10. Хронический лимфолейкоз. Этиология, патогенез, диагностические критерии. Прогноз. Диспансеризация. Мсэ.

Хронический лимфолейкоз характеризуется клональной экспансией аномальных, морфологически зрелых лимфоцитов.

Эпидемиология. Заболеваемость 0,08 — 2,2 на 100000 населения, лица моложе 50 лет составляют менее 20%, соотношение мужчин и женщин 2:1.

Этиопатогенез. Причина развития заболевания неизвестна, связь с радиацией и воздействием вредных агентов отсутствует. Часто отмечается повышение заболеваемости в семьях. Хронический лимфолейкоз представляет модель нарушенного апоптоза, когда медленно делящиеся иммунологически неполноценные клетки, имеющие В фенотип, накапливаются в большом количестве в костном мозге, периферической крови, лимфоузлах, селезенке и печени.

Патологический клон клеток подавляет нормальный гемопоэз и приводит к вторичным аутоиммунным нарушениям. Наиболее часто встречаются трисомия 12 пары хромосом и делеция 13ql4.

Клиника.

У 40-50% больных хронический лимфолейкоз диагностируется при отсутствии какой-либо симптоматики, связанной с болезнью. У части больных могут отмечаться неспецифические симптомы: слабость, утомляемость, повышение температуры тела. Часто первым признаком заболевания является лимфаденопатия. При осмотре выявляются подвижные, безболезненные периферические лимфоузлы, спленомегалия и (или) гепатомегалия. Анемия и тромбоцитопения в дебюте заболевания диагностируется у 15% больных; они связаны с вытеснением клеток нормального гемопоэза и (или) аутоиммунными нарушениями.

Классификация. По классификации Рея выделяют следующие стадии заболевания: 0.Изолированный лимфоцитоз (периферической крови и костного мозга).

1. Лимфоцитоз и увеличение лимфоузлов.

2. Лимфоцитоз и сплено- и (или) гепатомегалия.

3. Лимфоцитоз и анемия (гемоглобин меньше 110 г/л).

4. Лимфоцитоз и тромбоцитопения (тромбоциты периферической крови ниже 100х10*9/л).

Осложнения.

• бактериальная инфекция в начале заболевания; на фоне прогрессирования присоединяется грибковая и вирусная инфекция;

• аутоиммунные расстройства: гемолитическая анемия, парциальная красноклеточная аплазия, иммунная тромбоцитопеническая пурпура;

• трансформация в агрессивную лимфопролиферацию (у 15%): пролимфоцитарный лейкоз, агрессивная неходжкинская лимфома (синдром Рихтера).

Критерии диагностики.

Лимфоцитоз периферической крови 10х10*9/л и выше в сочетании с иммунологическими В- клеточными маркерами CD 19, CD20, CD23 и CD5 или с вовлечением костного мозга (в миелограмме лимфоцитоз 30% и более).

Если лимфоцитоз периферической крови составляет 5-10х10*9/л, диагноз должен быть подтвержден наличием приведенных выше иммунологических маркеров в сочетании с вовлечением в процесс костного мозга.

Лечение.

В начальных стадиях заболевания лечение не проводят. Показаниями к началу терапии являются массивная и (или) прогрессирующая лимфаденопатия или гепато-, спленомегалия, угнетение костного мозга (анемия и тромбоцитопения), нарастающий лимфоцитоз, персистирующие инфекционные осложнения, гемолитическая анемия. Применяют хлорамбуцил (лейкеран) или циклофосфан, в 50% случаев наблюдается положительный эффект, полная ремиссия регистрируется менее чем у 20% больных. Стероиды показаны при аутоиммунной анемии или тромбоцитопении.

Наиболее эффективной считается терапия флюдарабином, при которой адекватный ответ отмечается у 70-80 % больных, и у 30% больных достигается полная ремиссия. Применяют также комбинацию

химиопрепаратов (винкристин, рубомицин, циклофосан) и преднизолона.

Полная ремиссия регистрируется при наличии всех следующих критериев:

• содержание гемоглобина в периферической крови больше 110г/л;

• содержание лимфоцитов 4х10*9 /л и меньше;

• содержание тромбоцитов больше 100х10*9/л;

• содержание нейтрофилов 1,5 х 10*9 /л и больше;

• отсутствие клинической симптоматики;

• отсутствие гепато- и спленомегалии;

• нормоцеллюлярный костный мозг с лимфоцитозом ниже 30%.

Частичная ремиссия регистрируется при наличии всех следующих критериев:

• снижение лимфоцитоза более чем на 50%;

• содержание гемоглобина больше 110 г/л или повышение исходной величины на 50%;

• содержание тромбоцитов больше 100х10*9/л или повышение исходного на 50%;

• содержание нейтрофилов 1,5х10*9/л и больше или повышение исходного количества на 50%;

• уменьшение гепато- и спленомегалии более чем на 50%.

Прогрессирование заболевания регистрируется при наличии одного и более из нижеперечисленных критериев:

• нарастание содержания лимфоцитов в периферической крови на 50% и более,

• нарастание гепато- и спленомегалии на 50% и более,

• увеличение новых лимфатических узлов,

• трансформация хронического лимфолейкоза в более агрессивную форму течения.

Стабильное течение регистрируется в том случае, если отсутствуют критерии полной, частичной ремиссии и прогрессии заболевания.

Прогноз.

Неблагоприятное прогностическое значение имеют III-IV ст. болезни, диффузное поражение костного мозга по данным трепанобиопсии, двукратное нарастание лимфоцитоза менее чем за 12 мес., повышение р2-микроглобулина, аномальный кариотии клеток. Прогноз значительно утяжеляется при трансформации хронического лимфолейкоза в пролимфоцитарный лейкоз или в агрессивную неходжкинскую лимфому. Зависимость выживаемости больных от стадии заболевания представлена в таблице.

Стадия по Рею	Категория риска	Средняя выживаемость (годы)
0	низкая	10-12
I—II	промежуточная	5-7
III-IV	высокая	1-2

Критерии ВУТ.

Обследование при первичной диагностике и рестадировании заболевания, необходимость лечения при прогрессировании заболевания, развитии инфекционных и аутоиммунных осложнений.

Критерии МСЭ. Учитываются степень выраженности нарушений функций и прогноз: 1.Стадия хронического лимфолейкоза.

2.Наличие показаний и проведение специфической терапии. 3.Эффективность лечения.

4. Наличие и выраженность осложнений.

5. Злокачественная трансформация хронического лимфолейкоза.

У больных 0 и 1 ст. хронического лимфолейкоза, работающих в не противопоказанных видах и условиях труда, ограничения жизнедеятельности отсутствуют.

Противопоказанные виды и условия труда:

тяжелый и средней степени тяжести физический труд, значительное нервно-психическое напряжение, неблагоприятные

метеорологические условия, контакт с промышленными ядами, ионизирующей радиацией.

Показания для направления в бюро МСЭ.

• Необходимость рационального трудоустройства больных с хроническим лимфолейкозом 1 ст.;

• II, III, IV стадии заболевания;

• трансформация хронического лимфолейкоза в злокачественную форму;

• прогрессирование хронического лимфолейкоза или его осложнений.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро МСЭ: анализ крови, тромбоциты и ретикулоциты, миелограмма, иммунофенотинирование лимфоцитов, общий белок и фракции, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, консультация окулиста и невролога, заключение гематолога.

Критерии инвалидности.

III группа инвалидности устанавливается больным с I, II стадией заболевания, при отсутствии его прогрессирования, oграничении способности к трудовой деятельности I ст., с целью рационального трудоустройства, переквалификации или уменьшения объема выполняемой работы.

II группа инвалидности устанавливается больным с III—VI стадией заболевания, требующим проведения специфического лечения, в связи с выраженными нарушениями функций, ограничением способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению 2 ст., трудовой деятельности 2 ст.

Доступен труд только в специально созданных условиях.

I группа инвалидности устанавливается больным с IV стадией заболевания при наличии тяжелой анемии и тромбоцитопении, персистирующей тяжелой инфекции и осложнений; при быстром прогрессировании заболевания, трансформации в злокачественную форму, ограничении способности к самообслуживанию 3 ст., самостоятельному передвижению 3 ст., и неблагоприятном прогнозе.

Реабилитация. Своевременная диагностика и лечение. Наблюдение гематолога. Рациональное трудоустройство в не противопоказанных видах и условиях груда.