8. Дифференциальный диагноз холецистита с дискинезиями желчных путей.

Дифференциальный диагнозпроводят с дискинезиями желчных путей, заболеваниями желудка, поджелудочной железы.

Табл. 1.58. Дифференциальный диагноз дискинезий и хронического холецистита

Признак Дискинезия ЖВП Хронический холецистит

Температура тела Норма Субфебрилитет

Интоксикация Нет Имеется

Характер болей В зависимости от вида дискинезии Боли обычно слабой интенсивности Длительность заболевания 1-3 года 4-5 лет и более

Воспалительные изменения в крови Нет Есть

Диспротеинемия Нет Возможна

УЗИ желчного пузыря Выявление вариантов дискинезии Уплотнение и утолщение стенки ЖП Моторные нарушения Характерны Характерны

«Воспалительные» изменения в желчи Не характерны Характерны

8. Дифференциальный диагноз язвенной болезни желудка с первично-язвенвенной формой рака желудка.

Первично-язвенный рак желудка мало изучен. Обнаруживают его редко. К этой форме относятся экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), с образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживается недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм рака желудка. Возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухо¬ли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образова¬ние, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным раком.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, поэтому она встречается там, где обычно локализуется хроническая язва, т. е. на малой кривизне. Отличают язву-рак от блюдцеобразного рака признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в рубцовом дне язвы и, наконец, утолщение слизистой оболочки вокруг язвы. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Особое значение придают тому факту, что при блюдцеобразном раке мышечный слой сохраняется, хотя он и бывает инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке - разрушается рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Чаще имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака. В пользу первично-язвенной формы рака желудка свидетельствуют такие признаки, как короткий (как правило, менее 1 года):

•анамнез заболевания,

•локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,

•очень значительные размеры язвы,

•выраженное похудание и отсутствие аппетита,

•анемия и ускорение СОЭ,

•гистаминустойчивая ахлоргидрия,

• характерные рентгенологические данные (обнаружение “ниши” неправильной формы с неровными контурами, обрыв складок слизистой оболочки, ригидность стенки желудка в месте поражения и др.),

•эндоскопические признаки (неправильная форма язвы, неровные края, бугристое дно, ступенчатый обрыв стенок язвенного кратера, инфильтрированность слизистой оболочки, примыкающей к язве, ригидность и кровоточивость краев язвы и др.). Проведение дифференциальной диагностики между первично-язвенной формой рака желудка и язвенной болезнью

желудка необходимо выполнять поэтапно (специфичность алгоритма 98,4%):

1. этап - комплексное рентгено-эндоскопическое обследование желудка, причем, в качестве первичного метода исследования рационально использовать рентгенологическое; с учетом рентгенологических признаков, необходимо выполнить гастроскопию с биопсией подозрительных участков, причем биопсию необходимо выполнять не только на основании визуальных эндоскопических признаков, но и с учетом признаков, выявленных при рентгенологическом, УЗИ и РКТ исследовании даже если во время эндоскопии визуальные признаки отсутствуют.

2. этап - трансабдоминальное ультразвуковое исследование, целью которого является поиск дополнительных внутристеночных признаков характера выявленного изъязвления, а также поиск внеорганных проявлений изъязвления желудка в брюшной полости (метастазов).

3. этап – проведение рентгеновской компьютерной томографии при неразрешимости дифференциально-диагностических трудностей и в случае отсутствия морфологического подтверждения опухолевого поражения, целесообразно использовать возможности.

4. этап - эндоскопическое (с биопсией) и ультразвуковое исследования с целью динамического наблюдения за характером внутристеночных изменений в процессе консервативного лечения и рубцевания язвы желудка.