32. Ибс. Стенокардия. Патогенез болевого синдрома. Классификация. Диагностические критерии стенокардии. Течение. Лечение. Профилактика. Мсэ.

СТЕНОКАРДИЯ — клиническое проявление транзиторной ишемии миокарда, обусловленной остро возникшим несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Стабильная стенокардия напряжения характеризуется относительно стационарным течением с возникновением стереотипных ангинозных приступов.

1. ФК (латентная стенокардия): приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках высокой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ 125 Вт, двойное произведение (ДП) не менее 278 усл. ед.; число метаболических единиц (ME) >7,0.

2. ФК (стенокардия легкой степени): приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на один этаж; эмоциональном возбуждении. ВЭМ 75-100 Вт, ДП 218-277 усл. ед., ME 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

3. ФК (стенокардия средней тяжести): приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на один этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. ВЭМ 25-50 Вт, ДП 151-217 усл. ед., ME 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

4. ФК (тяжелая форма): приступы возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. ВЭМ менее 25 ВТ, ДП менее 150 усл. ед., ME менее 2,0. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводятся, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

Критерии диагностики:

1. Характер болевого синдрома: приступообразная, давящая, сжимающая, режущая либо глубокая глухая боль, стеснение в груди;

2. Локализация: за грудиной, вдоль левого края грудины;

3. Иррадиация: межлопаточное пространство, плечо, шея, нижняя челюсть; 4.Продолжительность приступа: более 1 и менее 15 мин., чаще 2-5 мин.; 5.Связь с физической или эмоциональной нагрузкой: как правило, имеется;

6.Факторы, купирующие боль: прекращение нагрузки, переход в вертикальное или сидячее положение, прием нитроглицерина.

Участие вазоспастического компонента подтверждается развитием во время приступа стенокардии нарушений ритма и проводимости; феноменом «прохождения через боль» в процессе нагрузки; выраженными колебаниями толерантности к физической нагрузке в течение дня; незначительным учащением сердечных сокращений и отсутствием прироста или снижения артериального давления во время приступа по сравнению с межприступным периодом.

Лабораторные, функциональные и инструментальные методы диагностики: липиды крови, ЭКГ, пробы с физической нагрузкой — ВЭМ, тредмил, спироэргометрия; мониторирование ЭКГ по Холгеру; постановка фармакологических проб с дипиридамолом, изадрином, эргометрином, стресс-ЭхоКГ с добутамином, чреспищеводная стимуляция сердца (ишемический тест), коронароангиография.

Осложнения: внезапная смерть, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца.

Прогноз определяется ФК. 10-летняя выживаемость больных стабильной стенокардией при I ФК-54,6%; II ФК-46,2%; III ФК-35,7%, IV ФК-20,6%. Летальность больных с пороговой мощностью нагрузки (ВЭМ) 50 Вт в 3 раза выше, чем больных, способных выполнить нагрузку 100 Вт и более.

ИБС – это острое или хроническое заболевание миокарда, обусловленное уменьшением и прекращением притока крови к миокарду в результате поражения коронарных сосудов.

Патогенез стенокардии в своих начальных звеньях совпадает с патогенезом острой коронарной недостаточности, в основе которой лежит несоответствие между возможностями доставки крови к миокарду по стенозированной или спазмированной коронарной артерии и его потребностями в кислороде и питательных веществах, возрастающими в связи с физической нагрузкой или выраженным психоэмоциональным напряжением. В происхождении ночных приступов стенокардии покоя играет роль коронароспазм; предполагают также роль усиления вагусных влияний в ночное время.

Патогенез болевого приступа, т.е. собственно стенокардии, связывают с раздражением окончаний чувствительных

волокон симпатических нервов сердца веществами, высвобождающимися при ишемии из клеток миокарда. Импульсы направляются к ганглиям шейно-грудного отдела, проникают в спинной мозг, распространяясь на зоны соматической иннервации, достигают подкорковых структур и коры головного мозга, формируя ощущение боли с локализацией в зонах иннервации от верхнегрудных сегментов. Отмечаемое иногда исчезновение стенокардии после инфаркта миокарда объясняют деструкцией нервных окончаний в зоне некроза.

Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) (410--414,418 – МКБ 10) 1. Стенокардия: Стенокардия напряжения:

1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая. 1.2. Стенокардия напряжения стабильная с указанием функционального класса от I до IV. 1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая. 1.4. Стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала). 2. Острая очаговая дистрофия миокарда. 3. Инфаркт миокарда: 3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) - первичный, повторный (дата). 3.2. Мелкоочаговый - первичный, повторный (дата). 4. Кардиосклероз постинфарктный очаговый. 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы). 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). 7. Безболевая форма ИБС. 8. Внезапная коронарная смерть.

Для диагноза стенокардии иногда бывает достаточно описания боли и условий ее возникновения. При наличии сомнений в диагнозе могут потребоваться дополнительные исследования: - ЭКГ, - суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток), - велоэргометрия или тредмил-тест (нагрузочная проба на велосипеде или бегущей дорожке с регистрацией ЭКГ), - стресс-эхокардиография (эхокардиография при выполнении медикаментозной или др. нагрузки), - коронарография (рентгеновское исследование проходимости сосудов сердца). Наиболее информативным методом является коронарография. В ходе ее через специальный катетер в сосуды сердца вводится вещество, которое не пропускает рентгеновские лучи. Просвечивая область сердца рентгеновскими лучами, можно увидеть сосуды, кровоснабжающие сердце, их наполняемость и места сужений. Стенокардитическая боль имеет определенные особенности: - возникает внезапно, без предвестников, - болит чаще всего за грудиной, а не в области сердца; боль носит разлитой характер, - боль носит давящий, сжимающий характер («грудная жаба»), а не колющий и режущий.

Стенокардитическая боль жжет и давит, а не колет, - возникновение боли зависит от интенсивности физической нагрузки. Если боль не связана с нагрузкой, то, как правило, это – не стенокардия, - боль может отдавать в левую руку, левую лопатку и ногу, - боль длится от 2 до 10 минут и быстро проходит после прекращения нагрузки, - боль быстро проходит после приема нитроглицерина под язык.

Стенокардия напряжения делится на функциональные классы в зависимости от нагрузки, при которой возникает боль в груди:

1. функциональный класс – боль возникает при чрезмерной физической нагрузке, т.е. для возникновения боли требуются не привычные физические усилия: длительный интенсивный бег, подъем и перенос больших тяжестей и т.д.

2. функциональный класс – боль возникает при повышенной физической нагрузке, т.е. привычной нагрузке: бег, подъем по лестнице, интенсивная ходьба и т.д.