Клиника:

1. Общая слабость, боли в поясничной области, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту.

2. Отеки, значительно выраженные в области лица, стоп, голеней; в дальнейшем в области туловища, живота; анасарка, нередко асцит, гидроперикард, гидроторакс; кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые.

3. Увеличение печени, расширение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, артериальное давление повышено или нормально.

Лабораторные данные:

1. Общий анализ крови: гипохромная анемия, увеличение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение α₂ – ur – глобулинов, α₂ – макроглобулина, гаптоглобулина, триглицеридов, β-липопртеидов, гиперхолестеринемия, увеличение уровня креатина, мочевины.

3. Общий анализ мочи: массивная протеинурия (3,5-5 г в сутки и более), цилиндрурия, микрогематурия, лейкоцитурия. Плотность мочи высокая.

4. Проба Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация снижена, канальцевая реабсорбция повышена.

Если диагностика нефротического синдрома достаточно проста, то более сложен дифференциальный диагноз, поскольку основные признаки нефротического синдрома имеют неспецифический характер. При проведении дифференциального диагноза необходимо четко ответить на несколько вопросов:

1. уточнить этиологию нефротического синдрома, определить основное заболевание, исключить сахарный диабет, венозный тромбоз;

2. в случае нефрита констатировать его изолированный характер и исключить возможную связь повреждения почек с системными заболеваниями;

3. установить при кажущейся изолированности нефротического синдрома возможность

«почечной маски» не только системных заболеваний, но и опухоли, туберкулеза.

В большинстве случаев лежащее в основе нефротического синдрома повреждение нефрона, прежде всего клубочка, реализуется двумя процессами – нефритом и амилоидозом.

Нефротический синдром, обусловленный нефритом:

Характерны выраженная протеинурия (более 3,5 г в сутки), снижение диуреза, упорные отеки, гипопротеинемия (<60 г/л), гипоальбуминемия (<30 г/л), гипер - α₂ – глобулинемия, гиперхолестеринемия. Течение обычно умеренно прогрессирующее или относительно быстро прогрессирующее.

Нефротический синдром, обусловленный амилоидозом:

Следует думать, в первую очередь у больных туберкулезом и хроническими нагноительными заболеваниями (остеомиелит, бронхоэктатическая блезнь и др.), а также опухолями (лимфогранулематоз, опухоли почек и др.), неспецифическим язвенным колитом, ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева, псориатическим артритом.

Представление о патогенезе амилоидоза, в частности роли иммунных реакций, в том числе клеточного иммунитета, имеет практическое значение для понимания некоторых клинических проявлений, оценки условий, определяющих процессы резорбции амилоида, ускоряющего амилоидоз, влияния иммунных веществ.

Важнейшим симптомом амилоидоза почек является протеинурия (20-40 г/сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, сочетание массивной протеинурии с выраженными отеками.

Обычно нефротический синдром при амилоидозе развивается постепенно, вслед за нередко длительной стадией умеренной протеинурии. У некоторых больных амилоидозом появление нефротического синдрома, спровоцированное интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными воздействиями, вакцинацией или обострением основного заболевания, может казаться внезапно.

Поражение почек при наследственных и первичных формах амилоидоза во многом напоминает нефропатию при вторичном амилоидозе, но обычно сочетается с рядом экстраренальных признаков (симптомы периодической болезни, гипертонический синдром, поражение сердца, нервной системы, желудочно-кишечного тракта).

Безусловно, наличие заболевания, которому свойственно развитие амилоидоза (хронические нагноения, туберкулез, ревматоидный артрит, периодическая болезнь), данные семейного анамнеза (приступы периодической болезни у родственников), обнаружение нефротического синдрома в сочетании с гепатитом, спленомегалией, синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развитие хронической почечной недостаточности при сохранении высокой протеинурии и других признаков нефротического синдрома, выявление гиперфибриногенемии и тромбоцитоза, выраженное уменьшение количества т-и β-лимфоцитов в крови должно заставить думать, прежде всего, об амилоидозе.

Достоверным методом диагностики амилоидоза служит биопсия органа. Наиболее надежно амилоид может быть обнаружен с помощью пункционной биопсии почек.

Нефротический синдром у больных системной красной волчанкой:

Представляет одну из наиболее тяжелых форм активного волчаночного нефрита, естественное течение которого часто повторяет все черты подострого нефрита.

Активный волчаночный нефрит с нефротическим синдромом - типичное иммунокомплексное поражение почек, характеризующееся выраженными пролиферативными изменениями клубочков и фибриноидным некрозом, гиалиновыми тромбами в капиллярах, изменениями базальных мембран клубочков.

Клинически волчаночный нефротический синдром характеризуетсявыраженной протеинурией, гипопротеинемией, отеками, но в отличие от нефротического брайтова нефрита, как нефротический синдром при амилоидозе очень высоких цифр суточная протеинурия не достигает,

нередко отсутствует гипер-α₂-глобулинемия и гиперхолестеринемия, часто гипер-Ɣ- глобулинемия.

Среди особенностей волчаночного нефротического синдрома следует отметить частоту эритроцитурии, довольно раннее присоединение артериальной гипертезии и прогрессирующей почечной недостаточности, что отражает нарастающую активность нефрита. В большинстве случаев нефротический синдром развивается у больных, имеющих достаточно развернутую клиническую картину СКВ-лихорадочно-суставной синдром, поражение кожи, эритемы лица, полисерозит (плеврит, перикардит), увеличение СОЭ, лейкопению, анемию, LE-клетки, обнаружение антител к активной ДНК, антинуклеарного фактора.

Нефротический синдром при узелковом периартрите:

Возникает казуистически редко, обычно диагностируют у мужчин, и сочетается он с такими характерными признаками узелкового периартрита, как лихорадка, лейкоцитоз, асимметричный полинефрит, коронариит, абдоминальные боли, гиперэозинофильная бронхиальная астма.

Нефротический синдром в этих случаях может сопровождаться тяжелой артериальной гипертензией со всеми чертами злокачественной.

Нефротический синдром, обусловленный нефритом в рамках геморрагического васкулита Шенлейна-Теноха.

Характеризуется преимущественным развитием у молодых мужчин, наличием типичныхсимметричных высыпаний, чаще на голенях, суставного синдрома с вовлечением крупных суставов. Нередко наблюдается острое начало, спровоцированное охлаждением, физическим перенапряжением, лекарственной или пищевой аллергией, при этом поражение почек может развиваться уже при первой атаке болезни.

Нефротический синдром у больных ревматоидным артритом.

Нефротический синдром у больных ревматоидным артритом чаще обусловлен амилоидозом и имеет все клинические признаки вторичного амилоидоза, но иногда – нефритом и поражением почек в связи с проводимым лечением – лекарственным нефритом. Терапия ревматоидного артрита глюкокортикостероидами может ускорить развитие амилоидоза или способствовать фатальному прогрессированию почечной недостаточности.

Нефротический синдром при активном гепатите и циррозе печени.

Редок. Правильной этиологической трактовке его помогает выявление факторов риска вирусного гепатита (переливание крови, оперативное вмешательство и др.), обнаружение маркеров

вируса гепатита В - НВ_S-антигена и др., высокого уровня аминотрансфераз, данные пункционной биопсии печени.

Нефротический синдром у больных туберкулезом.

Является признаком параспецифического нефрита или чаще амилоидоза. Дифференциальный диагноз очень важен, так как определяет лечебную тактику, кроме специфической терапии, в первом случае возможна попытка назначения глюкокортикостероидов, противопоказанных при амилоидозе.

Нефротический синдром при паразитарных инвазиях.

Обычно обусловлен острым и хроническим иммунокомплексным нефритом, возникающим в связи с малярией шистосомозом, трихинеллезом, филяриидозом и протекающим, как правило, тяжело, с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. При эхинококкозе, альвеококкозе, амебных абсцессах может развиться амилоидоз с нефротическим синдромом.

Нефротический синдром у больных сахарным диабетом.

Обусловлен специфическим для этой болезни поражением почек - диабетическим гломерулосклерозом (синдром Киммельстила-Уилсона), закономерно развивающимся при инсулинзависимом (I типе) и значительно реже при инсулинзависимом (II типе) вариантах болезни. Свойственные диабетической микроангиопатии, возникают на определенном этапе практически у всех больных диабетом I типа. Развернутая клиническая картина поражения почек обнаруживается обычно у 1/3 больных, что проявляется быстро формирующимся нефротическим синдромом с большими отеками, ранним присоединением артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Нефротический синдром у больных саркоидозом.

Обусловлен редко развивающимся нефритом или еще более редким амилоидозом. Выявление данной этиологии нефротического синдрома основывается на обнаружении симптомов и морфологических признаков саркоидоза – типичное вовлечение бронхопульмональных, лимфатических узлов, легочной ткани, печени, костей глаз, узловатая эритема, суставно- лихорадочный синдром, поражение нервной системы сердца.

Значение определения селективной и неселективной протеинурии, пункционной биопсии почек, биопсии слизистой оболочки десен и прямой кишки для выявления этиологии.

Селективность протеинурии – понятие, отражающее способность гломерулярного фильтра почек пропускать молекулы белка определенного размера. Высокоселективной называют протеинурию, характеризующуюся выделением с мочой среднемолекулярных белков, преимущественноальбумина и трансферрина, для которых в норме гломерулярный фильтр непроницаем. Селективность протеинурии уменьшается с повышением проницаемости фильтра для крупномолекулярных белков – r – глобулина, α₂ – макроглобулина. При неселективной протеинуриибелковый спектр мочи практически неотличим от белкового спектра плазмы крови.

Наиболее простым индексом селективности является отношение клиренса FgG к клиренсу трансферрина; если это отношение меньше, чем 0,1, то протеинурия высокоселективна.

Определение селективности пртеинурии имеет практическое значение. Высокоселективная протеинурия свойственна прогностически более благоприятному гломерулонефриту с минимальными изменениями изменениями, высокочувствительному к терапии кортикостероидами. Неселективная протеинурия чаще сопутствует тяжелым морфологическим типам гломерулонефрита, обычно рефракторным к лечению.

Биопсию слизистой оболочки десны, прямой кишки, почек с окраской на амилоид проводят при заболевании почек со стойкой протеинурией или при раке почки. Наличие вторичного амилоидоза значительно повышает риск оперативного лечения и усложняет послеоперационное ведение больного ввиду возможности развития почечной недостаточности сразу после нефрэктомии. Среди них достоверным методом диагностики амилоидоза служит биопсия органа почек. В 75% случаев амилоидоза почек является положительной биопсия прямой кишки, в 20% десны.

Дифференциальная диагностика нефротического синдрома

Признаки	Гломерулонефр ит	СКВ (3 ст. активности)	Вторичный амилоидоз	Миеломная болезнь	Диабетически й гломерулоск.	Паранеопла ст. нефропатия
Паспорт	Молодые муж.	Молодые жен.	Старые муж.	Немолодые муж.		Зрелый возраст
Жалобы	Отеки, уменьшение диуреза, повышение массы, АД, изменение цвета мочи	Артралгии, повышение температуры, алопеция, полинейропатия, изменение кожи, полисерозиты	Могут быть поносы	Спонтанные переломы, боль в костях	Падение зрения, повышение АД, нейропатия	Могут быть отеки, уменьш-е массы тела, уменьше- ние диуреза
Факторы риска	Стрепто, стафф, вир., аденовир.инф., сыворотки, переохлаждения	Гиперинсоляция беременность, роды, наследственн., мед.препараты	Очаги гнойной инфекции, НЯК, свищи, оттиты, ревм.артриты	Облучение	Сахарный диабет более 10 лет	Зрелый возраст
Объектив н.	Отеки (перифериическ ие, полостные), бледность, увеличение печени и АД	Лысина, повышение температуры тела, увеличение л/у, гепатолиенальн ый с-м, шум трения перикарда	Гепатолиенальн ый с-, плотные отеки	Боль при надавливании на остистые отростки, увеличение печени, селезенки	Повышенное АД	Гепатолиена льный с-м, поносы
Ан.мочи	Протеинурия более 3,5г/сут, измененные эритроциты, цилиндр- лейкоцитурия	Значительная протеинурия, эритр-, цилиндр- и лейкоцитурия	Протеинурия, пустой осадок	Изолированна я протеинурия	Протеинурия	Значительна я протеинури я, пустой осадок
Б/х крови	Гиперлипидеми я, гиподиспротеин емия (увеличение альфа2 и бетта глобулинов)	Гиподиспротеин емия (увеличение гаммаглобул.), гиперлипидемия	Холестеринемия , гиподиспротеин емия, гиперлипидемия	Общ. белок увеличен в 2 раза, гаммаглобули немия	Увеличение сахара	Увеличение гаммаглобу лина, гиподиспро теинемия
Дополн. методы	Биопсия	ЛЕ-клетки, антинуклеарные АТ, биопсия	Пробы с красителями, биопсия десневого края, толстого кишечника	В моче белок Бен-Джонса, пункция костного мозга	Пункционная биопсия	Органный поиск: рентген, УЗИ, эндоскопия, КТ

Особенности терапии основного заболевания при присоединении нефротического синдрома. Лечение нефротического синдрома.

Общие принципы ведения нефрологического больного имеют прямое отношение и к больным нефротическим синдромом. Следует подчеркнуть, что, несмотря на выраженность клинико- биохимических изменений, отражающих глубокие сдвиги гемостаза, режим и диета этих больных не должны быть крайне ограниченными. Им показаны достаточная двигательная активность, гигиеническая гимнастика и лечебная физкультура, полноценное питание с физиологическим содержанием животного белка в пищевом рационе (до 12 кг массы тела) и снижением потребления натрия хлорида до 52 /сут, а в период выраженных отеков до 1-22 сут.

При развитии отечно-нефротического синдрома может использоваться парентеральное введение

различных белковых растворов, прежде всего с целью усиления действия диуретиков при рефракторных к мочегонным препаратам отеках.

1. Этиологический принцип лечения – борьба с инфекцией, радикальное удаление очага хронического нагноения, опухоли.

2. Патогенетическая терапия – при этом важно всегда быть уверенным в том, что у данного больного в качестве причин нефротического синдрома исключениы амилоидоз, сосудистый тромбоз, сахарный диабет, опухолевый процесс и срок существования нефротического синдрома невелик. Эти заболевания исключить нужно, потому что глюкокортикостероиды противопоказаны при этих заболеваниях. При длительном (более 2-х лет) существовании нефротического синдрома, тем более с присоединением начальных признаковхронической почечной недостаточности и артериальной гипертензии, важное место в решении вопроса о методах активного леченияотводится результатам пункционной биопсии почки.

Глюкокортикостероиды: в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела в сутки в течение 1-1,5 мес.с последующим медленным снижением этой дозы показаны при хроническом нефрите нефротического типа, остром нефрите с нефротическим синдромом, или нефротическом синдроме и острой почечной недостаточности.

4-х компонентная схема: цитостатик – циклофосфамид или азатиоприн 2-3 мг/кг в сутки; антикоагулянт – гепарин; антиагрегант – курантил 400-600 мг/сут; преднизолон 20-40 мг/сут. Эти варианты назначаются при обострении нефрита с формированием нефротического синдрома и впервые выявляемыми нарушениями функции почек, при обострении нефротического нефрита при системных заболеваниях.

В качестве цитостатиков обычно применяют азатиоприн (имуран) по 1,5-3 мг/кг, циклофосфамид (циклофосфан) 2-3 мг/кг, хлорамбуцил (лейкоран, хлорбутин) 6-8 мг/сут в течение 8-12 мес. и более. Их назначают при активном нефрите, при противопоказании и неэффективности глюкокортикостероидов.

Антикоагулянты: тепарин 10,000 до 40, 000 ЕД/сут (под кожу или в/в капельно) в течение 1-1½ мес. при различных нефритах.

Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и метиндол в дозе 2-3 мг/кг, бруфен 800-1 000 мг/сут) при нефротическом синдроме могут быть использованы в качестве антипротеинурических средств.

Гемосорбция и плазмаферез: показано при выраженной активности нефропатии.

Диуретическая терапия: при больших отеках показаны диуретики. Отечный синдром при заболеваниях почек связан с гипоальбуминемией и резким снижением способности почкивыделять натрий, что может быть уменьшено устранением гипоальбуминемии, увеличением общей циркуляции крови, снижением потребления хлорида натрия, а главное – назначением препаратов, способствующих выделению натрия и воды. К диуретическим препаратам относятся:

1. триазиды;

2. фуросемид и этакриновая кислота;

3. калий сберегающий.

Диуретическое действие начинается через несколько дней. Эуфиллин при медленном в/в введении может усилить действие натрийуретиков.

Лечение амилоидоза с нефротическим синдромом

• Антибиотики, химиопрепараты, хирургические вмешательства.

• Применение сырой печени, 4-аминохинолинов, унитола, колхицина, вероятно, влияет непосредственно на образование амилоидоза или его резорбцию.

Печеночная терапия – ежедневный прием 80-120 г сырой печени в течение 6-12 месяцев с учетом возможной эозинофилии крови. 4-аминохинолин (делагил) 0,25 г 1 раз в сутки 8-12 месяцев. Унитол 3-5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно с постепенным увеличением дозы до 7-10 мл/сут в течение 30-40 дней и повторными курсами 2-3 раза в год. Колхицин в дозе 0,5-2

мг/сут периодической болезни.

• Рекомендуется диета с ограничением соли 2 г/сут, животного белка до 1 г/кг.

4. Хронический пиелонефрит. Этиология и патогенез. Роль очаговой инфекции. Методы исследования. Клиника. Патогенез основных симптомов. Лабораторные исследования. Исходы, лечение, прогноз, профилактика. МСЭ.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие.

Своевременно не распознанные и не устраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.).

Неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит.

Образование L-форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а при снижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания.

Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источником инфицирования почек.

Иммунодефицитные состояния.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у девочек, после типичной атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В дальнейшем течение его у ребенка имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется латентной фазой воспалительного процесса, а затем и активной.

Каждое очередное обострение хронического пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это в конечном итоге приводит к сморщиванию почки, а при двустороннем процессе - к хронической почечной недостаточности, уремии и летальному исходу. Нередко рубцово-склеротический процесс в почке является причиной развития нефрогенной артериальной гипертензии, трудно поддающейся консервативной терапии.

Поскольку при пиелонефрите инфекция в почке распространяется неравномерно, морфологическая картина заболевания отличается очаговостью. В очагах поражения почки обнаруживают интерстициальные инфильтраты из лимфоидных и плазматических клеток и рубцовую соединительную ткань. Однако вследствие периодически наступающих обострений пиелонефрита в ткани почки выявляют воспалительный процесс различной давности: наряду с изменениями, характерными для старого процесса, имеются очаги свежих воспалительных изменений в виде инфильтратов из полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Морфологически при хроническом пиелонефрите выделяют три стадии развития воспалительного процесса.

В I стадии обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию в межуточной ткани мозгового слоя почки и атрофию канальцев при интактных клубочках. Преимущественное поражение канальцев - характерный признак этой стадии хронического пиелонефрита.

Во II стадии изменения интерстиция и канальцев носят преимущественно рубцово-склеротический характер. Это приводит к гибели дистальных отделов нефронов и сдавлению собирательных канальцев. В результате возникает нарушение функции и расширение тех отделов нефронов, которые располагаются в коре почки. Участки расширенных извитых канальцев заполнены белковыми массами, по строению напоминают щитовидную железу. В связи с этим "тиреоидизацию" почки считают характерным признаком морфологической картины хронического пиелонефрита. Одновременно в этой стадии заболевания рубцово-склеротический процесс развивается вокруг клубочков и сосудов, поэтому выявляют гиалинизацию и запустевание клубочков. Воспалительный процесс в сосудах и ткани, окружающей сосуды, приводит к облитерации одних и сужению других из них.

В III, конечной, стадии наблюдается почти полное замещение почечной ткани рубцовой, бедной сосудами, соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).