Купирование и профилактика приступов стенокардии и болевого синдрома при инфаркте миокарда, в том числе, в догоспитальном периоде.
Стенокардия – одна из форм ишемичекой болезни сердца (ИБС).
Стенокардией называют поражение миокарда, вызванное преходящей недо-статочностью коронарного кровотока. Ишемия возникает, когда потребность мио-карда в кислороде не соответствует его доставке по коронарным артериям.
Причины поражения коронарных артерий:
органические (атеросклероз коронарных артерий);
функциональные (спазм, агрегация тромбоцитов, тромбоз);
сочетание органического и функционального факторов.
Ишемия миокарда при нарушениях коронарного кровотока, связанных с другими причинами (аортальный стеноз, сифилитический аортит, мышечные мостики, эмболии при фибрилляции предсердий, протезах, эндокардите, коро- нарииты, гипертрофическая кардиомиопатия и др.) к ИБС не относится (т.е. фиксируется стенокардия как синдром, без указания «ИБС»).
Различают стенокардию напряжения, то есть стенокардию, возникающую во время нагрузки, и стенокардию покоя. Стенокардия напряжения может быть впервые возникшей, стабильной и прогрессирующей.
Для стабильной стенокардии характерна стереотипность болей – прис-тупы возникают при одинаковой нагрузке, боли имеют одинаковый характер и продолжительность, купируются либо при прекращении нагрузки, либо от оди-наковой дозы нитратов.
Критерии болевого приступа по ВОЗ:
локализация боли за грудиной. Характерен жест пациента, рассказы-вающего о приступе стенокардии, – кисть у грудины, сжатая в кулак, либо сое-динение сжатых в кулаки кистей на грудине;
приступообразность болей;
приступ провоцируется нагрузкой (физической или эмоциональной); приступ короткий по продолжительности (2-5 минут);
боль быстро проходит в покое или купируется нитратами.
У части больных ишемия миокарда сопровождается атипичными симп-томами (эквивалентами): преходящей одышкой, тахикардией, приступами голо-вокружения, нарушениями ритма.
Нестабильная стенокардия – это болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие свою обычную продолжительность, интенсивность и время возникновения. Нестабильная стенокардия часто является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти!
Стенокардия покоя развивается в покое, чаще в одно и то же время ночью, и характеризуется теми же признаками, что и стенокардия напряжения, кроме связи с физической нагрузкой;
«Декубитальная» стенокардия может развиваться у больных с сердечной недостаточностью в горизонтальном положении тела, но проходит в положении сидя или стоя;
Стратегия семейного врача: предупреждение приступов, оптимизация образа жизни пациента, с целью снижения или исключения факторов риска развития ИБС (нормализация уровня АД, прекращение курения, исключение стрессов, снижение избыточной массы тела, диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярные занятия физическими упражнениями и пр.)
Тактика семейного врача – купирование приступа:
– покой;
нитроглицерин 1-2 табл. под язык, или впрыснуть в ротовую полость 1-2 дозы аэрозольной дозы нитроглицерина (спрей);
через 3-5 минут, при отсутствии эффекта, повторный приём нитроглицерина 1 табл. под язык + нитросорбид 1-2 табл. под язык;
через 15-20 мин. баралгин 5 мл в/в медленно (под контролем АД!), или промедол 2% р-р 1-2 мл + дроперидол 0,25% р-р 2 мл + пипольфен 2,5% р-р 2 мл в одном шприце, или дипидолор 2 мл в/м;
при затянувшемся приступе стенокардии – госпитализация в стационар.
Инфаркт миокарда – острое заболевание, характеризующееся развитием одного или нескольких очагов ишемического некроза в миокарде, вызванного нарушением коронарного кровообращения.
Клиническая картина инфаркта миокарда во многом зависит от варианта, периода течения и глубины поражения миокарда.
Ангинозный (классический) вариант:
нестерпимая боль (давящая, сжимающая, жгучая, режущая) за грудиной и (или) слева от нее, с возможной иррадиацией в горло, нижнюю челюсть, плечи, локти, под левую лопатку;
длительность боли свыше 30 мин;
нитроглицерин боль не купирует;
боль не связана с дыханием и движениями туловища;
часто наличие в прошлом приступов стенокардии;
холодный пот, бледность, возможен акроцианоз;
страх смерти, возбуждение:
при выслушивании сердца – «ритм галопа», возможна аритмия.
Абдоминальный вариант:
интенсивная боль в эпигастрии, но обычно захватывает и нижнюю треть грудины;
тошнота, рвота, возможно вздутие живота, парез желудка и кишечника (не прослушивается перистальтика);
умеренное напряжение брюшной стенки в эпигастрии;
холодный нот, бледность, акроцианоз.
В плане дифференциальной диагностики необходимо ориентироваться на анамнез (наличие приступов стенокардии) и данные ЭКГ.
Астматический вариант:
клиника сердечной астмы или отёка легких.
Аритмический вариант:
пароксизм аритмии или острое развитие блокады. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда проявляются после купирования пароксизмальной тахикардии.
Церебральный вариант:
– развивается преходящее (динамическое) или стойкое (инсульт) нарушение мозгового кровообращения с характерной симптоматикой, а при записи ЭКГ выявляются признаки инфаркта миокарда (рис. 68).
Вариант с атипичной локализацией боли:
боль может локализоваться в области горла, шеи, нижней челюсти, между лопаток, под левой лопаткой, в локтях и т. д. При расспросе больного часто удается выяснить, что предшествующие приступы стенокардии проявлялись этой локализацией.
Малосимптомный вариант:
– может проявляться только немотивированной слабостью, потливостью, небольшой одышкой при ходьбе, кратковременным повышением температуры тела.
Коллаптоидный вариант:
внезапное падение АД;
холодный липкий пот;
может быть тошнота, рвота.
Комбинированный вариант:
–
объединяет в себе проявления нескольких
атипичных вариантов инфаркта миокарда.
г д
Рис. 68. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда
а – дискордантность сегмента S-T; б – комплекс QS (трансмуральный инфаркт миокарда); в – патологический зубец Q (крупноочаговый инфаркт миокарда); г – отрицательный зубец Т – мелкоочаговый инфаркт миокарда (при наличии клиники ИМ); д – двухфазный (±) зубец Т (мелкоочаговый инфаркт миокарда)
Стратегия семейного врача: купирование ангинозного приступа, ограничение размеров очага поражения, улучшение реологических свойств крови, профилактика осложнений, подготовка больного к срочной эвакуации в специализированный стационар.
Тактика семейного врача:
нитроглицерин 0,5 мг под язык, ИЛИ впрыскивание в ротовую полость спрея, содержащего нитроглицерин;
– нейролептанальгезия (фентанил 0,05% р-р 2-3 мл, ИЛИ морфин 1% р-р 1 мл, ИЛИ промедол 2% р-р 2 мл ИЛИ омнопон 1-2% р-р 1-2 мл + дроперидол 0,25% р-р 1-4 мл ( в зависимости от уровня АД) + пипольфен 2,5% р-р 2 мл, ИЛИ димедрол 1% р-р 2 мл ИЛИ супрастин 2% р-р 2 мл – в/в в одном шприце медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида);
гепарин 5-10 000 ЕД в/в;
аспирин (первую дозу 250 мг следует разжевать, в дальнейшем принимается по 100 мг в сутки);
оксигенотерапия через носовые катетеры со скоростью 4-6 л/мин;
срочная госпитализация.