18. Дифференциальный диагноз гипертонической болезни с феохромоцитомой. Феохромоцитома или параганглиома.

Для феохромоцитомы характерно приступообразное повышение артериального давления (пароксизмальная гипертония). Вне приступов давление или нормально или только слегка повышено, но бывают длительные повышения. Во время приступа повышается как систолическое, так и диастолическое давление, причем довольно часто до очень высоких цифр. Только немногие приступы длятся до 30 минут. Феохромоцитомы, если они обширны, прощупываются в почечной области, но в большинстве случаев они пальпаторно не определяются. Феохромоцитома не ограничивается надпочечниками и может появляться везде, где имеется хромаффинная ткань, что затрудняет диагноз.

Рентгенологическое исследование позволяет в некоторых случаях установить смещение феохромоцитомой соседних органов.

При больших опухолях надпочечников пиелограмма очень ясно показывает смещение соответствующей почки вниз. Вдувание воздуха в околопочечную клетчатку помогает иногда установить, на какой стороне находится опухоль.

Иногда можно вызвать типичные приступы, особенно при больших опухолях, выдавливанием из опухоли норадреналина. Если с помощью пальпации это удается, то диагноз подтверждается. Во время криза имеются, помимо гипертонии, все признаки экспериментальной интоксикации адреналином: лейкоцитоз, повышение сахара крови, иногда незначительная гликозурия. В тяжелых случаях дело доходит до отека легких. Повторный отек легких без ясной причины со стороны сердца всегда подозрителен на феохромоцитому. На ЭКГ наблюдается интерферирующая диссоциация Мобитца и сильно удлиненный интервал Q—Т с нормальной шириной сегмента S—Т, но расширенным зубцом Т (нарушение обмена веществ в миокарде).

При феохромоцитоме приблизительно в 10% всех случаев одновременно находят нейрофиброматоз или симптомы болезни Гиппель—Линдау (гемангиобластома мозжечка в сочетании с ангиоматозом сетчатки). Поэтому гипертония с такими нейрокожными проявлениями особенно подозрительна на феохромоцитому.

Ценны следующие диагностические пробы:

а) Гистаминовая проба: гистамин провоцирует выделение адреналина. Если больным с феохромоцитомой быстро ввести внутривенно туберкулиновым шприцем 0,05 мг гистамина в 0,5 мл физиологического раствора хлористого натрия, то наступает не обычное покраснение лица, а резкая бледность; артериальное давление сейчас же сильно повышается и через 6—10 минут снова возвращается к норме. У очень нервных людей артериальное давление при этом повышается и без наличия феохромоцитомы, но поднимается оно медленнее и еще медленнее падает (в течение свыше 15 минут). Большинство лиц с ложноположительной гистаминовой пробой реагируют положительно и на холодовую пробу. Повышение давления через 2 минуты после введения гистамина должно быть выше максимального повышения давления при холодовой пробе.

б) Реакция на введение антагонистов адреналина. В последнее время особенно надежной оказалась проба с регитином. При быстром введении внутривенно 5 мг регитина систолическое давление у больных феохромоцитомой падает за 1—2 минуты более чем на 35 мм ртутного столба, а диастолическое — на 25 и остается на этом сниженном уровне приблизительно 5 минут. Падение артериального давления, правда, не столь выраженное, наблюдается при гипертониях другого происхождения. Данная проба проводится у подозрительных больных с гипертонией выше 170/100 мм ртутного столба.

У больных, подозрительных на феохромоцитому, без повышения артериального давления более подходит, естественно, гистаминовая проба.

в) Моча содержит большие количества норадреналина который определяется непосредственно биологически. Феохромоцитомы, расположенные возле почек, выделяют, по-видимому, норадреналин и норадреналин, а расположенные в других местах — почти исключительно норадреналин.

Каждую пароксизмальную гипертонию надо дифференцировать от сосудистых кризов П а л я на почве гипертонической болезни и tabes dorsalis. Последний диагноз может оказаться особенно трудным, так как нередко речь идет о стертых формах tabes dorsalis, а реакция Вассермана не дает определенных результатов. Табетическая пароксизмальная гипертония, по-видимому, часто комбинируется с судорогами мышечного кольца заднего прохода. Приступообразные повышения артериального давления бывают изредка так же при опухолях мозга и кистах таламуса.