15. Инфекционно-токсический шок: диагностика, неотложная помощь.

Токсико-инфекционный шок возникает при действии на организм бактериальных токсинов, приводящих к дистонии сосудов микроциркуляторного русла и нарушению кровотока через капилляры. В результате, часть крови шунтируется через артериоловенулярные анастомозы, возникает артериальная гипотензия, развивается гипоксия тканей. Токсины, кроме того, оказывают непосредственное влияние на усвоение клетками различных тканей кислорода и на обменные процессы в них.

Сходные явления наблюдаются при тяжёлых экзогенных отравлениях (экзотоксический шок) и эндогенных интоксикациях (эндотоксический шок), возникающих при обширных некрозах (опухолевый распад, синдром длительного сдавления и др.), расстройствах обмена веществ, нарушениях антитоксической функции печени и др.

Токсико-инфекционный шок наиболее часто встречается у женщин после криминального аборта, у детей при гриппе и ОРВИ, хотя может наблюдаться у детей раннего возраста и при кишечных инфекциях, нейроинфекциях и др., как генерализованная реакция на интоксикацию (синдром острого инфекционного/респираторного токсикоза – ОИТ/ОРТ).

Различают два варианта токсико-инфекционного шока: гипердинамический («горячий») и гиподинамический («холодный»).

Гипердинамический вариант начинается с бурной гипертермической реакции с ознобом, гиперемией кожи, мышечными болями. Почти всегда наблюдаются возбуждение, бред, судороги (как правило, клонико-тонического характера, –

«фебрильные судороги»). У детей возможны менингеальные симптомы («менингизм»): выбухание и напряжение большого родничка, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом «подвешивания».

У некоторых детей возбуждение быстро сменяется угнетением ЦНС (вялость, апатия, сонливость, адинамия). Учащается дыхание, возникает тахикардия, нередко, рвота и понос. Этот вариант кратковременный (иногда менее получаса) и может переходить в гиподинамический.

Гиподинамический вариант характеризуется бледностью, сероватым колоритом кожи, похолоданием конечностей, мраморностью и сетчатостью кожного рисунка. Характерны олигурия, значительная тахикардия (до 160-180 в мин.), падением АД (симптом «белого пятна»). Нередко возникают кровотечения, желтушная окраска кожи, кожные кровоизлияния различной формы и величины. Больные апатичны, сонливы, быстро впадают в кому. Дыхание становится затрудненным, появляется резкая одышка. Смерть может наступить в течение нескольких часов от начала заболевания.

Стратегия семейного врача: немедленная госпитализация больного.

Тактика семейного врача:

• обязательна оксигенация;

• инфузионная терапия (гемодез ИЛИ реополиглюкин)

• при гипертермии анальгин 50% р-р в/м 2-4 мл (детям 0,1-0,2 мл/год жизни);

• при судорогах реланиум 2 мл;

• преднизолон 90-120 мг в/в;

– гепарин 5 000 - 10 000 МЕ в/в;

• антибиотики широкого спектра действия, обладающие бактериостатическим, но не бактерицидным действием (эмпирическая терапия).

15. Острая дыхательная недостаточность, неотложная помощь.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – быстро наступающие и резко выраженные нарушения функции дыхания, либо вследствие её внезапного возникновения, либо её постепенного развития до критических стадий.

Этиология дыхательной недостаточности разнообразна:

– центральные нарушения (опухоли или отёк мозга, кровоизлияния в мозг, энцефалит, менингит, отравления анестетиками, остановка сердца, поражения ствола головного и спинного мозга);

• периферические нарушения (множественные переломы ребер, пневмоторакс, сдавление грудной клетки, пневмония, бронхиальная астма, асфиксия вследствие нарушения дренажа бронхов, вдыхания инородного тела и др.)

• факторы, не поражающие легкие (ОДН при недостатке кислорода в окружающем воздухе).

Клинические проявления:

лёгкая степень (умеренная ОДН) – жалобы на чувство нехватки воздуха, беспокойство, эйфоричность. Кожа бледная, легкий акроцианоз, одышка до 25-30 в 1 мин., тахикардия до 110 в 1 мин., АД в пределах нормы или умеренная гипертензия;

средняя степень (значительная ОДН) – одышка с частотой дыхания до 35-40 в 1 мин. с участием вспомогательных мышц, цианоз кожи иногда с гиперемией (свидетельство гиперкапнии), потливость, двигательное возбуждение, беспокойство, сонливость, артериальная гипертензия;

тяжелая степень (предельная ОДН) – одышка более 40 в 1 мин., значительное снижение глубины дыхания, уменьшение или исчезновение дыхательных шумов в легких, тахикардия до 180 в 1 мин., аритмия, падение АД. Пятнистый цианоз кожи. Расширенные зрачки, реакция на свет сохранена. Двигательное возбуждение сменяется заторможенностью, комой, могут быть судороги, самопроизвольные мочеиспускание и дефекация.

Гипоксическая кома проявляется отсутствием или глубоким нарушением сознания, арефлексией, расширением зрачков, выраженными цианозом, одышкой, судорогами, резким падением АД.

Для гиперкапнической комы также характерны отсутствие или глубокое нарушение сознания, арефлексия, редкое, аритмичное дыхание, вплоть до полной ос-тановки, тремор, повышение АД, усиление потливости, головная боль, периферические вазодилятации, нарушения ритма сердца.

Стратегия семейного врача: при любой форме и степени острой дыхательной недостаточности устранить причины, вызвавшие гиповентиляцию и провести реанимационные мероприятия.

Тактика семейного врача в плане оказания неотложной помощи:

• обеспечение проходимости дыхательных путей; устранение причины, вызвавшей общую дыхательную недостаточность;

• при необходимости интубация трахеи или коникотомия;

• искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при остановке дыхания, патологических его типах, резком снижении минутного объёма дыхания, тяжёлой степени дыхательной недостаточности и коме, тяжёлой сердечной недостаточности, выраженной интоксикации;

• оксигенотерапия увлажненным кислородом в сочетании с ИВЛ;

• эвакуация больного реанимобилем скорой помощи в реанимационное отделение стационара.