16. Кома гиперсмолярная: клиника, неотложная помощь.
Гиперосмолярная кома.
обусловлена повышенным содержанием в крови высокоосмотических веществ: глюкозы, натрия (при СД), что сопровождается выраженной внутриклеточной дегидратацией (прежде всего мозга), а затем - общим тяжелым обезвоживанием организма.
Гиперосмолярная некетоацедотическая кома развивается у лиц, страдающих СД II типа. Критерии диагноза:
при осмотре: нарушение сознания, судороги, признаки дегидратации – кожа и слизистые сухие, язык обложен густым коричневым налетом. Глазные яблоки при пальпации мягкие.
в крови гипергликемия (30 ммоль/л и выше), гипернатриемия, кетоацидоз отсутствует.
в моче кетоновые тела отсутствуют. Неотложная помощь:
Регидратация: при осмолярности крови выше 320 мОсм/л – введение капельно в/в 0,45% (гипотонического) р-ра натрия хлорида; при осмолярности ниже 320 мОсм/л – 0,9% р-р натрия хлорида. 1-ый час – 1500мл, 2-й час – 1000 мл, 3-й час – 1000 мл. Начиная с 4-го часа – по 500 мл.
Инсулинотерапия в/в капельно или в/мышечными препаратами короткого действия. Первая доза инсулина – 0,15 ед/кг в/в струйно, далее по 0,1 ед/кг ежечасно (5-8 ед). При снижении гликемии ниже 13,5 ммоль/л доза инсулина уменьшается до 3-5 ЕД/час.
Восстановление дефицита калия: вводится калия хлорид в р-ре 3 г сухого вещества.
17. Кома лектацидемическая: клиника, неотложная помощь.
Лактацидемическая кома.
обусловлена повышенным содержанием в крови молочной кислоты. Может быть спровоцирована: гипоксия, прием бигуанидов (фенформина и буформина). В настоящее время у больных СД эти препараты в лечении не используются, а используется только метформин.
Критерии диагноза:
постепенное начало (в течение нескольких часов или дней);
при осмотре: сознание отсутствует, дыхание Куссмауля; выраженная опасность тяжелых нарушений ритма сердца; артериальное давление снижено. Причиной смерти является паралич дыхательного центра.
Диагноз
подтверждается высоким содержанием
молочной кислоты в крови, снижением
КЩС (кислотно-щелочного
равновесия).
Неотложная помощь:
Борьба с шоком.
Введение 8,5% р-ра бикарбоната натрия 50,0 мл в/в (45 ммоль), а в течение последующих 4-х часов еще 180 ммоль.
Оксигенотерапия, сердечные средства, витамины, кокарбоксилаза.
Инсулин по показаниям.
Провоцирующие факторы при сахарном диабете:
повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза);
снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем);
одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение
рентгеноконтрастных средств);
тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, облитерирующие заболевания периферических
артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии [фолиево-, В12-и железодефицитные]);
сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения диабета, возраст >65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные злокачественные новообразования);
беременность. Лечение – в ЦИТАР
Основные компоненты лечения – уменьшение продукции лактата, удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись), борьба с шоком, восстановление КЩС, устранение провоцирующих факторов
Уменьшение продукции лактата
Осуществляется введением инсулина короткого действия по 2–5 ед. в час внутривенно в "резинку" инфузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по100–250 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)
Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ.
Восстановление КЩС проводится двумя путями:
искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2;
введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (не более 50 мл 8,5% раствора бикарбоната натрия однократно) – в связи с опасностью парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата).
Борьба с шоком и гиповолемией
Проводится
по общим принципам интенсивной терапии
с использованием коллоидных
плазмозаменителей и вазопрессоров