II. Нефрология

1. Острый гломерулонефрит. Современные представление об этиологии и патогенезе. Классификация. Основные клинические синдромы. Диагностика (лабораторная и инструментальная).

   Течение, исходы, прогноз, МСЭ, лечение, профилактика и диспансеризация.

Острый гломерулонефрит - острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия (чаще бактериальной или вирусной природы) и клинически, как правило, проявляющееся остронефритическим синдромом. Обычно заболевание развивается в детском или юношеском возрасте, однако известны случаи острого гломерулонефрита у лиц пожилого и старческого возраста. Среди больных преобладают мужчины (в 1,5-2 раза больше, чем женщин).

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология острого гломерулонефрита разнообразна. Наиболее частой причиной выступают инфекционные агенты.

Острые бактериальные инфекции

• β-Гемолитический стрептококк группы А. Обычно заболевание вызывают так называемые нефритогенные штаммы: 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 58 и 60. Гломерулонефрит развивается через 10-12 дней после острого стрептококкового фарингита или кожной инфекции.

• Стафилококки и пневмококки. Первопричиной острого гломерулонефрита могут быть инфекционный эндокардит, пневмония, инфекционное воспаление сосудистых протезных материалов.

Острые вирусные инфекции - вирусы гепатита В, С, varicella-zoster, кори, ECHO, Коксаки, краснухи, ВИЧ.

Паразитарные инвазии - возбудители токсоплазмоза, малярии, шистосомоза, трихинеллёза.

Кроме того, острый гломерулонефрит часто связан с сенсибилизацией ЛС (сульфаниламидами, пенициллинами, бутадиеном), пищевыми продуктами, пыльцой растений. Заболевание может быть индуцировано введением вакцин, сывороток, контактом с органическими растворителями.

Охлаждение - важный пусковой фактор в развитии острого гломерулонефрита, нередко имеющий самостоятельное значение.

ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее изучен патогенез острого постстрептококкового гломерулонефрита, на модели которого можно обсудить некоторые общие вопросы, касающиеся иммунопатологии гломерулонефритов в целом.

Иммунные комплексы

Важным звеном патогенеза острого гломерулонефрита считают образование и/или фиксацию в почках иммунных комплексов.

Антигены стрептококка - эндострептозин, обладающий стрептокиназной активностью, нефритогенный плазминсвязывающий белок (предшественник пирогенного экзотоксина В) с аффинитетом к структурам клубочков осаждается в гломерулах во время острой фазы стрептококковой инфекции. Через 10-14 дней наступает иммунный ответ хозяина, в течение которого происходит связывание антистрептококковых AT с Аг.

Формирование в почечной ткани иммунных отложений приводит к активации системы комплемента, изменению физико-химических свойств базальной мембраны, мезангия, эндотелия, эпителия клубочков. Кроме того, активируются тромбоциты, продуцирующих сосудосуживающие факторы, участвующие в формировании микротромбов, а также стимулирующие пролиферацию клеток клубочков под влиянием тромбоцитарного фактора роста и тромбоспондина. Изменение эндртелиальной поверхности и коллагенового матрикса активирует свёртывание крови (в норме физико-химические свойства базальной мембраны клубочков предотвращают агрегацию тромбоцитов и локальную активацию факторов свёртывания).

• Кроме иммунных факторов, в развитии острого гломерулонефрита имеют значение и неиммуные факторы, подробно описанные в главе 32 "Хронический гломерулонефрит".

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Для острого гломерулонефрита характерна морфологическая картина диффузного пролиферативного гломерулонефрита: обнаруживают инфильтрацию клубочков нейтрофилами и мононуклеарными клетками, пролиферацию эндотелиальных и мезангиальных клеток (интракапиллярная

пролиферация). В клубочках обнаруживают гранулярные отложения IgG и компонента комплемента С3. Тяжесть повреждения клубочков зависит от характера повреждающего фактора и его выраженности, локализации патологических изменений на уровне клубочка (мезангий, базальная мембрана, эндотелий, почечный эпителий), скорости возникновения и площади поражения.

Диффузный пролиферативный гломерулонефрит - не единственное морфологическое проявление острого гломерулонефрита. Иногда возникают мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранопролиферативный варианты (подробнее см. раздел "Патоморфология и патогенез отдельных форм" в главе 32 "Хронический гломерулонефрит"). Тем не менее, для верификации диагноза постстрептококкового острого гломерулонефрита необходимость проведения биопсии возникает редко. При иммунофлюоресцентном исследовании выявляют характерные изменения (гранулярные отложения IgG и С3 компонента комплемента). Чем больше выявляют иммунных депозитов, тем хуже прогноз. AT к базальной мембране клубочков и антинейтрофильные AT не обнаруживают. При электронной микроскопии выявляют электронно-плотный материал в субэндотелиальной, субэпителиальной и мезангиальной зонах. Выраженные субэпителиальные иммунные депозиты ("горбы") сочетаются с интенсивной протеинурией.

Клиническая картина

Клиническая картина острого гломерулонефрита в настоящее время не часто проявляется ярким остронефритическим синдромом в его классическом варианте: внезапное повышение АД в сочетании с макрогематурией, отёками, олигурией. При его развитии также отмечают отёки век, бледность и одутловатость лица.

ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия сопровождается брадикардией и синусовой аритмией. Хотя АД при остром гломерулонефрите обычно не превышает 180/100 мм рт. ст., развивающаяся характерная для этого варианта болезни гиперволемия часто осложняется эклампсией и сердечной недостаточностью. К ранним признакам последней относят появление тахикардии, "ритма галопа", расширение полостей сердца. Нарушение кровообращения чаще развивается по малому кругу (интерстициальный отёк лёгких, проявляющийся приступами сердечной астмы).

Макрогематурия

При макрогематурии (моча имеет вид "мясных помоев") больные нередко отмечают боль в поясничной области.

Олигурия

Олигурия может быть выраженной, вплоть до анурии, с развитием преходящей ОПН. Нефротический синдром

У части больных развивается нефротический синдром. ЛАТЕНТНЫЙ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Значительно чаще наблюдают латентный вариант острого гломерулонефрита. Он характеризуется неинтенсивной люмбалгией, пастозностью лица, микрогематурией (реже макрогематурией), умеренной протеинурией (не более 1г/сут). Артериальная гипертензия умеренная и нестойкая, у 20- 30% больных её может не быть.

ЗАТЯНУВШИЙСЯ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Затянувшийся вариант острого гломерулонефрита нередко имеет неинфекционное происхождение - часто в качестве причины выявляют лекарственную или пищевую аллергию, сывороточную болезнь. Характерно постепенное начало заболевания с нарастающей протеинурией и формированием нефротического синдрома. Артериальная гипертензия и гематурия выражены слабо.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторная диагностика позволяет получить большое количество информации. Общий анализ крови

Характерно незначительное снижение концентрации Нb за счёт разведения крови. СОЭ умеренно повышена.

Биохимические анализы крови

Биохимические проявления нефротического синдрома - гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия с преобладанием α₂- и реже γ-фракций глобулинов, гиперлипидемия. Концентрация СН₅₀ (отражающего гемолитическую активность системы комплемента) и особенно концентрация С3- компонента комплемента снижены. Изменения со стороны системы комплемента сохраняются в течение 6-8 нед.

Анализы мочи

• Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия (лимфоцитурия). Относительная плотность не снижена.

• Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия (микро- и макрогематурия), лейкоцитурия (лимфоцитурия), эритроцитарные цилиндры.

• Анализ мочи по Зимницкому демонстрирует сохранение концентрационной способности почек.

• Антистрептококковые факторы. Обнаружение антистрептолизина О, антистрептококковой гиалуронидазы.

• Проба Реберга-Тареева может выявить снижение скорости клубочковой фильтрации.

• Определение суточной протеинурии - количественный метод, учитывающий суточный диурез, позволяет более точно оценивать динамику протеинурии, в том числе под влиянием лечения.

Дополнительные методы исследования

• Мазок из зева для выявления стрептококков.

• Исследование глазного дна. Изменения возникают при повышении АД: сужение артериол, иногда феномен патологического артериовенозного перекреста, отёк соска зрительного нерва, возможны точечные кровоизлияния.

• УЗИ. Размеры почек при УЗИ не изменены или слегка увеличены (в норме длина 75-120 мм, ширина 45-65 мм, толщина 35-50 мм), выявляют отёчность ткани почек. Чашечно-лоханочная система не изменена.

• Мониторирование АД полезно для выявления артериальной гипертензии, не замечаемой больным, а также для верификации его ощущений. На основании данных мониторирования АД назначают антигипертензивные препараты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый гломерулонефрит необходимо дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, гломерулонефритом при СКВ, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите.

Хронический гломерулонефрит отличают стойкость изменений в моче и постоянство артериальной гипертензии, необратимость снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения креатинина крови. При СКВ, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите обнаруживают системные экстраренальные проявления, характерные для каждого из этих заболеваний.

Лечение

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Госпитализация

Пациентов с острым гломерулонефритом желательно госпитализировать. Средняя продолжительность госпитализации составляет 4-8 нед.

Временная нетрудоспособность

Общая продолжительность временной нетрудоспособности при неосложнённом течении составляет 6-10 нед (т.е. после выписки пациента освобождают от работы дополнительно на 2 нед).

Постельный режим

Постельный режим при выраженных отёках, артериальной гипертензии, значительных изменениях анализов мочи - вплоть до улучшения состояния, увеличения диуреза, уменьшения отёков, снижения АД и улучшения лабораторных показателей. Постельный режим рекомендуют минимум на 2 нед.

Необходимость постельного режима оправдана улучшением кровообращения почек в горизонтальном положении тела. Кроме того, воздействие неблагоприятных факторов (физические нагрузки, переохлаждение, инфекционные заболевания) в период острого гломерулонефрита может способствовать хронизации гломерулонефрита.

Бессолевая диета