11. Стеноз устья аорты. Этиология. Патогенез гемодинамических расстройств. Диагностические критерии стеноза устья аорты. Течение. Осложнения. Прогноз. Показания к оперативному лечению. Мсэ.

Этиология стеноза устья аорты.

1) ревматическое поражение клапанного аппарата 2) атеросклероз 3) инфекционный эндокардит 4) ревматоидный артрит, системная красная волчанка 5) врожденные аномалии клапана и устья аорты.

У пожилых лиц наиболее часто встречается изолированный клапанный стеноз с обызвествлением клапанов (порок Менкеберга), который развивается на фоне предшествующего атеросклеротического поражения.

Гемодинамические нарушения.

1. При уменьшении площади аортального отверстия на 50 % и более (в норме 2,6–3,5 см²) возникают существенные изменения градиента давления между левым желудочком и аортой - нарастает давление в левом желудочке при сохранении нормального давления в аорте, в результате этого нарастает напряжение стенки левого желудочка с последующей ее гипертрофией по концентрическому типу (гипертрофия с увеличением толщины стенки левого желудочка, но с уменьшением объема его полости).

2. При прогрессировании стеноза систола желудочков удлиняется, так как необходимо большее время для изгнания крови из левого желудочка через суженное отверстие в аорту. Нарушается диастолическая функция левого желудочка, что приводит к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке, увеличению давления в левом предсердии, застою крови в малом круге кровообращения с клиникой диастолической сердечной недостаточности (ортопноэ, сердечная астма, отек легких).

3. Выраженный стеноз устья аорты увеличивается потребность миокарда в кислороде из-за увеличения мышечной массы левого желудочка (гипертрофия) и повышения внутрижелудочкового давления, удлинения систолы. Одновременно уменьшается кровоток в венечных артериях из-за снижения перфузионного давления в артериях и сдавления гипертрофированным миокардом артерий, идущих к эндокарду. Все это приводит к возникновению загрудинных болей (типичной стенокардии напряжения) при отсутствии признаков окклюзии артерий сердца (относительная недостаточность коронарного кровообращения).

Клиническая картина аортального стеноза.

1. Субъективно– длительно протекает бессимптомно, основные жалобы появляются при сужении аортального отверстия на 2/3 нормы (менее 0,75 см²):

- сжимающие болиза грудинойпри физической нагрузке (снижение коронарного кровообращения).

- головокружение, обмороки(ухудшение мозгового кровообращения);

В дальнейшем при снижении сократительной функции левого желудочка появляются: приступы сердечной астмы;одышка в покое;повышенная утомляемость(обусловлена отсутствием адекватного возрастания минутного объема сердца при физической нагрузке).

При появлении застойных явлений в большом круге кровообращения больные жалуются на: отеки нижних конечностей;боли в правом подреберье(связаны с увеличением печени и растяжением капсулы).

2. Объективно:

а) осмотр: бледность кожных покровов (из-за спазма сосудов кожи как реакции на малый сердечный выброс), акроцианоз (при декомпенсации), отеки нижних конечностей, набухание шейных вен, выраженный верхушечный толчок.

б) пальпация: пальпируется разлитой «высокий» резистентный верхушечный толчок, смещенный вниз (VI межреберье) и влево (до передней подмышечной линии); в точке Боткина и особенно во втором межреберье справа от грудины (над аортой) часто определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), возникающее из-за завихрения крови при прохождении через суженное аортальное отверстие.

в) перкуссия: расширение левой границы относительной тупости сердца, увеличение размеров поперечника сердца (аортальная конфигурация сердца).

г) аускультация: первый тон ослаблен (за счет медленного сокращения левого желудочка и удлинения систолы), второй тон ослаблен над аортой (а при неподвижности сросшихся створок аортального клапана он может совсем исчезать); грубый, нарастающе-убывающий систолический шум с эпицентром над аортой, проводится на сонные артерии, усиливается при выслушивании больного на правом боку с задержкой дыхания во время выдоха.

Диагностика аортального стеноза.

1. Эхокардиограмма - в двухмерном режиме регистрируют уплотнение и утолщение створок аортального клапана, систолическое выбухание его створок по току крови, концентрическую гипертрофию левого желудочка, в доплеровском режиме определяют степень стеноза:

2. Рентгенография органов грудной клетки: в период компенсации – незначительное увеличение левого желудочка, при выраженном пороке – прогрессирующее увеличение левого желудочка, затем и левого предсердия; выраженная талия сердца за счет гипертрофии и дилатации левого желудочка (аортальная конфигурация сердца);

3. ^{ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка: увеличение зубца R}V5,V6, I,aVL^{,признаки блокады левой ножки пучка Гиса,} увеличение интервала внутреннего отклонения (от начала зубцаQдо вершины зубцаR)J> 0,05 сек вV5,V6, левограмма, смещение переходной зоны в V1/V2;признаки коронарной недостаточности: смещение вниз интервалаS-Tи инверсия или ^{двухфазность зубцаТ}I, aVL, V5, V6^{; признаки гипертрофии и дилатации левого предсердия: Р-mitrale (уширение зубца Р>0,12} сек, двугорбость зубца Р), внутрипредсердная блокада.

3. Хирургическое лечение показанопри градиенте систолического давления на клапане свыше 50 мм рт.ст. при нормальном МОС (оперативная вальвулотомия, чрезкожная балонная аортальная вальвулопластика, протезирование аортального клапана).

Осложнения:1) нарушения ритма и внезапная сердечная смерть. 2) острая и хроническая левожелудочковая недостаточность. 3) инфаркт миокарда. 4) атриовентрикулярная блокада. 5) инфекционный эндокардит. 6) системные эмболии кусочками кальция с клапана.

III группа инвалидности определяется больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности

1. степени в следующих случаях: затяжное или подострое течение ревматической лихорадки I ст. акгивности, наличие II-III ст. порока митрального или аортального клапана, при котором наблюдается пассивная легочная гипертензия и сердечная недостаточность I-IIA ст. (II ФК по NYHA), вторичный коронарный синдром, соответствующий по выраженности стенокардии II ФК, умеренная кардио-церебральная недостаточность, нарушения ритма сердца легкой или средней степени; снижение фракции выброса до 45%, регургитация II степени, умеренно выраженные параметры градиента давления левое предсердие-левый желудочек, легочная артерия- левое предсердие, левый желудочек-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках, по данным Эхо КГ; снижение толерантности к физической нагрузке до 75 Вт/мин и коронарного резерва до 218-277 усл. ед, по данным ВЭМ; ограничение или утрата профпригодности к работе в полном объеме по прежней профессии при сохранении способности к обучению или переобучению для приобретения непротивопоказанной профессии. Признанным инвалидами III группы может быть рекомендована работа с легким физическим и умеренным нервно-психическим напряжением в благоприятных производственных условиях.

2. группа инвалидности определяется больным с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности

II ст. в следующих случаях: ревматическая лихорадка с высокой активностью затяжного или непрерывно- рецидивирующего течения, тяжелым поражением миокарда, центральной нервной системы; наличие III-IV стадии порока митрального или аортального клапана с развитием активной легочной гипертеизии и сердечной недостаточности 2Б ст. (III-IV ФК по NYHA), вторичного коронарного синдрома, соответствующего по выраженности стенокардии IIIФК, выраженной кардиоцеребральной недостаточности, нарушений сердечного ритма средней или тяжелой степени; кардиомегалия, низкая фракция выброса (35-40%), регургитация III степени, выраженные параметры градиента давления левое предсердие-левый желудочек, легочная артерия-левое предсердие, левый желудочек-аорта, скорости изгнания, давления заклинивания в малом круге при соответствующих пороках по данным Эхо КГ, низкая толерантность к физической нагрузке (50 Вт/мин) и коронарный резерв (151-217 усл. ед.) по данным ВЭМ. Лицам, признанным инвалидами II группы, в отдельных случаях может быть определена трудовая рекомендация для работы в специально созданных условиях, на дому.

I группа инвалидности определяется больным в случае терминальной стадии порока, когда развиваются необратимые нарушения внутрисердечной гемодинамики, сердечная недостаточность III ст. (IV ФК по NYHA), приводящие к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст., социальной недостаточности, нуждаемости в постоянной посторонней помощи или уходе.

Причина инвалидности: наиболее часто устанавливается причина «общее заболевание», при соответствующих документальных данных — «инвалидность с детства» и т.п.

Профилактика и реабилитация: улучшение социально-средовых и социально-бытовых условий; адекватная терапия стрептококковой инфекции, закаливание организма, санация хронических очагов инфекции, по показаниям — тонзиллэктомия; диспансеризация больных; эффективное лечение ревматической лихорадки, сердечной недостаточности, нарушений ритма; при соответствующих показаниях — оперативное лечение пороков сердца; своевременная профориентация больных при выборе профессии или рода занятий, рациональное трудоустройство, создание надлежащих условий труда, специальных рабочих мест, обучение и переобучение инвалидов непротивопокзанным профессиям.

12. Недостаточность трехстворчатого клапана. Органическая и относительная недостаточность. Этиология. Патогенез гемолитических расстройств. Диагностические критерии. Течение, прогноз. Возможность оперативного лечения. Профилактика МСЭ.

По данным допплеровской эхокардиографии, трёхстворчатый клапан в норме в систолу полностью не закрывается. Регургитацию из правого желудочка в правое предсердие обнаруживают, по разным данным, у 24-96% здоровых людей, но аускультативно не выявляют, поскольку объём регургитации незначителен. При заболеваниях сердца возникает патологическая регургитация. Причиной патологической недостаточности трёхстворчатого клапана могут быть заболевания, приводящие к дилатации правого желудочка, или первичные поражения трёхстворчатого клапанного аппарата. Чаще наблюдается относительная недостаточность трёхстворчатого клапана как результат правожелудочковой недостаточности при выраженной лёгочной гипертензии на фоне митрального порока. К заболеваниям, приводящим к дилатации правого желудочка и фиброзного кольца, относят все поражения сердца с лёгочной гипертензией (митральные и аортальные пороки, левожелудочковую недостаточность, ДМЖП, ДМПП, открытый артериальный проток), первичную лёгочную гипертензию, ТЭЛА. Первичные заболевания трёхстворчатого клапана: ревматизм, ревматоидный артрит, травма, миксома, инфекционный эндокардит, эозинофиль-ный миокардит, инфаркт миокарда правого желудочка, пролапс трёхстворчатого клапана. Наиболее часто недостаточность трёхстворчатого клапана развивается при стенозе митрального отверстия в результате лёгочной гипертензии. Гемодинамика недостаточности трехстворчатого клапана Патологический заброс крови из правого желудочка в правое предсердие приводит к повышению давления в последнем. Повышение давления в правом предсердии обусловливает ретроградное увеличение давления в полых венах и застой крови в большом круге кровообращения. В диастолу избыточное количество крови из правого предсердия попадает в правый желудочек, приводя к его расширению.

Недостаточность трехстворчатого клапана симптомы, Признаки недостаточности клапана При стенозе митрального отверстия присоединение недостаточности трёхстворчатого клапана приводит к некоторому улучшению состояния больных. Это происходит из-за уменьшения выраженности лёгочной гипертензии, поскольку часть крови начинает депонироваться в правых отделах сердца и : большом круге кровообращения. Одновременно появляются отёки ног, боли в правом подреберье из-за увеличения печени. При возникновении правожелудочковой недостаточности повышается ЦВД, что приводит к набуханию вен шеи и их пульсации. Осмотр, пальпация при недостаточности трехстворчатого клапана Характерны отёки ног, увеличение объёма живота (асцит). Пальпаторно можно определить систолическое дрожание вдоль левого края грудины. Характерны значительное увеличение печени, пульсация в надчревной области, симптом "качелей" (пульсация печени в противофазе с пульсацией правого желудочка). Аускультация сердца при недостаточности трехстворчатого клапана I тон обычно ослаблен. Громкость II тона зависит от выраженности лёгочной гипертензии.

Основной аускультативный признак недостаточности трёхстворчатого клапана - систолический шум вдоль левого края грудины, усиливающийся на высоте вдоха (симптом Риверо-Карвалло). Шум обычно слабый, так как градиент давления между правыми предсердием и желудочком небольшой. Кроме того, систолический шум недостаточности трёхстворчатого клапана может маскироваться аускультативными изменениями, обусловленными другими пороками сердца. При большом объёме крови, поступающей в правый желудочек во время диастолы, можно выслушать короткий диастолический шум вдоль левого края грудины. ЭКГ при недостаточности трехстворчатого клапана Часто выявляют признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, фибрилляцию предсердий (осложнение недостаточности трёхстворчатого клапана). Эхокардиография при недостаточности трехстворчатого клапана Эхокардиография позволяет выявить дилатацию правых предсердия и желудочка. Эхокардиография в допплеровском режиме позволяет полуколичественно оценить степень недостаточности трёхстворчатого клапана и систолическое давление в правом желудочке. I степень - едва определимая струя регургитации (может быть нормальным явлением). II степень - струя регургитации определяется на расстоянии 2 см от клапана. III степень - струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана. IV степень - регургитации определяется на большом протяжении в полости правого предсердия. Рентгенологическое исследование недостаточности трехстворчатого клапана Отмечают признаки дилатации правых отделов сердца. Лечение недостаточности трёхстворчатого клапана у взрослых Поскольку основным клиническим проявлением недостаточности трёхстворчатого клапана бывает правожелудочковая недостаточность, в лечении используют сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ.

К хирургическим методам лечения недостаточности трёхстворчатого клапана относят анулопластику (реконструкцию фиброзного кольца трёхстворчатого клапана) и протезирование трёхстворчатого клапана.