14. Дифференциальный диагноз ревматоидного артрита с ревматизмом.

Ревматоидный артрит— это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия

• это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций. Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения. Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти). Внесуставные проявления Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз. Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания. Кожа: ревматичекие узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо. Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит. Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия. Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения. При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть.

Ревматизм (, «поток, течение» — растекание (по телу), болезнь Сокольского-Буйо) — системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией патологического процесса в оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7–15 лет.Симптомы проявляются через 1—2 недели после перенесённой острой стрептококковой инфекции. Ревматизм проявляется в 5 синдромах: Ревмокардит (кардиальная форма) — воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но прежде всего миокарда. Проявления : Симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита); Боли в области сердца тянущего, колющего характера; Повышение температуры тела до фебрильных цифр(>38); Умеренная гипотония; Тахикардия; Сердцебиение; Изменение границ сердца; Присоединение симптомов левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Ревматический полиартрит (суставная форма) — воспалительное поражение суставов, с характерными для ревматизма изменениями.

Проявления : Преимущественное поражение крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные); Симметричность поражения; Быстрый положительный эффект после применения нестероидных противовоспалительных препаратов; Доброкачественное течение артрита, деформация сустава не остаётся. Ревматическая хорея (Пляска святого Витта) — патологический процесс, характеризующийся проявлением васкулита мелких мозговых сосудов. Проявления : Двигательное беспокойство, активность. Гримасничанье, нарушение почерка, невозможность удерживания мелких предметов(столовые приборы), нескоординированные движения. Симптомы исчезают во время сна; Мышечная слабость, вследствие чего пациент не может сидеть, ходить, нарушается глотание, физиологические отправления. Изменение в психическом состоянии пациента — появляется агрессивность, эгоистичность, эмоциональная неустойчивость, или, напротив, пассивность, рассеянность, повышенная утомляемость. Кожная форма ревматизма. Проявления : Кольцевая эритема — бледно-розовые, едва заметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка. Ревматические узелки — плотные, малоподвижные, безболезненные образования, расположенные в подкожной клетчатке, суставных сумках, фасциях, апоневрозах. Ревматический плеврит.

Классический ревматический полиартрит сейчас встречается редко, преимущественно при первичном ревматизме у детей и молодых, остром течении и III степени активности процесса, чаще - у женщин. Болезни свойственно поражение крупных и средних суставов: коленных, локтевых, плечевых, лучезапястных, голеностопных. Не характерно вовлечение мелких суставов кистей и стоп, позвоночника, а также крестцово-подвздошных, грудино-ключичных, нижнечелюстных суставов. Как правило, отмечаются симметричность поражения, отчетливые местные признаки воспаления, летучесть, мигрирующий характер полиартрита. Резкие боли приводят к вынужденному неподвижному положению. Характерна доброкачественность процесса (исчезновение через 1-2 нед на фоне терапии без каких-либо остаточных явлений).

Полиартрит сопровождается высокой лихорадкой, потливостью (без ознобов).

Необходимо учитывать связь дебюта со стрептококковой инфекцией (спустя 1-2 нед), повторные носоглоточные инфекции в анамнезе, „стрептококковое окружение" больного („клинико-эпи-демиологический синдром" по А.И.Нестерову). Наблюдаются признаки ревмокардита (в том числе эндокардита, перикардита), наличие порока сердца при возвратном ревматизме.

Возможно развитие кольцевидной эритемы: кольца, дуги бледно-розового цвета на коже туловища, плеч (патогномоничный признак ревматизма). В ряде случаев развивается хорея; обнаруживаются ревматические узелки на разгибательных поверхностях суставов, в области сухожилий и апоневрозов.

В диагностике: Наблюдаются выраженные воспалительные сдвиги: в крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловых кислот, СРВ и альфа-2-глобулинов, серомукоида, наличие гексоз, церулоплазмина и оксипролина плазмы.

Отмечается увеличение в динамике титров АСЛ-О (> 1:250), АСК и АСГ О 1:300). При исследовании синовиальной жидкости обнаруживают серозный экссудат, богатый фибрином, цитоз (вначале с преобладанием нейтрофилов, а затем — с повышением уровня лимфоцитов).

Для диагностики ревмокардита, порока сердца проводят исследование сердца (ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ, фазовый анализ систолы и т. д.).

При хроническом постревматическом полиартрите Жакку (Jaccoud) отмечено (в редких наблюдениях) развитие деформаций мелких суставов кистей после перенесенных повторных атак ревматизма у больных с пороками сердца. Как причина деформаций допускаются остаточные фиброзные изменения в периартикулярных тканях. Возможно, что в этих случаях имело место и сочетание ревматизма с ревматоидным артритом.