71. Хронический гломерулонефрит у детей. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические варианты и их характеристика. Диагностика. Лечение. Исход.

Хронический гломерулонефрит — группа разнородных первичных гломерулопатий, характеризующихся прогрессирующими воспалительными, скле

ротическими и деструктивными изменениями с исходом в ХПН.

Этиология

1. Первичный ХГН (причины неизвестны, иммунопатологические механизмы):

- Аутоиммунные нарушения (образование антител к базальной мембране клубочков).

- Наследственная предрасположенность.

2. Вторичный ХГН (на фоне других заболеваний):

- Постстрептококковый гломерулонефрит (недолеченный острый процесс).

- Системная красная волчанка (люпус-нефрит),

- Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха),

- Сахарный диабет (диабетическая нефропатия).

- Инфекции : HBV, HCV, ВИЧ,

Патогенез

Основные механизмы :

1. Иммунокомплексный (75% случаев): Образование ЦИК (антиген + антитело + комплемент) → отложение в клубочках → воспаление.

2. Антительный (анти-БМК нефрит): Антитела к базальной мембране клубочков → аутоиммунное повреждение.

3. Клеточно-опосредованный (Т-лимфоциты атакуют клубочки).

Классификация

*(по клинико-морфологическим признакам)*

1. Морфологические формы (по биопсии):

• Минимальные изменения клубочков.

• Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз).

• Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия).

• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

• Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный гломерулонефрит).

• Фибропластический гломерулонефрит (финал всех типов).

2. Клинические варианты :

- Гематурическая форма (постоянная микрогематурия).

- Нефротическая форма (протеинурия >3 г/л, отеки, гипоальбуминемия).

- Гипертоническая форма (стойкое повышение АД).

- Смешанная форма (нефротический синдром + гипертензия).

- Латентная форма (только изменения в моче).

Клинические варианты и их характеристика

1. Нефротическая форма

- Морфологический вариант : минимальные изменения в клубочках.

- Возможное осложнение: переход в фокально-сегментарный гломерулосклероз (поражение подоцитов).

• Основные симптомы: Массивная протеинурия (>3 г/сут, иногда до 20–30 г/сут). Отёки (диффузные, возможна водянка полостей). Гипо- и диспротеинемия (гипоальбуминемия). Гиперлипидемия. Нет гематурии и артериальной гипертензии → "чистый" (идиопатический) нефротический синдром.

Механизм отёков: потеря белка → снижение онкотического давления → переход жидкости в ткани → уменьшение ОЦК → снижение клубочковой фильтрации.

• Клинические проявления: Бледная, холодная кожа. Жажда, слабость, возможны одышка и кашель (из-за плеврального выпота). Тахикардия, увеличение печени (если нет асцита).

• Лабораторные данные: Олигурия, высокая плотность мочи. В осадке – цилиндры, жир, жироперерождённый эпителий. Эритроциты редки, макрогематурии нет. СОЭ резко повышена. IgE, IgM и фибриноген могут быть повышены. С3 комплемент в норме .

Прогноз: благоприятный, большинство детей выздоравливают.

Нефротическая форма у детей старшего возраста.

Морфологические варианты:

- Мембранозный – утолщение базальной мембраны, субэпителиальные депозиты.

- Мезангиопролиферативный – пролиферация мезангиальных клеток и матрикса.

Клинические особенности: Начало может быть постепенным (с протеинурии) или острым (нефротический синдром). Низкоселективная протеинурия → тяжёлое поражение клубочков. Гипокомплементемия (снижение С3) – маркер активности процесса.

Течение : Волнообразное. Долго сохраняется азотовыделительная функция. У 50% через 5–10 лет развивается ХПН .

Прогноз : Ремиссии чаще при мембранозном гломерулонефрите.

2. Гематурическая форма

Основной симптом : стойкая гематурия (может быть микро- или макрогематурия) + небольшая протеинурия, возможна анемия (из-за хронической кровопотери), иногда пастозность век (лёгкие отёки). Самочувствие : обычно не нарушено.

Морфологическая основа : Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (с отложением IgA и С3-комплемента ).

Болезнь Берже – частый вариант с IgA-отложениями , провоцируется инфекциями. Прогноз в целом благоприятный , но требует контроля из-за риска ХПН и гипертензии. Встречается у детей любого возраста, мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

3. Смешанная форма хронического гломерулонефрита у детей

Морфологические варианты: все, кроме минимальных изменений, наиболее часто мезанглиокапилярный вариант. Финальная стадия : фибропластический гломерулонефрит (склероз, фиброзные полулуния).

Острый нефротический синдром с: гематурией, неселективной протеинурией, выраженными отёками, стойкой артериальной гипертензией.

Диагностика

• ОАМ : Протеинурия (от 0,5 до 10 г/л), Гематурия (дисморфные эритроциты), Цилиндрурия (зернистые, восковидные).

• Проба Зимницкого : гипостенурия (при ХБП).

• Биохимия крови : Гипоальбуминемия (<30 г/л), Гиперлипидемия (при нефротическом синдроме), Повышение креатинина, мочевины (при ХБП).

• Иммунология : Анти-БМК-антитела, Снижение С3, С4 (при мембранопролиферативном ГН).

2. Инструментальные методы :

• УЗИ почек : уменьшение размеров, гиперэхогенность (при склерозе).

• Биопсия почки (золотой стандарт диагностики).

Дифференциальная диагностика : Острый ГН, Пиелонефрит, Наследственный нефрит (синдром Альпорта).

Лечение

1. Базисная терапия :

• Диета №7 : Ограничение соли (<3 г/сут), Ограничение белка (0,8–1 г/кг/сут при ХБП/азотемии). ограничение жиров при гиперлипидемии.

• Режим : избегать переохлаждения, физических нагрузок, в активный период заболевания – постельный режим

2. Иммуносупрессивная терапия :

• Глюкокортикоиды (преднизолон 1–2 мг/кг/сут — при нефротической форме).

• Цитостатики (циклофосфамид, хлорамбуцин – при частых рецидивах + стероидорезистентонсть - циклоспорин).

• Моноклональные антитела (ритуксимаб — при ФСГС).

Могут назначаться длительным курсом до 6 месяцев. Также могут проводиться курс плазмафереза с пульс-терапией метилпреднизолном.

3. Симптоматическая терапия :

• Гипотензивные : Ингибиторы АПФ (эналаприл), БРА (лозартан). Диуретики (фуросемид — при отеках).

• Антиагреганты (дипиридамол).

Исходы

1. Благоприятный (при минимальных изменениях): длительная ремиссия (10–15 лет).

2. Прогрессирующий : ХБП 3–5 стадии (через 5–10 лет), терминальная почечная недостаточность (ТПН).

Факторы неблагоприятного прогноза: нефротический синдром + гипертензия, ФСГС на биопсии, поздняя диагностика.

Почитать лекцию вместо вопросов!