септикопиемическом варианте генерапизованного сальмонеллеза отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, ангозинофилия.

2. Бактериологическому исследованию подвергают промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения. При генерализованных формах дополнительно исследуют дуоденальное содержимое, кровь, мочу. Возможно бактериологическое исследование предполагаемых зараженных продуктов, послуживших источником возбудителя. Форма 80, форма БМ. В кале генетический материал вирусов (ПЦР)

3. Серологическая диагностика выявляет нарастание титра антител к антигенам возбудителей в парных сыворотках или в реакции непрямой гемагглютинации

(РНГА) (диагностический титр1: 200).

4. Иммунологическая диагностика сальмонеллеза с определением антигенов возбудителей возможна при постановке реакций коагглютинации (РКА), латекс-агглютинации (РЛА), иммуноферментного анализа

(ИФА). Эти методы могут использоваться для экспресс-диагностики сальмонеллеза.

• Кроме методов этиологической лабораторной диагностики необходима оценка тяжести состояния больного для определения тактики лечения. Для этого исследуют гематокрит, электролитный и газовый состав крови, КЩС.

Комплекс лечения включает: регидратацию, лечебное питание, этиотропную терапию, патогенетическую терапию, симптоматическую терапию.

Стартовая терапия острых инфекционных диарей у детей: Регидратация + Диетотерапия + Энтеросорбция - наиболее эффективный, рациональный способ лечения

Регидратационная терапия

1. При проведении регидратацинной терапии преимущество отдают пероральной регидратации.

2. Показаниями для проведения пероральной регидратации является диарея любой этиологии, которая сопровождается обезвоживанием организма ребенка.

3. При ОКИ, которые сопровождаются эксикозом 3 степени, многократной рвотой, анорексией, отказом детей от питья, пероральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной регидратации.

Для детей гипоосмолярные растворы: Гидровит, Гидровит Форте. Регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан по-прежнему используются в детской практике

1) Первичная регидратация: восстановление объёма жидкости на протяжении 4-6 часов.

2) Поддерживающая регидратация: коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов.

Для расчёта количества вводимых препаратов ОРС применяют формулу:

• V орс(мл) = масса тела (кг)х 50-75мл

• при I степени обезвоживания 2/3 расчетного объём жидкости вводятся перорально, а 1/3парентерально, по возможности весь рассчитанный объём даётся перорально.

• при II степени 1/2 от расчётного объёма жидкости вводится парентерально, а 1/2 - перорально,

• при III-IV степени - 2/3 — парентерально, но не более 70-75% от массы тела.

Растворы дают дробно, по 5-10-15 мл. каждые 5-10 минут. Применяют растворы, совмещая с другими медикаментозными средствами.

Показания для инфузионной терапии

• Отсутствии эффекта от проводимой оральной регидратации

• Развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил её проведения

• Тяжелые формы обезвоживания (эксикоз 2-3 степени)

• Сочетании эксикоза любой степени с тяжелым токсикозом

• Неукротимая рвота

• Сочетание с врожденными, приобретенными нарушениями всасывания глюкозы

3) Инфузионная терапия. III-IV степени обезвоживания являются абсолютным показанием для проведения инфузионной терапии. Так же внутривенное введение солевых растворов показано при анурии, неукротимой рвоте, синдроме интоксикации, отсутствии эффекта от оральной регидратации на протяжении 18-24 часов.

• Для расчёта объема кристаллоидов используют формулу Козна: v(мл/час) = масса тела (кг)/гематокрит/4(или 5)

• К - 4, если гематокрит 0.60 г/л

• К - 5, если гематокрит более чем 0.60 г/л.

Необходима коррекция уровня электролитов, КОС, так как у части больных может развиться гипо-/гиперкалиемия. Наиболее часто развивается гипокалиемия.

ВЫБОР ПРОДУКТА ПИТАНИЯ

• дети первого года жизни на искусственном вскармливании

10. Легкие формы ОКИ: детские смеси, которые ребенок получал до заболевания. адаптированные кисломолочные смеси с пробиотиками (НАН кисломолочный) при развитии лактазной недостаточности - низколактозные и безлактозные смеси (НАН безлактозый, Нестожен низколактозный).

11. 2.Среднетяжелые формы ОКИ: кисломолочные смеси, низколактозные смеси или безлактозные смеси

12. 3.Тяжелая форма ОКИ: лечебные смеси на основе гидролизатов белка (Альфаре)

При естественном вскармливании часто требуется введение в терапию фермента лактазы (лактазар, лактаза бэби) - сочетать с грудным кормлением.

Щадящая безмолочная диета

BRAT-диета: banana, rice, apple, toast (BO3)

в острый период ОКИ детям старше 2-х лет рекомендует: бананы, рис, яблочное пюре, подсушенный белый хлеб.

Детям старше 2-х летнего возраста в острый период ОКИ не рекомендуются продукты питания, приводящие к усилению перистальтики ЖКТ, усиливающие секрецию желчи, приводящие к бродильным процессам в кишечнике и богатые пищевыми волокнами:

• цельное молоко; каши на цельном молоке; жирные йогурты с консервантами и фруктами, творожные кремы, ряженка, сливки;

• ржаной хлеб и ржаные сухари, зерновые сорта хлеба;

• мясной бульон, свежие овощи и фрукты, растительное масло

Сорбенты для детей: диосмектит, смекта, полисорб, фильтрум, энтеросгель

Почему необходим их прием при лечении диареи:

1.Адсорбируют и взводят из организма патогенные вирусы,

2.Можно отнести к методу этиопатогенетической терапии

3.Выводят токсины

Противовирусные препараты: анаферон, антиротавирусный иммуноглобулин, арбидол, циклоферон.

Этиотропные антибактериальные средства применяются с учетом этиологии клинического варианта, тяжести и периода болезни. Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного, нормализацией температур тела, уменьшением кишечных расстройств (частота дефекаций исчезновение примеси крови, уменьшение количества слизи испражнениях, изменение характера стула). При среднетяжелой форме диарейной инфекции курс этиотропной терапии может быть ограничен 3-4 днями, при тяжелой — 4-5 днями. Сохраняющаяся в периоде ранней реконвалесценции легкая дисфункция кишечника (кашицеобразный стул до 2—3 раз в сутки, умеренные явления метеоризма) не должна служить поводом для продолжения этиотропного лечения.

19. Ципрофлоксацин по 0,5 х 2 раза/сут

20. Эрсефурил по 0,2х4 раза/сут

21. Фурозолидон по 0,1х 4 раза /сут

22. Офлоксацин по 0.2 х 2 раза/сут

23. Норфлоксацин по 0,4 х 2 раза/сут

24. Интетрикс по 2 капс.х Зраза/сут

Симптоматическая терапия

• В остром периоде для купирования спазма показано применение одного из следующих лекарственных средств: дротаверина гидрохлорида (но-шпа), бускопан, папаверина гидрохлорид.

• Ферментные препараты (мезим форте, креон, абомин, микразим) также входят в комплекс базисной патогенетической терапии ОКИ.

• Прокинетики (мотилиум) также часто используются в комплексной терапии ОКИ у детей.

• Пробиотики (бифиформ, бифидум бактерин, бифидум бактерин форте, линекс) являются эффективным дополнением к лечению диареи. Применение пробиотиков при ОКИ у детей уменьшает процент госпитализации, сокращает продолжительность диареи.

Лечение выше