18. Диффренциальный диагноз гипертонической болезни с гломерулонефритом.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита — одна из наиболее частых причин симптоматической почечной гипертонии (около 30—40%). В основе патогенетических механизмов АГ при этом заболевании лежат активация системы ренин-ангиотензин, уменьшение способности почки вырабатывать вазодилататорные и натрийуретические субстанции, что приводит к увеличению реабсорбции натрия и воды. По мере прогрессирования нефросклероза присоединяются ренопривные механизмы патогенеза АГ. При хроническом гломерулонефрите значительно чаще, чем у больных с ГБ, отмечается стабилизация АД на высоких уровнях, а при отсутствии адекватной терапии происходит исход в злокачественную АГ. Диагноз хронического гломерулонефрита устанавливается на основании анамнестических указаний на ранее перенесенные острый гломерулонефрит или нефропатию беременных, повторные ангины и другие заболевания, обусловленные стрептококком, боли в поясничной области. В процессе осмотра таких больных отмечается бледное отечное лицо. Наиболее информативны повторные исследования мочи, причем изменения в моче выявляются до повышения АД или при весьма умеренной АГ. Наиболее часто они проявляются незначительной протеинурией (в 98% случаев), реже — эритроцитурией (в 60% случаев) и цилиндрурией (в 40—50% случаев). Дополнительную информацию в диагностике можно получить при УЗИ почек — сужение коркового слоя при неизмененной чашечно-лоханочной системе. Верифицируется диагноз с помощью пункционной биопсии почек.

18. Диффренциальный диагноз гипертонической болезни с пиелонефритом. Артериальная гипертония, не обусловленная поражением почек

«Первичная гипертония» (гипертоническая болезнь). В зависимости от того, преходяще или длительно повышено артериальное давление, говорят о лабильной или постоянной гипертонии.

При диагностике надо учитывать наследственность. Большинство больных гипертонической болезнью происходит из семейств гипертоников. Речь идет главным образом о больных пикнического или атлетического телосложения. Повышено как систолическое, так и диастолическое давление. В результате гипертонии сердце увеличено влево, аортальной конфигурации, верхушечный толчок приподымающий и распространенный, второй тон на аорте чаще акцентирован, довольно звонкий. Систолический шум у верхушки указывает на относительную митральную недостаточность, только изредка дело доходит до аортальной недостаточности. ЭКГ - левого типа.

От патологического гиперфункционального левого типа следует отличать позиционный левый тип, обусловленный положением сердца и не имеющий патологического значения. В противоположность гиперфункциональному типу зубцы Т в III отведении отрицательны. Пульс напряженный, с трудом сжимается, стенка лучевой артерии ригидная, но не дает ощущения гусиного горла (типичного для атеросклероза больших сосудов при часто нормальном диастолическом давлении).

Для отличия от почечных форм гипертонии решающее значение имеют функциональные пробы почек и результаты исследования глазного дна.

Моча при неосложненной гипертонической болезни не изменена. Возможная застойная альбуминурия распознается по высокому удельному весу мочи. Остаточный азот в норме, за исключением вторичной сердечной недостаточности, которая может сопровождаться умеренным повышением остаточного азота.

Несомненного нарушения функции почек еще не имеется, изостенурии не отмечается. При сердечной недостаточности удельный вес вряд ли опускается ниже 1010, что обусловлено, однако, не почечной недостаточностью, а снижением силы сердца.

При далеко зашедшей гипертонической болезни имеется картина гипертонического глазного дна: суженные артерии, на пересечениях артерий с венами вены оттесняются артериями, бедны кровью (феномен перекреста Гунна), к периферии часто слегка застойны; могут появляться

геморрагии, однако нет ангиоспастического ретинита. При наличии ангиоспастических очагов уже нельзя говорить более о доброкачественной форме гипертонической болезни.

В начальных случаях иногда положительна холодовая проба, выявляющая реактивность сосудов.