22. Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с рено- васкулярной артериальной гипертонией. Гипертонии, обусловленные поражением почек

Мы говорим о почечной гипертонии, если повышение артериального давления, или сужение артериол, поддерживается гуморально: ренином, выделяемым почками. Ренин действует не непосредственно, а косвенным путем, через гипертензиноген, образуемый в особенно большом количестве печенью. Из гипертензиногена возникает собственно гипертензивное вещество - гипертензин. Для диагноза гипертонии очень важно различать почечные формы от непочечных форм, так как гуморальная почечная гипертония прогностически значительно серьезнее, чем не почечная.

Решающие клинические признаки:

1. данные со стороны глазного дна и

2. признаки почечной недостаточности.

Часто первым клиническим признаком почечной гипертонии является ангиоспастический ретинит. Для ангиоспастического ретинита характерны:

1. гиперемированные, завуалированные отеком, слегка приподнимающиеся или не приподнимающиеся сосочки с нечеткими границами;

2. сильно суженные артерии и артериолы, которые часто вообще трудно распознать;

3. характерные, нерезко отграниченные, похожие на облачка, белые очаги на сетчатке, которые могут иметь вид звездочек. Отек вокруг соска и отек желтого пятна. В остальном — резко выраженные признаки гипертонического глазного дна (феномен перекреста Гунна, кровоизлияния и т. д.).

Ангиоспастический ретинит с отеком сосочков и звездчатыми фигурами позволяет с наибольшей степенью вероятности говорить об участии гуморальных механизмов в повышении артериального давления.

Явные признаки почечной недостаточности выступают большей частью только в более поздней стадии.

Раз установлена почечная гипертония, необходимо далее учитывать следующие заболевания.

1. Острый, подострый и хронический нефрит.

2. Пиелонефрит. Очень вероятно, что в происхождении гипертонии пиелонефриту следует придавать гораздо большее значение, чем это предполагалось раньше.

3. Артериолосклеротический нефросклероз (первичная сморщенная почка). При артериолосклеротической сморщенной почке повышение артериального давления является ведущим симптомом. Гематурия выражена мало, отеки почти всегда отсутствуют. Гематурия почти всегда обусловлена почечным инфарктом, а отеки в большинстве случаев сердечного происхождения. Как показывает анамнез, повышение артериального давления в этих случаях имелось за много лет и даже десятков лет ранее. Почти всегда можно установить влияние наследственного фактора. Болеют главным образом лица 5-го или первых лет 6-го десятилетия жизни.

В моче много белка, иногда же имеются только следы, в большинстве случаев обнаруживаются цилиндры Обращает особое внимание изостенурия. Умирают больные обычно не от уремии, а от одного из двух других серьезных последствий гипертонии: сердечной недостаточности или кровоизлияния в мозг. От уремии на почве артериолосклеротической сморщенной ночки умирает только 2% больных гипертонией.

4. Злокачественный нефросклероз. Злокачественный склероз (Фара) характеризуется патологоанатомически прежде всего артериолонекрозом. Злокачественный склероз надо считать особой реакцией сосудов, особенно сосудов почек, на гипертонию, причем пока неизвестно, почему у некоторых больных гипертонией сосуды реагируют именно таким образом. Поэтому злокачественный склероз может быть следствием различных форм гипертонии. Оказалось, что наряду с гипертонической болезнью особенно большую роль играет пиелонефрит для диагноза злокачественного склероза, следовательно, решающим является не болезнь, лежащая в основе гипертонии, а форма течения.

Клинически речь идет о больных 30—60 лет; часто играют роль наследственные моменты. Мужчины болеют чаще женщин. Артериальное давление достигает очень высоких цифр. Особенно диастолическое (от 160 до 180 мм ртутного столба). Со стороны глазного дна — резко выраженный ангиоспастический ретинит. Также и здесь изменения мочи скорее отступают на задний план; может наблюдаться протеинурия, а в осадке — эритроциты и все формы цилиндров. Клиническое течение часто характерно: после сравнительно медленного течения (месяцами) появляется внезапно ухудшение и через несколько недель наступает смерть от истинной уремии.

Провести клиническую дифференциацию между хроническим нефритом, хроническим пиелонефритом, артериолосклеротическим нефросклерозом и злокачественным склерозом Фара не всегда возможно. Самое важное указание дает течение болезни с быстро (в течение немногих недель или месяцев) наступающим ухудшением.