2. Сахарный диабет инсулинозависимый (I тип): клиника, диагностика, дифференциальный диагноз со II типом диабета. Осложнения микрососудистые (поздний диабетический синдром).
Клиника.
СД1 и СД2 на первых этапах отличаются.
Жалобы
Сухость во рту, полидипсия, полиурия (2-5 л), полифагия, сонливость, слабость, склонность к инфекциям (фурункулез), расшатывание зубов, воспаление лунок зубов, кожный зуд, особенно в промежности.
Анамнез
Острое начало (с точностью до недели, дней) или более медленное, слабость, похудание, кожный худ, недержание мочи ночью у детей.
СД2 – медленное начало, случайно диагностируется, полнота, ↑m, лечение у дерматологов, полидипсия, полиурия. Почечный порог глюкозы = 8,9-10 ммоль/л в крови (до 11 ммоль/л)
-
признак
СД1
СД2
возраст к началу заболевания
до 25 лет
более 35 лет
сезонность
осень-зима
нет
начало
острое
медленное, постепенное
m тела
худые, N
↑ в 80%
симптомы
отчетливые
стертые, нет
моча
глюкозурия, ацетонурия
глюкозурия.
Ацетонурии нет
кетоацидоз
склонен
нет
ИРИ (иммунореактивный
инсулин)
низкий, нет
N, ↑
АТ к в-клеткам
+ (2-3 года)
-
лечение
инсулинотерапия
диета, ПСП
(пероральные сахаропонижающие
препараты)
Лабораторная
диагностика
определение гликемии натощак. 3,33-5,55 ммоль/л в капиллярной крови и до 6,1 ммоль/л в венозной крови глюкозурия. В N нет.
пероральный ТТГ (тест толерантности глюкозы) при подозрении СД. Кровь из пальца натощак. Внутрь 75 г глюкозы + 250 мл воды. Через 60 мин и 2 ч исследуют уровень глюкозы в крови. Натощак = 7,0 ммоль/л. Если < 11-CД гликированный = гликозилированный Hb (колоночная хроматография). Белки связывают глюкозу и циркулируют в кр. 2- 12 нед. Показывает нарушение УО за 2-3 мес. HbA1c = 4-6% в N
определение глюкозы в ушной сере (у детей) определение ИРИ (иммунореактивный инсулин) определение С-пептида в суточной моче, плазме крови. глюкагон в крови
проба с толбутамидом (у алкоголиков) кетоновые тела
по
степени тяжести
СД1
-
терапия
ретинопатия
нефропатия
нейропатия
средняя
инсулинотерапия неосложненный
СД
1-2
1
без выраженного болевого сидрома и трофических язв
тяжелая
2-3
3-4
с болевыс синдромом, трофическими язвами. Лабильное течение (гипогликемические и
кетоацидотические комы), повторные комы
По
степени тяжести
СД2:
-
легкая
диета
слабо выражена микроангиопатия, начальная нефропатия. Трудоспособность сохранена,
средняя
ПСП
1-2
1
преходящая
тяжелая
ПСП + инсулин периодически
3
2-3 (4)
энцефалопатия, нейропатия
ДифDs:
СД1 и СД2
почечный
диабет – канальцевый ацидоз, ↓
осмотического давления в мозговом
веществе почек→ ↓чувствительности
дистальных канальцев к АДГ (у беременных,при
пиелонефрите, гломерулонефрите,
интерстициаотном нефрите, гиперпаратиреозе,
тиреотоксикозе,
синдроме
Конна)
-
признак
СД
почечный диабет
общее
полидипсия, полиурия, глюкозурия
гликемия натощак
↑
N
ТТГ (тест)
нарушения
N
глюкозурия
умеренно-высокая
умеренная
зависимость глюкозурии от введения углеводов
выраженная
нет
осложнения
+
-
несахарный
диабет – вызывается недостаточностью
секреции / эффекта АДГ (поражение ядер
гипоталамуса или гипоталамо-гипофизарного
тракта.
-
признак
СД
несахарный диабет
общее
полиурия, полидипсия
удельный вес мочи
высокий, N
низкий = 1,002-1,010
глюкозурия
+
-
гипергликемия
+
-
бронзовый диабет – при гемохроматозе (наследственный дефект обмена Fe). меланодермия→ пигментный цирроз печени→ СД как позднее осложнение.
Лечение диета
заместительная терапия (Инсулин при СД1, ПСП при СД2) физическая активность
обучение и самообучение
массаж, иглорефлексотерапия, фитотерапия, УФО аутокрови, плазмоферез, ГБО.
Критерии
компенсации СД1
по ВОЗ 1998 после
лечения.
-
показатель
здоровые
адекватный контроль
неадекватный контроль
гликемия натощак (в 8:00 после 8 ч
сна) или через 3-4 ч после еды
4,0-5,0
5,1-6,5
б. 6,5
постпрондиальный пик (через 60
мин - 1-2 ч)
4,0-7,5
7,8-9,0
б. 9,0
перед сном
4,0-5,0
6,0-7,5
б. 7,5
HbA1c
до 6,1
6,2-7,5
б. 7,5
Диета при СД1:
Б:Ж:У = 16:24:60 (20:30:50) на идеальную массу тела
ограничиваются, но не исключаются простые сахара (легкоусвояемые углеводы) 5-6 р/д
индивидуальная коррекция диеты
синтетические продукты (сахарид, аспартам, сластелин. По 1-2 tab 3 р/д) нельзя: ксилит, сорбит, фруктоза (калорийные)
Диета при СД2:
исключение легкоусвояемых У Б:Ж:У = 16:24:60 при N m тела
Б:Ж:У = N : ↓ : ↓ при избыточной m тела 4\5 р/д, дробный прием
объемность пищи (капуста, помидоры, огурцы)
↓ всасывания У в кишечнике (акарбоза, Гуар (БАД) – жидкий стул.
нормализация m тела у тучных больных, т.к. ожирение приводит к инсулинрезистентности и препятствует нормогликемиии от лек. средств и диеты.
Инсулинотерапия Абсолютные показания СД1
диабетический кетоацидоз, кома, травма, зир.операция, обострение заболевания
↓эффективности от ПСП при СД2 (резистентность)
диабетическая нефропатия с нарушением азотовыделительной функции диабетическая печень, гепатит, цирроз
беременность, роды
тяжелые дистрофические поражения кожи, фурункулез, трофические язвы значительное истощение больного
при ↑m тела применять нежелательно, т.к. инсулин ↑m (применяют в минимальных дозах)
Расчет первой дозы инсулина
Чувствительность к экзогенному инсулину различна: 1 ЕД инсулина→ усвоение 2-5 г сахара Подходы:
по Форшу – при гликемии >8,33 на каждые последующие 0,22 ммоль/л по 1 ЕД ИКД (инсулин короткого действия) каждые 6-8 ч
У больного гипергликемия 17,5 ммоль/л. 17,5 – 8,33 = 8,22 ммоль/л
8,22/0,22 = 40 ЕД ИКД. Через 6ч у больного 9,58 ммоль/л 9,58 – 8,33 = 1,12 ммоль/л 1,12/0,22 = 6 ЕД ИКД по массе тела на идеальную массу тела. Если СД впервые выявлен – 0,5 ЕД/кг.
После ремиссии (медовый месяц диабетика) по 0,4 ЕД/кг. Если все ok лечение дозой 0,4 ЕД/кг. Если не ok – то доза 0,7-0,8 ЕД/кг. Если начальная доза не обеспечивает компенсации, то ее увеличивают на 2-4 ЕД/сут
Эффективность инсулинотерапии клиническое улучшение нормализация УО
гликемический профиль - сахар в крови 8-12-16-20-24-4
глюкозурический профиль – сахар в моче I-с завтрака до обеда; II-c обеда до ужина; Ш – с ужина до 22:00; IV-22:00 до 6:00;V c 6:00 до 9:00
-
Инсулин
действует через мин
мах в кр
длительность действия ч
сверхкороткого действия
15
60
2-3
«Лиз-про»
ИКД
30
60-120
4-6
средней длительности
действия
12-16
длительного действия
22 у человека
Человеческий: Кумулины (США). Инсуманы (Герм.)
Смеси: Актропид, Протофан, Монотард, Ультратард, Актрофан
Виды инсулинотерапии
Традиционная - поддержание N метаболизма при СД1 1-2 кратное введение Инсулин-long + ИКД = 3(4) : 1 = 30 ЕД + 10 ЕД
Схема кафедры Медицинской Академии Последипломного Образования г.Москва: ИДД + ИКД = 3 : 2. Перед завтраком ИДД:ИКД = 3:1. Перед ужином ИДД:ИКД = 1:1 = 8:8 1ч = 8 ЕД =>16 ИДД. Всего 40 ЕД/сут
Многоразовые режимы
Интенсифицированная (отдаление и предупреждение осложнений)
современная тенденция лечения СД
мах приближение к имитации деятельности ПЖ. В N ПЖ беспрерывно выделяет 0,5-1 ЕД/ч (базальный инсулин. После еды – постпрондиальный инсулин
в основе всех осложнений – гликозилирование белков
сосудистые осложнения в 80% через 10 лет Суть: ИДД или ИСД + ИКД = 1:1 многократно
(+): ↓ретинопатии на 70-75%, ↓нефро и нейропатий (-): тяжелые гипогликемии в 3 р чаще.
Условия: обучение больного расчету дозы, калорийности пищи, контроль сахара в крови 4-8 р/сут. Подсчет дозы углеводов. Многократное введение инсулина, пациенты самомтоятельно регулируют дозу, глюкометр, тестовые палочки, шприц-ручки.
Перспективные методы лечения: трансплантация ПЖ, островков ПЖ, носимые дозаторы инсулина (наружные, имплантируемые, с датчиком)
Новые препараты
«Лиз-про» *Интранозальные? *перевиваемые клетки с регулирование секреции инсулина?
Осложнения инсулинотерапии гипогликемия
аллергические реакции инсулинорезистентность (200 Ед и >) постинсулиновые липолистрофии
постгипогликемическая гипергликемия (феномен Сомаджи) – при передозе инсулина ночью во сен возникает гипогликемия, что ведет к увеличению контринсулярных гормонов (адреналин, норадреналин, СТГ, АКТГ, глюкагон), возникает гипергликемия. Профилактика - ↓дозу на 10-20% от исходной или позднее вводить вечернюю дозу в 24:00, 1:00. Ds – глюкоза в крови в 4:00 + ночью больной «мокрый» ДифDs – феномен утренней зари – недостаток инсулина утром – нет потливости и ↑глюкозы в 4:00
Терапия СД2 диета
ПСП
адекватные физ.нагрузки препараты Сульфанилмочевины:
Глибенкламид = Манинил = Эуглюкон = Антидэд 20 мг/сут выделяется через почки и ЖКТ
Гликлазид = Диабетон (ангиопротектор при ИБС) = Дианекрон = Предиан
Глипизид = Глибинез = Медиаб
Гликвиодн = Глюренорм 30 мг/сут
Глимепирид = Амарил
Бигуаниды – не действуют на в-клетки, ↓резистентность рецепторов. Побочные - лактатацидоз
Метформин = Глюкопаж = Сиофор = Глюкофаг Акарбоза - ↓свасывание полисахаридов в кишечнике.
Осложнения СД
Сосудистые (поздние через 10 лет)
Микроангиопатии
а) диабетическая ретинопатия – у больныз с СД в 25 р чаще, I место по слепоте б) диабетическая нефропатия (синдром Киммелсти-Уилсена) – ХПН, уремия
в) диабетическая нейропатия – радикулопатия, мононейропатия, полинейропатия, аимотрофия, диабетическая вегетативная кардиомиопатия, энцефалопатия
г) диабетическая стопа
нейропатическая
ишемическая
Макроангиопатии – атеросклероз раньше и тяжелее (ГМ, коронарные артерии, ГБ, гангрена ног) поражения кожи (дерматопатии)
атрофические пигментные пятна на передней поверхности голени
липоидный некробиоз
ксантомы
фурункулез
экземы
зуд
Нарушения иммунитета неспецифического, клеточного, гуморального.
4. Острые осложнения СД – коматозные состояния.
Диабетическая кома (кетоацидотическая) гиперкетонемическая
острая инсулиновая недостатосность
прекращение или ↓введения инсулина
несвоевременная диагностика
инфекционные заболевания
хирургические операции
травмы
острые алкогольные отравления, наркотики Ds:
Анамнез – СД1, лечение инсулином, доза, предрасполагающие факторы
Клиника – постепенное начало, полиурия, полидипсия од 2 нед, тошнота, рвота, боли в животе, ↓m, утомляемость, сонливость, у детей – в течение нескольких часов. Запах ацетона изо рта, дыханиа Кус-Мауля, сознание утрачено, спуианное, Дегидротация (сухая дряблая кожа, сухой язык с коричневым налетом, тонус глазных яблок снижен, АД ↓ или N, аритмия, тахикардия, мерцательная аритмия
Глюкозурия, ацетонурия, Гипергликемия >23 ммоль\л, кетонемия, азотемия, нейтрофиллез, ацидоз рН=7,0-7,2
↓Н2СО3=5-10мэкв/л, гипо-гиперкалиемия, гипонатриемия=125-130 мэкв/л Помощь
предотвращение аспирации рвотных массэ интубация
О2
интенсивная инсулинотерапия только ИКД методом малых доз
а) 0,15-0,30 ЕД/кг = 10-20 ЕД инсулина на физе. Систему промыть 50мл физы + 4-6 Ед инсулина. в/в капельно по 0,15 ЕД/кг/ч. Контроль глюкозы и калия плазмы каждые 60 мин. При гипергликемии 10-12 ммоль/л с целью предотвращения гипогликемии физу заменяют на 5% глюкозу.
б)при клиническом улучшении и гликемии 6- 8 ммоль/л в/в дрбное введение заменяютна могократное п/к введение 4-8 ЕД инсулина каждые 2-4 ч в течение 3-5 сут до стойкой компенсации
в) обычная инсулинотерапия
Регидротация – физа, 5% глюкоза, р-р Рингер-Локка. Нельзя гемодез, полиглюкин, реополиглюкин
-
1й час
1000 мл
всего 1000 мл
2-3й час
по 500 мл/ч
всего 1000 мл
3-6й час
по 300 мл/ч
всего 1000 мл
6ч
3 л
Коррекция ацидоза – сода 4% 150-200-300 мл только при рН=7,0 (!!!) иначе энцефалопатия.
электролитный баланс – после ↓ацидоза и ↓К до 4 мэкв/л. Вводить в/в капельно KCl 10% или панангин, аспаркам в 1е сут 4-6 г
Гиперосмолярная кома
0,23 % СД летальность=57% Старческий возраст, СД2 недостаточная компенсация
↑углеводов, интеркуррентные инфекции Хир.операции
травмы
дегидротация (ожоги, рвота, диарея) заболевания ССС, гастроэнтерит, панкреатит бигуаниды, иммунодепрессанты
Гипергликемия, гипернатриемия→ гиперосмолярность плазмы→жидкость из сосудоа в ткани→ дегидротация Особенности
очень высокая гипергликемия
нет кетоацидоза (моча)
Ds: СД2 в анамнезе, провоцирующие моменты, дегидротация, постепенное развитие в течение нескольких дней (нарастание полидипсии, полиурии, астенический синдром, сонливость)
Клиника – сознание спутано. Дегидратация (язык сухой, обложен, кожа сухая дряблая, гипотония мышц, ↓тонуса глазных яблок, нет дыхания Кус-Мауля, есть одышка, м.б. гипертермия 39*С и шок у 1/3 больных). Неврологические сомптомы – патологические рефлексы, судороги, нистагм, параличи, эпилептоидные припадки
ДифDs: цереброваскулярные заболевания, ОНМК