11. Дифференциальный диагноз пневмонии с плевритом.

Плеврит — воспаление плевральных листков, с выпадением на их поверхность фибрина (сухой плеврит) или скопление в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит). Этим же термином обозначают процессы в плевральной полости, сопровождающиеся скоплением патологического выпота, когда воспалительная природа плевральных изменений не представляется бесспорной. Среди его причин — инфекции, травмы грудной клетки, опухоли. Пневмони_и я (др.-греч. πνευμονία от πνεύμων — «лёгкие») (воспале_и ние лёгких) — воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани лёгкого. Долевая или сливная очаговая пневмония иногда принимается за скопление жидкости в плевральной полости. Эту ошибку особенно легко допустить у постели больных пневмонией, присоединившейся к гриппу. Тяжелое поражение слизистой оболочки бронхов при гриппе и некоторых других инфекционных болезнях легких приводит иногда к почти полной обтурации бронха, дренирующего пораженный сегмент легких. Вследствие этого над пораженным сегментом или долей легкого перкуторный звук становится тупым, а дыхание резко ослабленным. Иногда оно некоторое время может быть неслышным. Правильный диагноз удается поставить, обратив внимание на границы тупости. Зона тупого перкуторного звука при пневмонии: совпадает с проекцией доли и долей легкого на поверхность грудной клетки. Верхняя граница тупости перкуторного звука при скоплении жидкости в плевральной полости образует линию Дамуазо, купол которой находится на подмышечной линии. Нам не раз приходилось убеждаться в пользе определения в подобных случаях треугольников Гарленда и Раухфуса. Одновременное определение зон тупого, тимпанического и ясного легочного звуков, а также соответствующих им зон ослабленного дыхания и дыхания с бронхиальным оттенком заметно облегчало дифференциальный диагноз пневмонии от скопления жидкости в плевральной полости. Скопление жидкости в плевральной полости иногда принимают за пневмонию. Наблюдается это в тех случаях, когда над областью абсолютной тупости выслушивается бронхиальное дыхание. Встречается это нередко у детей при обширных экссудатах, полностью сдавливающих легкое. Сердце в подобных случаях оказывается смещенным в сторону, противоположную экссудату. При пневмонии сердце, как известно, не смещается. Кашель может наблюдаться при обеих болезнях, но кашель при пневмонии сопровождается выделением мокроты, тогда как при экссудатах в плевральной полости он оказывается сухим. Дифференциальный диагноз заметно облегчается анализом других внелегочных признаков болезни, таких, как характер лихорадки, выраженность лейкоцитоза, порядок появления отдельных, признаков болезни. В сопоставлении с данными рентгенологического исследования указанные признаки позволяют поставить правильный диагноз синдрома.

11. Анафилактический шок, диагностика, неотложная помощь.

Анафилактический шок – острая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме после повторного контакта специфического антигена с реагиновыми антителами. Анафилактический шок является наиболее тяжелым системным проявлением аллергии.

Подавляющее большинство анафилактических реакций у человека возникает как:

– проявление лекарственной аллергии (антибиотики, в первую очередь, пенициллин и его производные, цефалоспорины, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства, препараты плазмы). Способ введения и доза лекарств не играют роли для развития шока. Чаще всего, он развивается при парентеральном введении, но, однако, описаны случаи шока и при приеме лекарств внутрь и даже при закапывании в глаза;

– аллергия на вакцины (выращенные на куриных эмбрионах), сыворотки;

• аллергия к ужалению перепончатокрылыми (пчелы, осы, шершни и др.);

• аллергия на укусы насекомых (муравьи, комары, москиты, клопы);

– пищевая аллергия (случаи острой непереносимости молока, рыбы, яичного белка, арахиса, орехов, морепродуктов, специй);

– холодовая аллергия, когда охлаждению подвергается большая поверхность тела.

Применение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств, нередко приводит к развитию тяжелой системной псевдоаллергической (анафилактоидной) реакции, не связанной с образованием реагиновых антител.

Обычно анафилактический шок развивается бурно непосредственно после контакта с причинно значимым аллергеном (через 1-15 мин.), но в начальную фазу может иметь место короткий продромальный период. Чем раньше появляются первые симптомы анафи- лактического шока, тем выше вероятность его тяжёлого течения.

Главные проявления анафилактического шока – спазм гладкой мускулатуры кишечника и бронхов, расширение периферических сосудов, сопровождающееся снижением АД и возможным развитием коллапса, нарушение мозгового и коронарного кровообращения, развитие отёка гортани, лёгких и головного мозга в результате повышенной сосудистой проницаемости. Его клинические симптомы развиваются настолько быстро и принимают столь угрожающий характер, что спасение жизни больного находится в прямой зависимости от того, насколько своевременно и правильно ему будет оказана неотложная помощь.

Клиническая картина анафилактического шока, независимо от этиологического фактора, характеризуется внезапным началом, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий (смерть может наступить спустя 24-72 часа, вследствие поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов).

Различают ряд клинических вариантов, в которых симптомы проявляются в различных сочетаниях и развиваются с различной быстротой:

• внезапный коллапс с потерей сознания (молниеносное течение) в течение нескольких секунд или минут (прогностически наиболее серьезен) – резкая бледность кожных покровов губ и кожи лица, рук, ног; холодный липкий пот; пульс нитевидный, резко падает АД, возникает удушье, клонические судороги и больные, как правило, погибают;

• проявления шока нарастают медленнее – в течение 5-10 мин. появляются предвестники (чувство страха смерти, беспокойство, чувство жара, пульсирующая головная боль, покраснение кожи, зуд глаз, носа, чихание, сухой мучительный кашель, шумное дыхание, схваткообразные боли в животе, может отмечаться кожный зуд, сливная сыпь); вслед за этим очень быстро развиваются симптомы и синдромы, обусловливающие дальнейшую клиническую картину коллапса; своевременность и полнота медицинского вмешательства определяют положительный исход;

• нередко анафилактический шок протекает двухфазно, когда, после некоторого улучшения состояния, вновь резко падает АД.

В зависимости от ведущего синдрома, в клинической картине шока различают варианты:

типичная форма анафилактического шока характеризуется артериальной гипотензией, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, кожными проявлениями и судорожным симптомом;

Клиническая картина обычно развивается быстро, через несколько минут (реже, в течение часа) после воздействия сенсибилизирующего аллергена. Проявления продромального периода – общий дискомфорт, недомогание, головная боль, тошнота, головокружение. Нередко появляются зуд и жжение в носоглотке, частое чихание, заложенность носа, также возможно появление обильного слизисто-серозного отделяемого из носовых ходов, полиморфной аллергической сыпи. Кроме того, наряду с беспокойством, спутанностью сознания могут быть жалобы на чувство стеснения в груди, боли в области сердца и в животе. Нередки рвота, снижение слуха, озноб, зуд кожи, позывы к мочеиспусканию. Ещё через 1-2 мин. присоединяются симптомы собственно шока (т.е. острой сосудистой недостаточности): артериальная гипотензия, тахикардия, нитевидный пульс. Одновременно могут возникнуть нарушения сознания вплоть до комы, судороги, бронхообструкция, стридор за счёт отёка гортани, недержание мочи и кала.

при гемодинамическом варианте на первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности (боль в области сердца, резкое снижение АД, нарушение ритма, слабость пульса, вплоть до его исчезновения, бледность кожи вследствие спазма периферических сосудов или, наоборот, гиперемия, отек вследствие расширения периферических сосудов); другие симптомы шока выражены меньше. При этом варианте превалирующее значение имеет назначение сосудистых и кардиотонических средств;

при асфиктическом варианте в клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая обусловлена отеком гортани, слизистой оболочки бронхов или отеком легких, спазмом бронхов. Тяжесть состояния при таком шоке обусловлена степенью дыхательной недостаточности. Этот вариант шока чаще встречается у детей при пищевой аллергии;

церебральный вариант анафилактического шока изолированно встречается редко. Характерны нарушения со стороны ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения, страха, расстройства сознания, судорог. В тяжелых случаях развивается отек мозга, эпилептический статус, с последующей остановкой дыхания и сердца;

для абдоминального варианта характерно появление симптомов «острого живота» с резкими болями в эпигастральной области, с симптомами «раздражения брюшины», рвота, позывы на стул (это нередко приводит к диагностической ошибке). У больного возникает непроизвольная дефекация, мочеиспускание, кишечное кровотечение, боли в области придатков, матки, кровянистые выделения из влагалища;

Общим для всех вариантов анафилактического шока является синдром коллапса, т.е. падения АД. Степень артериальной гипотензии – один из наиболее показательных признаков тяжести анафилактического шока. Неблагоприятный исход чаще всего наблюдают в случаях острого течения с резким падением АД, тяжёлой дыхательной недостаточностью и нарушением сознания.

Стратегия семейного врача:

1. Общее правило при лечении всех острых аллергических состояний – прекращение контакта с аллергеном и проведение мероприятий по выведению его из организма.

2. Купирование острой симптоматики анафилактического шока по стандартной противошоковой схеме, с обязательной последующей госпитализацией на 1-2 недели в больничное учреждение.

Тактика семейного врача: оказание абсолютно неотложной помощи, для чего в каждом процедурном кабинете необходимо иметь специальный противошоковый набор. Основное правило – оказывать неотложную помощь там, где случился шок.

1. Начальный осмотр должен включать оценку проходимости дыхательных путей (наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ); сердечно-сосудистой системы (гипотензия или синкопе); состояние кожи (уртикарная сыпь, ангионевротические отеки, разлитая гиперемия); гастроинтестинальных проявлений (тошнота, боли в животе, диарея) и уровня сознания.

Тотчас после возникновения подозрения на анафилактический шок, уложить больного в горизонтальное положение с несколько опущенным головным концом кровати; во избежание асфиксии, голову больного повернуть на бок; зафиксировать язык.

2. Обязательно немедленное введение адреналина 0,5-1 мл 0,1% раствора в/в медленно в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, либо в корень языка (детям 0,01 мл/кг, но не более 0,5 мл), а также глюкокортикоидов (гидрокортизона сукцинат 125-250 мг или преднизолон 60-120 мг в/в струйно).

Адреналин в дозе 0,3-0,5 мл вводят повторно через каждые 10-15 минут до выведения больного из коллаптоидного состояния. Кратность и доза вводимого адреналина зависят от тяжести шока и цифр АД. При тяжелом течении адреналин вводят в/в в 20 мл 40% р-ра глюкозы. Общая доза адреналина не должна превышать 2 мл (детям 1 мл). Повторное введение малых доз адреналина более эффективно, чем одноразовое введение большой дозы.

3. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм. Выше места инъекции (ужаления), если позволяет локализация, наложить жгут на 25 минут, лёд на место инъекции. Осторожно, но как можно быстрее, удалить жало (если ужалила пчела) и немедленно обколоть место инъекции (ужаления) 0,1% р-ром адреналина (макс. 0,3 мл), разведённого в 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия; к месту инъекции прикладывают пузырь со льдом или хо- лодной водой на 10-15 мин.;

При шоке от внутривенного введения, срочно прекратить введение лекарственного вещества и, не вынимая иглы из вены, ввести другим шприцем адреналин 0,3-0,5 мл, гидрокортизон 125-250 мг, супрастин, ИЛИ димедрол по 2-3 мл, разведённые на физиологическом растворе.

Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, т.к. они сами могут оказывать гипотензивное действие. Не рекомендуют вводить антигистаминные средства фенотиазинового ряда – пипольфен, дипразин, обладающие выраженным седативным эффектом.

Сопутствующая терапия

При крапивнице (ангионевротическом отеке) вводят антигистаминные препараты (димедрол 50-100 мг в/в в течение не менее 20 секунд или в/м 1-2 мг/кг).

^{При бронхоспазме ингаляция сальбутамола или другого β}2^{-адреностиму-лятора, ИЛИ в/в введение 5-10 мл 2,4% р-ра} эуфиллина на 0,9% растворе хлорида натрия.

При стойкой артериальной гипотензии необходимо срочно начать в/в капельное введение 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина, ИЛИ 1% раствора мезатона, ИЛИ 4% раствора допамина в 300 мл 5% раствора глюкозы и 90-120 мг преднизолона (6-16 мг дексаметазона).

При брадикардии вводится атропин по 0,3-0,5 мг п/к каждые 10 минут (макс. доза – 2 мг).

При отёке легких дозы стероидных гормонов следует увеличить; диуретики при отёке легких можно вводить только после нормализации АД.

При выраженном стридорозном дыхании, возникающем из-за отека гортани, показана срочная трахеостомия, при этом следует отсосать слизь из дыхательных путей, рвотные массы, постоянно проводить оксигенотерапию.

При судорожном синдроме с сильным возбуждением вводят в/в 1-2 мл дроперидола.

При анафилактическом шоке на пенициллин вводят в/м однократно 1 млн. ед. пенициллиназы в 2 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия.

Пациента обложить грелками, чтобы максимально быстро согреть.

Если возникли осложнения (остановка сердца, дыхания), немедленно приступить к реанимации (непрямой массаж сердца, ИВЛ).