8. Ревматоидный артрит. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Лечение. Прогноз. Мсэ.

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся прогрессирующим эрозивно-деструктивным поражением преимущественно периферических суставов, приводящим к их деформации и нарушению функций.

Эпидемиология. Распространенность составляет 0,5-1,8%; 80% всех случаев РА приходится на возраст 35-50 лет. Соотношение мужчин и женщин среди больных составляет 1:4. Болевой синдром, хроническое прогрессирующее течение и нарушение функций опорно-двигательного аппарата обусловливают ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, других категорий жизнедеятельности, социальную недостаточность и инвалидизацию больных. При этом у 33% больных отмечается ограничение способности к

передвижению I-II степени и 10% — III степени.

Этиология и патогенез. Имеется генетическая предрасположенность: в семьях больных РА возникает в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; среди родственников первой степени родства заболевание отмечается в 3,5-5,1%

случаев. Около 30% монозиготных близнецов являются конкордантными по отношению к РА. У больных РА чаще определяют HLA-антигены DR4-MapKep серопозитивного артрита с более тяжелым течением преимущественно у молодых женщин, а также DR1, DR3, DW4, В8. Генетическая предрасположенность может реализоваться под влиянием

«факторов риска» — переохлаждения, респираторных вирусных инфекций, стресса, неблагоприятных профессиональных, жилищно-бытовых факторов, хронической травматизации суставов. Роль стрептококка, стафилококка как причины РА не подтверждена, однако санация хронических очагов инфекции, устраняющая постоянную антигенную стимуляцию, приводит к снижению активности воспалительного процесса. Рассматривается

гипотеза о роли вируса Эпштейна-Барра, поражающего В-лимфоциты и нарушающего синтез иммуноглобулинов.

В основе патогенеза лежит развитие в синовиальной оболочке суставов иммунопатологических реакций. Дисбаланс Т и В лимфоцитов, дефицит Т-лимфоцитов-супрессоров обусловливают неконтролируемый синтез

аутоантител-ревматоидного фактора (РФ) к Fc фрагменту Jg G. Внутри сустава происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке.Возникает синовит, деструкция хрящей и костных структур суставов. Поражение различных внутренних органов обусловливает системные проявления РА.

Классификация.

Клинико-aнатомическая форма: РА (поли-, олиго-, моноартрит); РА с системными проявлениями, т.е. поражением ретикулоэндотелиалыюй системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов, особые синдромы — псевдосептический, Фелти; РА в сочетании с деформирующим артрозом,диффузными болезнями соединительной ткани, ревматизмом; ювенильный артрит.

Клинико-иммунологическая форма: серопозитивный и серонегативный.

Характер течения: мало прогрессирующее (доброкачественное), медленно прогрессирующее (классическое), быстро прогрессирующее.

Фаза и степень активности: ремиссия; активная фаза: минимальная (I), средняя (II), высокая (III). Рентгенологическая стадия: I-IV.

Функциональные возможности больного могут оцениваться в соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (АРА): I-IV функциональный класс (ФК).

Критерии диагностики (АРА, 1997): 1) утренняя скованность суставов не менее 1 час., существующая в течение 6 нед.; 2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах; 3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или

лучезапястных; 4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно- фаланговых или плюсне-фаланговых суставов; 5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом,

на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов; 6) положительный РФ — наличие в сыворотке крови РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции; 7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА,

изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти. Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев, при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 нед.

Характер течения РА: Мало прогрессирующее — длительный анамнез, небольшие изменения суставов, метеотропность и сезонность обострений со слабо выраженной (1 степень) активностью. На протяжении длительного периода времени не нарастает дефигурация и не отмечается вовлечения в процесс новых

суставов; сохраняется прежняя рентгенологическая стадия, функциональная недостаточность суставов и функциональный класс. Медленно прогрессирующее — отличается четкой сменой фаз обострения и ремиссии без явного поражения внутренних органов. Постепенно в процесс вовлекается 1-2 новых сустава,

нарастают дефигурация ранее пораженных суставов и рентгенологические изменения в пределах прежней стадии либо она увеличивается на одну ступень. Функциональная недостаточность суставов и функциональный класс

длительно сохраняются, либо постепенно повышаются на одну ступень. Быстро прогрессирующее — отличается высокой активностью процесса, с развитием в течение одного года тяжелого артрита и висцеритов преимущественно у

лиц молодого возраста. Происходит вовлечение в процесс трех и более новых суставов, выраженное нарастание дефигурации ранее пораженных суставов; увеличение рентгенологической стадии на две ступени, увеличение функциональной недостаточности суставов и функционального класса на одну-две ступени.

Различают легкую, среднюю и тяжелую форму РА.

Легкая: суставная форма, мало или медленно прогрессирующее течение в фазе длительной ремиссии, отсутствие болевого синдрома и экссу-дагивных изменений в суставах, лабораторные показатели активности не превышают 1

ст., рентгенологически I или II ст., нарушение функции суставов I ст., ФК 1-й.

Средняя: полиартикулярность поражения, частые или длительные обострения. II ст. активности, неполные ремиссии, серопозитивный, рентгенологически II-III ст., нарушение функции суставов II ст., ФК II-III.

Тяжелая: суставные или суставная-висцеральная формы быстро прогрессирующего течения, либо классического течения с частыми и длительными обострениями И или III ст. активности, неполные и нестойкие ремиссии, III-

IV рентгенологическая стадия, нарушение функции суставов III-IV ст. с развитием в них анкилозов и фиксации в функционально невыгодном положении; тяжелые малообратимые расстройства функции внутренних органов, центральной нервной системы; кахексия, ФК III-IV.

Показатели ремиссии и степени активности. Ремиссия:

1. продолжительность утренней скованности движений менее 30 мин;

2. удовлетворительное общее самочувствие больного;

3. отсутствие болей в суставах при активных и пассивных движениях;

4. отсутствие синовита;

5. отсутствие воспалительных изменений околосуставных мягких тканей и сухожильных влагалищ;

6. СОЭ не более 30 мм/час для женщин и не более 20 мм/час для мужчин.При этом 4 или более критериев должны сохраняться в течение двух месяцев и более. Активность определяется с учетом продолжительности утренней скованности, повышения температуры в области сустава, наличия экссудативных изменений, лейкоцитоза, повышения СОЭ, сиаловых кислот, СРБ, a2 и у-глобулинов, фибриногена.

1-я степень активности:

утренняя скованность 30 мин, СОЭ 16-20 мм/час, а2-глобулины до 12%, у-глобулины 20-23%, СРБ +. 2-я степень активности:

утренняя скованность до полудня, СОЭ 20-40 мм/час, а2-глобулины 12-15%, у-глобулины 25-30%, СРБ ++;

3-я степень активности:

скованность в суставах в течение суток, СОЭ более 40мм/час, а2-глобулины свыше 15%, у-глобулины свыше 30%, СРБ ++

+.

Рентгенологическая стадия: I — околосуставный остеопороз; II — то же, сужение суставной щели, единичные узуры; III

• то же, множественные узуры; IV — то же, костный анкилоз.

Нарушение функций суставов. 1 степень — для плечевого и тазобедренного ограничение амплитуды движения не превышает 20-30°; для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного амплитуда сохраняется в пределах

не менее 50° от функционально выгодного положения, для кисти в пределах 110-170°. II степень — для плечевого и тазобедренного амплитуда движений не превышает 50°, для локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного

• уменьшается до 45-20°. III степень: сохранение амплитуды движений в пределах 15°, либо неподвижность суставов, анкилоз в функционально выгодном положении. IV степень: суставы фиксированы в функционально невыгодном (подтянутом) положении.

Функциональные возможности больного (функциональные классы — ФК). I ФК — возможность выполнения всех повседневных обязанностей полностью, без посторонней помощи. II ФК — адекватная нормальная активность, невзирая на затруднения вследствие дискомфорта или ограниченной подвижности в одном или более суставах. III ФК — невозможность выполнения малого числа или ни одной из обычных обязанностей и самообслуживания. IV ФК — значительная или полная нетрудоспособность, прикованность к постели или коляске, малое или полное отсутствие самообслуживания.

Осложнения: вторичный амилоидоз — нефротический синдром; синдром мальабсорбции; остеопенический синдром — локальный и системный остеопороз; гематологические осложнения — цитопенический синдром, гипо-аплазия

костного мозга; развитие неходжкинских лимфом, миеломной болезни, миелодиспластического синдрома; ревматоидный кардит; диффузный фиброзирующий альвеолит; двусторонний склерит.

Прогноз. К благоприятным признакам относится острое начало РА, возраст больных до 40 лет, мужской пол, продолжительность болезни менее 1 года; к неблагоприятным — постепенное начало, раннее поражение крупных суставов и появление костных узур, отсутствие или короткие периоды ремиссий, выявление РФ в сыворотке крови в течение первого года заболевания, высокие титры РФ, носительство антигенов HLA DR/DW4.

Дифференциальный диагноз проводится с артритом при диффузных болезнях соединительной ткани, туберкулезе, саркоидозе, псориазе, болезни Бехтерева; гипертрофической остеоартропатией, деформирующим остеоартрозом, синдромом Рейтера, травматическим артритом.

Пример формулировки диагноза. Ревматоидный артрит с системными проявлениями (лихорадка, лимфоаденопатия, анемия, гломеруло нефрит), серопозитивный, быстро прогрессирующее течение, активность II ст. рентгенологически — III ст. нарушение функции суставов II ст. ФК III.

Принципы лечения. Актуальная терапия направлена на устранение синдрома острого воспаления, включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и используется при медленно прогрессирующем течении с минимальной

и умеренной активностью, преимущественно суставной форме. Базисная терапия применяется при быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме, высокой активности процесса, неэффективности НПВП, и включает препараты золота, иммуноде-прессанты, цитостатики. Глюкокортикоиды назначаются при РА

с высокой степенью активности и диагностированным васкулитом, при резко выраженных экссудативных проявлениях. Сдержанное отношение к стероидным гормонам связано с их отрицательным влиянием на кальциевый обмен и процессы костного ремоделирования. По специальным показаниям используются хирургические методы лечения — синовэктомия, ортопедические операции.

Трудоспособными признаются больные с легкой формой РА, работающие в доступных видах и условиях труда.

Временная утрата трудоспособности, обострение заболевания, усиление суставного болевого синдрома, развитие висцеральных проявлений, нарастание степени нарушений функции суставов и внутренних органов. При медленно прогрессирующем течении и активности 1-Й степени сроки ВУТ до 30-35 дн., II-III степени до 2-3 мес., включая стационарное лечение; быстро прогрессирующем течении, суставно-висцеральной форме до 3-3,5 мес. После операции артропластики крупных суставов 3-4 мес., синовэктомии 2-3 мес.

Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым и средней тяжести физическим напряжением, перегрузкой пораженных суставов, выполнением точных и мелких, требующих особой координации, движений,

ходьбой или длительным пребыванием на ногах; предписанным темпом, вынужденным однообразным положением тела; пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, воздействием вибрации, высокой и низкой температуры производственной среды, аллергенов и профвредностей. повышенной влажности.

Показания для направления больных в бюро МСЭ: быстро прогрессирующая форма течения РА; суставно-висцеральная форма с развитием васкулита (нейропатия, альвеолит и т.п.), поражения почек, амилои-доза; суставная форма

медленно прогрессирующего течения с частыми или длительными обострениями; потеря профессиональной пригодности вследствие поражения суставов, на которые падает основная нагрузка в производственном процессе; наличие абсолютных противопоказаний в характере и условиях труда.

Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ:

клинический анализ крови, анализ крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белок и фракции, фибриноген, РФ; рентгенологическое исследование суставов.

Критерии инвалидности:

для оценки ОЖД необходимо установить форму и характер течения заболевания, частоту и длительность обострений, степень активности, полноту ремиссии, локализацию, выраженность и рентгенологическую стадию поражения суставов, тяжесть висцеропатий, качество медицинской помощи и эффективность лечения, социальные факторы.

Стойкие и выраженные нарушения функций суставов и внутренних органов, сохраняющиеся после проведенной адекватной терапии на фоне поддерживающих доз противовоспалительных и базисных средств, ограничивают способность к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность и нуждаемость в социальной защите и помощи.

III группа инвалидности определяется больным легкой и средней тяжести РА, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I ст., работающим в противопоказанных видах и условиях труда, нуждающимся в рациональном трудовом устройстве, уменьшении объема выполняемой работы либо переводе на работу по другой профессии более низкой квалификации.

II группа инвалидности определяется больным средней и тяжелой формой РА, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности II ст. В период относительной ремиссии в отдельных случаях больные могут выполнять профессиональный труд на дому или в специально созданных условиях.

I группа инвалидности определяется больным тяжелой формой РА, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст. Больные в подобных случаях зависят в повседневной деятельности от помощи других лиц через короткие промежутки времени либо в постоянном постороннем

уходе.

Причина инвалидности: наиболее частой является «общее заболевание»; при соответствующих анамнестических данных, документально подтвержденных, может быть установлена «инвалидность с детства».

Профилактика и реабилитация: санация хронических очагов инфекции, рациональный режим труда в благоприятных производственных условиях, удовлетворительные жилищно-бытовые условия; раннее выявление болезни, адекватное лечение в стационарных и амбулаторных условиях, диспансеризация; профотбор, профподбор,

профориентация, проф-консультирование и обучение больных молодого возраста доступной профессии, рекомендации по трудоустройству в конкретных доступных видах и условиях труда; специальное оборудование рабочих мест; составление индивидуальной программы реабилитации и контроль за ее выполнением.

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовильных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита. Частота распространения РА колеблется от 0,6 до 1,3%. Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

Этиология. Этиология РА остаётся до настоящего времени неизвестной. Наибольшее значение придаётся в развитии заболевания вирусам - вирусу Эпштейна Барр, человеческому паравирусус В19 и др., однако, эти факторы рассматриваются как пусковой механизм аутоиммунного воспаления. Развитие заболевания связывают с генетической предрасположенностью, т.к. около 90% больных РА являются носителями второго класса генов главного комплекса гистосовместимости HLA - DR1, HLA - DR4, HLA - DR3.

Патогенез. Патогенез РА сложен, ведущую роль играют иммунные нарушения. В сыворотке крови 70-85% больных РА определяется ревматоидный фактор (РФ). Это особый макроглобулин, который является антителом к Fc'-фрагменту IgG, изменившего свои свойства под влиянием вируса или другого агента. РФ, определяемый с помощью реакции Ваалера- Розе или латекс-теста, представляет собой IgM. Существуют и другие типы РФ - IgG и IgA.

Наряду с нарушением гуморального иммунитета отмечается изменение клеточного иммунитета. Уменьшается количество Т-лимфоцитов в периферической крови и увеличивается их число в синовиальной жидкости. Отмечается активация В- лимфоцитов и плазматических клеток, которые синтезируют иммуноглобулины. Антитела, соединяясь с антигеном, образуют в суставе иммунные комплексы. Этот процесс приводит к активизации системы комплемента. В результате начинается миграция полиморфно-ядерных лейкоцитов в синовиальную жидкость. Нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы с последующим высвобождением протеолитических лизосомальных ферментов и других медиаторов воспаления (простагландинов, гистамина, кининов, серотонина). Эти вазоактивные вещества вызывают повреждение сосудов микроциркуляторного русла и развитие синовита. Продолжающееся воспаление стимулирует пролиферацию синовиальной оболочки с формированием паннуса, наползающего на суставной хрящ. Часть иммунных комплексов проникает в сосудистое русло и разносится током крови, вызывая поражение других органов.

В настоящее время доказана роль генетических факторов в патогенезе РА. В семьях больных РА частота его среди родственников в 2 раза выше, чем в здоровой популяции, чаще встречается РА у моно-зиготных близнецов.

У больных РА отмечается повышение частоты HLA DR4 и DW4 антигенов и снижение частоты HLA DR2. Сочетание DR4/DW4 ассоциируется с более тяжелым течением болезни и более выраженными изменениями.

Патоморфология. Патологический процесс при РА развивается в основном в суставах и околосуставных тканях. При РА воспалительные изменения развиваются прежде всего в синовиальной оболочке. Ранняя стадия воспаления характеризуется повышением сосудисто-тканевой проницаемости, отеком, полнокровием ткани синовиальной оболочки, мукоидным набуханием, а позднее развитием фибриноида. В результате синовита формируются пальцевидные ворсины и отмечается гиперплазия синовиоцитов. Гипертрофированные синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, "наползают" на его поверхность, образуя паннус. Хрящ разрушается с образованием узур, трещин и секвестров, которые погружаются в субхондральную кость. При прогрессировании заболевания значительная часть суставного хряща замещается паннусом, превращающимся в последующем в зрелую фиброзную ткань.

Противоположные суставные поверхности соединяются между собой фиброзной тканью, суставная щель суживается. Одновременное разрастание костных балок с переходом их из одного конца сустава на другой приводит к образованию фибринозно-костного анкилоза, характерного для конечной стадии поражения суставов при РА. Персистирующий артрит сопровождается воспалительными изменениями околосуставных тканей. В сосудах отмечается картина продуктивного васкулита и тромбоваскулитов с преимущественным поражением венул. Характерным признаком РА являются подкожные узлы. Макроскопически они представляют собой неинкапсулированную массу, имеющую дольчатое строение с центральной зоной некроза. Вокруг зоны некроза палисадообразно располагаются эпителиоидные клетки. Наружный слой образован лимфоцитами и плазматическими клетками.

Классификация. Классификация основных форм и вариантов течения РА принята в 1980 году на пленуме Всесоюзного общества ревматологов в г. Тбилиси. В клинико-анатомическую характеристику РА входят 4 основные формы:

1. РА, протекающий только с суставным синдромом в виде поли-, олиго- или моноартрита.

2. РА с системными проявлениями, с поражением суставов и различных внутренних органов: ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы, амилоидозом органов. В рамках этой формы выделяют особые синдромы: псевдосептический, синдром Фелти.

3. РА в сочетании с другими ревматическими заболеваниями -деформирующим остеоартрозом, ревматизмом или диффузными болезнями соединительной ткани.

4. Ювенильный РА (включая болезнь Стилла).

В зависимости от наличия или отсутствия в крови и синовиальной жидкости РФ выделяют серопозитивный (РФ+) и серонегативный (РФ—) варианты РА. Серопозитивный вариант РА характеризуется более тяжелым течением, большей вероятностью генерализации процесса, менее благоприятным прогнозом. Серонегативный вариант может начинаться с асимметричного поражения крупного сустава. При поражении кисти процесс локализуется чаще в суставах запястья и в лучезапястном суставе. Ревматоидные узелки, как правило, отсутствуют, сосуды поражаются редко.

РА по течению делится на: 1) медленно прогрессирующий, 2) быстро прогрессирующий, 3) мало прогрессирующий (доброкачественный).

Определение степени активности необходимо для выбора лечебной тактики. По клиническим признакам и основным лабораторным показаниям выделяются три степени активности РА.

Показатели степени активности РА

Показатель	Оценка показателя в баллах
	0	I	II	III

Утренняя скованность	нет	в течение 30 мин	до 12 ч	в течение всего дня
Гипертермия	нет	незначительная	умеренная	выраженная
Экссудативные изменения	нет	незначительные	умеренные	выраженные
Повышение содержания осглобулинов, %	до 10	до 12	до 15	более 15
СОЭ, мм/час	до 12	до 20	до 40	более 40
С-реактивный белок	нет	+	++	+++ и более

Примечание: степень активности процесса определяется числом баллов: 1-8 баллов, II - 9-16 баллов, III -17-24 балла, нулевая - 0 баллов.

По степени рентгенологических изменений суставов различают 4 стадии РА:

1. - остеопороз без деструктивных явлений;

2. - незначительное разрушение хряща и кости, небольшое сужение суставной щели, единичные узуры костей;

3. - значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, множественные узуры, подвывихи, локтевая девиация;

4. - симптомы III стадии в сочетании с анкилозом.

Функциональная способность больного может быть: А - сохранена, Б - нарушена.

Выделяют три степени функциональной недостаточности суставов:

I ст. - профессиональная трудоспособность сохранена, II ст. -профессиональная способность утрачена,

III ст. - утрачена способность к самообслуживанию.

Клиника. РА обычно начинается с воспалительного поражения суставов. Изредка ранняя стадия заболевания характеризуется генерализованными системными проявлениями или одним из внесуставных проявлений. Хотя начало болезни отмечается значительной вариабельностью, можно выделить следующие типы дебюта РА:

1. Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов (чаще коленных). Более характерен для мужчин.

2. Полиартрит со стойким симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп.

3. Полиартрит, который вначале протекает по типу реактивного, трансформируясь в дальнейшем в мало прогрессирующий либо классический полиартрит.

4. Полиартрит с лихорадочным синдромом (длительное повышение температуры тела до 38-39°С) и множественным поражением суставов.

5. Полиартрит с висцеритами.

Основными жалобами больных являются боль в суставах, их припухлость, утренняя скованность движений и нарушение функции суставов. Вначале боли возникают лишь при движении, но по мере прогрессирования заболевания появляются спонтанные боли в покое. Характерен "воспалительный ритм" болей, когда наибольшая интенсивность их наблюдается во второй половине ночи и утром. В течение дня боль стихает. Боли сопровождаются ощущением скованности, имеющей диагностическое значение при длительности более 30 минут. Возникает симптом "тугих перчаток" или симптом "корсета", затрудняющий вставание с постели, одевание, причесывание, умывание. Гипертрофия синовиальной оболочки и накопление экссудата обусловливают припухлость суставов. При пальпации воспаленных суставов отмечается их тестоподобная консистенция, повышение местной температуры и болезненность. Возникновение эритемы над воспаленными суставами характерно для РА. Наиболее типичным является симметричное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и II-V плюсне-фаланговых суставов. Позднее в патологический процесс вовлекаются лучезапястные, коленные, плечевые, тазобедренные, локтевые, голеностопные суставы, а также суставы предплюсны и шейный отдел позвоночника. Может поражаться и височно-нижнечелюстной сустав. Суставной процесс носит рецидивирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы. Характерна симметричность поражения суставов. Развитие фибринозных изменений в суставных тканях приводит к постепенному сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению суставных поверхностей, появлению деформаций суставов, подвывихов и мышечных контрактур. Одновременно развиваются атрофия близлежащих мышц, как правило, выше пораженного сустава и трофические изменения кожи. В первую очередь поражаются суставы кисти. По мере прогрессирования РА образуются подвывихи и контрактуры суставов пальцев различных типов: "ульнарная девиация" (при этом кисть приобретает форму "плавника моржа"); деформация в виде "шеи лебедя", "пуговичной петли", "бутоньерки". Возможны сгибательные контрактуры коленных, тазобедренных и локтевых суставов, вальгусная или, реже, варусная деформация коленных суставов, подвывихи в подтаранном суставе со смещением пяточной кости кнаружи.

Одним из типичных внесуставных проявлений РА являются подкожные ревматоидные узелки, они встречаются у 25-30% больных. Это безболезненые соединительнотканные образования диаметром от 2-3 мм до 2-3 см, которые локализуются обычно в местах, подвергающихся механическому давлению, чаще всего - вблизи локтя, на разгибательной стороне предплечья. Изредка узелки возникают в области мелких суставов кистей и стоп или в стенках синовиальной сумки, находящейся в области венечного отростка локтевой кости. Иногда такие узелки обнаруживаются во внутренних органах (в сердце, перикарде, легких). Ревматоидные узелки выявляются чаще у больных с серопозитивным РА. Воспалительный процесс может развиваться в синовиальных влагалищах сухожилий и синовиальных сумках, что проявляется болями и припухлостью в области пораженного сухожилия. Выраженные дегенеративные процессы иногда заканчиваются разрывом сухожилия.

Одним из частых внесуставных проявлений РА является лимфаденопатия, она встречается у 25-30% больных. Чаще увеличиваются регионарные лимфатические узлы, через которые проходит лимфа от пораженных суставов. Узлы безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. При их гистологическом обследовании выявляются неспецифические воспалительные изменения. Лимфаденопатия чаще обнаруживается при тяжелом течении болезни, суставно-висцеральной форме РА, в т. ч. при синдроме Фелти. Из других внесуставных проявлений встречается синдром Рейно с преимущественным поражением сосудов кистей, лихорадка, потеря массы тела.

Системные проявления всегда свидетельствуют о неблагоприятном течении процесса, его высокой активности. При наличии висцеропатий в клинической картине болезни появляются симптомы поражения того или иного органа, генерализованного васкулита.

Поражение легких при РА может протекать в следующих формах:

1. Плеврит, чаще односторонний экссудативный, обычно встречается у мужчин. В плевральной жидкости характерно низкое содержание глюкозы (менее 20 мг/100 мл).

2. Ревматоидные гранулемы легких (без признаков пневмокониоза или в сочетании с ним - синдром Каплана).

3. Диффузный интерстициальный фиброз легких.

4. Облитерирующий бронхиолит.

5. Легочный васкулит с формированием легочной гипертензии.

6. Неспецифические инфекционные заболевания легких (хронический бронхит, бронхоэктазы).

Поражение почек развивается через 3-5 лет от начала болезни и проявляется в виде амилоидоза почек, очагового нефрита и пиелонефрита. При применении некоторых препаратов (золота, купренила НПВС) может возникнуть "лекарственная нефропатия" в виде незначительной и нестойкой протеинурии, цилиндрурии и преходящей микрогематурии.

Поражение сердца встречается значительно реже, проявляется в виде дистрофии миокарда. Может развиваться перикардит, ревматоидный кардит.

Периферическая нейропатия развивается при серопозитивном РА в форме полиневрита, симметричной периферической нейропатии и компрессионной нейропатии.

Поражение печени встречается у 60-86% больных РА. Оно может проявляться в виде ревматоидного гепатита, амилоидоза печени, жирового гепатоза или хронического гепатита.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта носят преимущественно функциональный характер. У 61,2% больных отмечается снижение продукции соляной кислоты.

Поражения глаз менее характерно для РА, оно отмечается в 3-10,9% наблюдений. Возможны следующие патологические изменения глаз: сухой кератоконъюнктивит - синдром Шегрена, склерит или склерокератит, перфоративная склеромаляция, ирит и иридоциклит.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Лабораторные методы исследования хотя и не выявляют специфических для РА изменений, оказывают значительную помощь в его диагностике и в определении степени активности процесса.

При тяжелых формах РА и длительном его течении часто развивается анемия гипохромного характера. При подостром течении РА количество лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарная формула соответствуют нормальным показателям. При остром РА и в период выраженных обострении появляется умеренный лейкоцитоз (до 10-15*109/л>, а при длительном течении у больных с анемией и общим истощением наблюдается лейкопения (3-4»109/л ). Наиболее характерным для РА является увеличение СОЭ, особенно значительное при развитии псевдосептического синдрома (до 60-80 мм/час). Величина СОЭ зависит от степени диспротеинемии и нарушения коллоидной устойчивости белков крови, отражая активность и тяжесть болезни. Активный РА сопровождается тромбоцитозом.

Для РА характерно обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора (у 70-85% больных), хотя он не является специфическим лишь для РА и может встречаться у 20-30% больных диффузными болезнями соединительной ткани, хроническим гепатитом, циррозом печени, сифилисом, туберкулезом и у 2-5% здоровых лиц. РФ является IgM антииммуноглобулина G. Он способен агглютинировать сенсибилизированные бараньи эритроциты (реакция Ваалера- Розе), частицы латекса, покрытые человеческим гамма-глобулином (латекс-тест), частицы дерматола. Положительной реакция считается при титре 1/32 (по реакции Ваалера-Розе) и 1/20 (по латекс-тесту или дерматоловой пробе). Активность воспалительного процесса отражают данные биохимических исследований. При РА выявляется дистротеинемия (снижается уровень альбуминов, повышается величина а - и у-глобулинов). Также увеличивается уровень фибриногена крови, гликопротеидов, серомукоида, показатель дифениламиновой реакции. В острую фазу РА у 77% больных в крови появляется С-реактивный протеин. У 75% больных РА обнаруживают увеличение иммунных комплексов. Тесты на антинуклеарные антитела и LE-клетки положительны у 1/5 больных РА, особенно у женщин с серопозитивным эрозивным РА и системными проявлениями. Наличие антинуклеарных антител и LE-клеток оценивается как признак серьезного прогноза и указывает на вероятность развития системных проявлений.

Для подтверждения диагноза РА и наблюдения за течением заболевания необходимо рентгенологическое исследование. Обычно бывает достаточно сделать рентгенограммы кистей, включая лучезапястные суставы, и стоп, чтобы выявить наличие эрозивных изменений и наблюдать за их прогрессированием.

Осложнения РА: амилоидоз, септический артрит. Гистологически умеренно выраженный амилоидоз обнаруживают при аутопсии у 20-25% больных. Наиболее характерные его признаки: протеинурия вплоть до развития нефротического синдрома и почечной недостаточности, неожиданно высокая СОЭ и анемия при отсутствии активности РА. Могут наблюдаться гепатоспленомегалия и синдром нарушения всасывания. Септический артрит развивается спонтанно, чаще у больных, получающих кортикостероиды. О возникновении этого осложнения следует помнить при возникновении у больных РА необъяснимого обострения синовита одного из суставов, лихорадки. В подобных случаях с диагностической целью показана немедленная аспирация суставного экссудата.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при РА проводится с различными заболеваниями, в клинике которых ведущим является суставной синдром. У детей и лиц молодого возраста его прежде всего необходимо дифференцировать от ревматического полиартрита. В отличие от стойкого суставного синдрома с локализацией при РА преимущественно в мелких суставах, при ревматизме наблюдается "летучий" артрит или полиартралгия с поражением крупных суставов. При ревматизме все суставные проявления полностью обратимы, одновременно имеются клинико- рентгенологические и ЭКГ признаки ревмокардита.

У лиц старшего возраста РА следует дифференцировать от деформирующего остеоартроза с реактивным синовитом. При остеоартрозе воспалительные явления отсутствуют или слабо выражены, нет утренней скованности, температура тела остается нормальной, редко отмечается повышение СОЭ (не более 25-30 мм/час). При рентгенологическом исследовании суставов определяется субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, заострения суставных мыщелков, суставная щель может быть не изменена или сужена. В крови отсутствует РФ.

Известные затруднения встречаются при дифференциации системной красной волчанки (СКВ) и РА. При СКВ в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные, реже -крупные суставы. Характерны мигрирующие артралгии, чаще асимметричные. Наряду с артритом рано появляются поражения кожи, поливисцериты, длительная лихорадка, анемия. В крови обнаруживают LE-клетки.

Лечение. Лечение РА предполагает:

1. применение комплекса лечебных средств, воздействующих на разные стороны сложного патогенеза заболевания,

2. длительность и этапность лечения (в стационаре, на курорте, в поликлинике),

3. дифференцированную терапию в зависимости от формы, течения и активности заболевания. Лечение больных должно быть направлено на подавление активности процесса, восстановление функции суставов и профилактику обострения. Медикаментозная терапия является основой лечения и включает применение препаратов с различными механизмами действия.

Препараты I ряда - это быстро действующие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): салицилаты, пиразолоновые, производные индола (индометацин - 150 мг/сут), производные уксусной кислоты (вольтарен - 150 мг/сут, ортофен), производные пропионовой кислоты (бруфен - 1600-2000 мг/сут, напросин - 750 мг/сут) и др. Эти препараты оказывают противовоспалительное, болеутоляющее и жаропонижающее действие. НПВП хорошо переносятся больными, так как быстро выводятся из организма. Наибольшим лечебным эффектом обладают вольтарен, индометацин, за ними следуют бутадион, напроксен, бруфен, ацетилсалициловая кислота. Клинический эффект после применения НПВП наступает на 2-3-й день, но продолжается только в период их применения. Данная группа препаратов эффективна лишь при минимальной или умеренной степени активности болезни. При РА с высокой активностью процесса (особенно с наличием висцеритов) требуется назначение глюкокортикостероидов (ГКС).

Препараты II ряда - это медленно действующие или базисные препараты, направленные как на факторы воспаления, так и на различные иммунные звенья патологического процесса. ГКС занимают особое положение и могут относиться как к I группе, так и ко II группе.

Базисная терапия проводится длительно и непрерывно. Эффект действия базисных средств проявляется постепенно, обычно через несколько месяцев после начала лечения и продолжается в течение нескольких недель, месяцев после отмены. Под влиянием этих препаратов удается добиться длительной, иногда стойкой ремиссии.

В острой стадии препараты II ряда применяются одновременно с НПВП, а при высокой активности процесса - с ГКС. По своему химическому составу средства этой группы очень разнообразны. К ним относят препараты золота (кризанол, санакризин), D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил), иммунодепрессанты (циклофосфамид, хлорбутин, азатиоприн), сульфаниламиды (сульфосалазопиридазин). Соли золота обладают способностью ингибировать лизосомальные ферменты, блокировать образование антител и стабилизировать обмен коллагена. Применяют препараты золота: санакризин, миокризин, сальганал-В (ауротиоглюкоза), но чаще всего - отечественный препарат кризанол (масляная взвесь кальциевой соли золота). В 1 мл 5%-ного кризанола содержится 17 мг металлического золота, в 1 мл 10%-ного кризанола - 34 мг. Препарат вводят в/м 1 раз в неделю по 17-34 мг в течение 6-8 месяцев, после чего при достижении эффекта инъекции делают реже (1 раз в месяц) в течение многих лет. При длительной терапии солями золота возможны следующие осложнения: аллергическая сыпь, изменения в моче, цитопения, развитие токсического гепатита. При появлении осложнений необходимо отменить препарат, назначить преднизолон (30- 40 мг/сут). Для приема внутрь применяют ауранофин - 6 мг/сут. Препараты золота можно использовать для внутрисуставного введения 1 раз в неделю, курс 4-6 инъекций.

Цитостатические иммунодепрессанты по своей активности занимают второе место. При лечении РА используют следующие группы цитостатических средств: алкилирующие (циклофосфамид, хлорбутин, лейкеран), антиметаболиты (азатиоприн, имуран, метотрексат). Их применяют при тяжелых, прогрессирующих формах болезни, при наличии генерализованных васкулитов. Лечение цитостатиками начинают с высокой дозы, снижая по мере достижения лечебного эффекта до поддерживающей: азатиоприн - с 120-200 мг/сут до 50 мг/сут, хлорбутин - с 8-12 мг/сут до 4-6 мг/сут, циклофосфамид - со 100-150 мг/сут до 50-75 мг/сут. При лечении этими препаратами обязателен тщательный контроль за периферической кровью. С целью создания высокой концентрации иммунодепрессантов в наиболее пораженных суставах их вводят внутрисуставно. Доза препарата зависит от размера сустава.

К средствам базисной терапии РА относят также D-пеницилламин (купренил). Показаниями к назначению D- пеницилламина являются активные формы РА, резистентные к действию антивоспалительных медикаментов и ГКС,

непереносимость больными препаратов золота. Купренил противопоказан при наличии протеинурии, гематурии, тромбоцитопении, лейкопении, беременности, непереносимости препарата. Препарат оказывает сложное и многообразное действие на молекулярные соединения, угнетает синтез РФ. Препарат назначают в суточной дозе 150-450 мг. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости препарата (через 3 месяца лечения) дозу повышают до 500-750 мг/сут.

Препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил) обладают наименее выраженным противовоспалительным действием, но в то же время редко проявляют свои побочные эффекты. Их назначают при РА с невысокой степенью активности процесса и особенно в амбулаторной практике. Хинолиновые производные применяют в небольших дозах: 0,25 делагила или 0,2 плаквенила после ужина в течение 10-12 мес. При появлении лейкопении, дерматита, симптомов "морской болезни" необходимо снизить дозу препарата или прервать лечение, а при более серьезных нарушениях со стороны органов зрения -отменить их. Больной, длительно получающий указанные препараты, 1 раз в 3 мес. должен быть осмотрен окулистом, так как возможно снижение остроты зрения, отложение пигмента в роговице.

За последние годы вновь стали применять сульфапре параты для лечения больных РА. Основными препаратами являются сульфасала-зин, салазопиридазин. Их применение длительно (до 1 года и более) по 0,5 4 раза в день после еды.

Улучшение наступает не ранее чем через 3 мес. лечения. По суммарному терапевтическому влиянию эти препараты не уступают D-пеницилламину. Возможно развитие побочных явлений: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, кожная аллергическая сыпь, лейкопения, тромбоцитопения.

ГКС в лечение РА применяются реже, чем препараты I и II ряда, из-за опасности развития гормонозависимости и осложнений. В период обострения, преимущественно при псевдосептических и висцеральных формах РА, они назначаются в малых и средних дозах (10-15 мг преднизолона или 1-2,5 мг целестона) и применяются в сочетании с НПВП и базисными препаратами. Суточная доза снижается на 1/2 или 1/4 таблетки за 5-7 дней.

Большое значение имеет местное противовоспалительное лечение в форме внутрисуставного введения гидрокортизона (25-100 мг), кеналога (10-40 мг) или дипроспана (1 мл). Внутрисуставное введение ГКС особенно эффективно при поражении крупных суставов и при упорном течении артритов.

При лечении больных РА используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях РА в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь -гемосорбция и плазмаферез). Лазеротерапия с применением гелийнеоновых, инфракрасных и аргоновых лазеров особенно показана в ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия, на курс 10-20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения трофики и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения. В ранней стадии РА рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов. При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи. Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью уменьшения синовита, снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные РА должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом поликлиники. Больные с медленно прогрессирующим течением без висцеритов должны обследоваться в ревматологическом кабинете 1 раз в 3 месяца. Эти больные обычно продолжают получать базисную терапию, начатую в стационаре в сочетании с противовоспалительными средствами (стероидными или нестероидными) и физиотерапией.

При наличии висцеритов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2-4 недели.

Курортное лечение больных РА должно осуществляться ежегодно вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе - лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при преобладании пролиферативных явлений, выраженных деформациях и контрактурах - лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

При развитии анкилозирования в одном или нескольких суставах показано хирургическое лечение (ранняя синовэктомия, коррекция суставных деформаций).

Трудоспособность при РА определяется с учетом фазы процесса, наличия органных поражений, их функционального состояния и степени функциональной недостаточности суставов, а также профессии и характера работы больного.

Больные РА нетрудоспособны при обострении процесса, при II и III степени функциональной недостаточности суставов, при тяжелых висцеритах с развитием функциональной недостаточности какого-либо из органов.