Дифференциальный диагноз хронического гепатита и цирроза печени.
Дифференциальный диагноз проводят из :
Хроническими гепатитами
Хронический гепатит
ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
При вирусном гепатите С выделяют три фазы: острую, латентную и фазу реактивации. Острая фаза
Острая фаза диагностируется лишь в части больных, а в ряде случаев не диагностируется Для нее характерны умеренно
выраженные следующие синдромы:
Астеничный синдром и гепатомегалии. Среди проявлений астеничного синдрома: анорексия, слабость, недомогание. Диспепсический синдром. Высокоинформативным является значительное повышение уровня АлАТ, который превышает
норму в 5 и больше раз и регистрируется в течение 1,5-2 месяцев. Нередко повышение АлАТ может быть в виде
повторных пиков. При слабо выраженной активности процесса подъем уровня АлАТ не превышает норму в 1,5-3 раза, но имеет волнообразный характер.
Синдром холестаза, что проявляется повышением гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы. При этом
уровень билирубина, альбумина ипротромбиновый индекс остаются в пределах нормы. Еще одной особенностью, характерной для вирусного гепатита С, является тот факт, что специфические антитела, к вирусу гепатита С появляется через 1-2 месяца после повышения АлАТ.
Другой особенностью острой фазы являются внепеченочные проявления, как узелковый периартериит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, хроническийгломерулонефрит, васкулиты и другие, что нередко маскируют печеночные проявления. Длительность острой фазы – 1-2 месяца.
Латентная фаза
В латентной фазе уменьшаются или исчезают признаки астенического и диспепсического синдромов, желтуха, но остается гепатомегалия. Также наблюдается повышение уровня АлАТ, который превышает норму в 2-3 раза. При наличии
поражения других органов и систем длительность латентной фазы сокращается. Среди внепеченочных проявлений хронической HCV-инфекции могут быть эндокринные (гипер- или гипотиреоз, аутоимунный тиреоидит, сахарный диабет). Кожные (дерматомиозит, крапивница, красный плоский лишай, мультиформная еритема, некротизирующий васкулит), повреждения глаз (увеит язвенный кератит), почечные (гломерулонефрит), гематологические (смешанная криоглобулинемия, тромбоцитопения, апластическая анемия, нехеджинская в-лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема), артриты, артралгии, узелковый периартериит.
Фаза реактивации
Фаза реактивации характеризуется усилением инфекционного процесса. При этом в клинической картине заостряются признаки астеничного синдрома (возникает быстрая утомляемость, слабость, прогрессирует снижение
работоспособности, нарушается сон, снижается аппетит, ощущается тяжесть в правом подреберье, снижается масса тела.
Характерным в фазе реактивации есть гепато-лиенальный синдром, который проявляется значительным увеличением и уплотнением печени и умеренным, – селезенки. Часто отмечается волнообразный синдром гиерферментемии с более значительным повышением АлАТ в начале фазы реактивации. Одновременно заостряются признаки внепеченочных проявлений – мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, васкулита, апластической анемии и других.
Иногда фаза реактивации может проявиться лишь цитолитическим синдромом (“биохимическое” обострение), хотя уровень АлАТ в фазе реактивації ниже, чем в остром периоде.
У наркоманов, а также в незначительной части других пациентов фазності процесса не бывает, синдром хронического гепатита имеет место уже из первых 6 месяцев. Латентная фаза у тяжелых больных отсутствует.
Хронический вирусный гепатит В
Он протекает в две фазы: репликации и интерграции.
В случае репликации в клинической картине есть следующие синдромы и симптомы:
Астеновегетативный синдром (общая слабость, утомляемость, нервозность, плохое настроение, потеря массы тела от 2 –3 до 5 –10 кг
Болевой синдром (боли локализируются в правом подреберье постоянные, ноющие, усиливаются после физических нагрузок, иногда боли интенсивные. В отдельных случаях может иметь место лишь ощущение тяжести в
правом подреберье.
Диспепсический синдром может быть разной степени выраженности и проявляться постоянной или тразиторной тошнотой, здутием живота, неустойчивым стулом.
Симптом гепатомегалии в фазу репликации проявляется ее увеличением на 3 –7 см, при этом печень умеренно плотна, край ее заострен, при пальпации болезненна. Спленомегалии, как правило не бывает.
Синдром малой печёночной недостаточности проявляется сонливостью, выраженной кровоточивостью слизистых, сосудистыми звездочками, гипоальбуминемией, снижением уровня протромбина и протромбинового индекса.
Синдром холестаза. В части больных при вирусном гепатите В имеет место синдром холестаза, который проявляется транзиторным зудом кожи, повышением уровнябилирубина, холестерина, щелочной фосфостазы, гамма- глутамилтрансферазы в крови.
Синдром внепеченочных проявлений характеризуется болями в суставах, мышцах при отсутствии их припухлости и деформаций, нарушением половой функции (аменореей, снижением либидо, гинекомастией), гломерулонефритом.
Мезенхимально-воспалительный синдром. Нередко в фазе репликации при хроническом вирусном гепатите В имеет место мезенхимально-воспалительный синдром, который
проявляется гипергаммаглобулинемиєй, гипоальбуминемией повышением уровня тимоловой пробы, поликлональной гиперимуноглобулинемией.
Фаза интеграции.
В фазе интеграции никаких клинических проявлений гепатита может не быть. Вместе с тем в части больных наблюдается умеренные признаки астеничного,диспепсического и болевого синдромов, остается незначительная гепатомегалия и проявления синдрома цитолиза (АлАТ превышает норму в 1,5-2 раза) и мезенхимально-воспалительного.
Хронический вирусный гепатит D.
Поскольку вирусный гепатит Д является суперинфекцией и характеризуется цитопатогенным эффектом, патологический процесс протекает в одной активной фазе.
В большинстве больных клиника ХВГ-Д проявляется тяжелым астеническим синдромом (выраженной слабостью, сонливостью днем и бессонницей ночью, дефицитом массы тела), синдромом печеночной недостаточности
(гипоальбуминемия, кровоточивость, снижение уровня протромбина), синдром холестаза (зуд кожи, желтуха). Гепатомегалия сначала выраженная, а при высокой степени активности размеры печенки могут уменьшаться.
Для ХВГ-Д также характерны и внепеченочные проявления. Отмечается постоянное повышение активности трансаминаз, выражены биохимические проявления синдрома холестаза. Умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, повышение
показателя тимолової пробы, увеличение ШОЕ при ХВГ-Дсвидетельствуют о присоединении мезенхимально- воспалительного синдрома.
Присоединение НДV приводит к прогрессирующему течению заболевания с быстрым развитием цирроза печени
Аутоимунный гепатит.(АГ).
Заболевание более часто развивается у женщин, девочек в возрасте от 2 до 14 лет (ІІ тип). Клинические проявления
при аутоимунном гепатите разнообразны – отбессимптомного к тяжелому, иногда фульминантного с наличием или без внепеченочных проявлений. Нередко заболевание возникает латентно, проявляясь признаками астенического и умеренно
выраженного болевого синдрома.
Аутоимунний гепатит может начинаться с внепеченочных проявлений, как лихорадка, васкулиты, артралгии и артриты, аутоимунный тиреедит, гломерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия, лимфоаденопатия, фиброзирующий альвеолит, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет
При обзоре больных аутоимунним гепатитом на шее, лице, руках нередко обнаруживаются сосудистые звездочки, на бедрах, брюшной стенке – стрии, наблюдается, гирсутизм, кушингоидный тип лица.
Очень характерной для АГ есть значительная гепатомегалия с непропорциональным увеличением левой доли в сочетании со спленомегалией без признаков портальной гипертензии. Печень при этом – плотной консистенции. Также характерным
для аутоимунного гепатита является синдром желтухи, при умереннойгипербилирубинемии.
Синдром эндокринных нарушений, кроме гирсутизма, стрий, акне проявляется при данном варианте ХГ снижением половой функции, аминореей.
Еще одним маркером АГ является геморрагический синдром, который характеризуется нормацитарной, нормохромной, гемолитической, а иногда и постгеморрагической анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. В отдельных случаях регистрируется гиперэозинофильный синдром.
Из клинико–биохимических синдромов поражения печени для АГ характерны цитолитический (активность сывороточных трансаминаз превышает норму в 5-10 раз), мезенхимально-воспалительный (гипергамма- глобулинемия больше 18г/л, поликлональная гипериммуноглобулинемия); умеренно выражен
синдром холестаза (уровень общего билирубина и щелочной фосфатазы повышаются в 1,5-3 раза по сравнению с показателями в здоровых). В зависимости от профиля антител и отдельных клинических проявлений необходимо
выделять три типа АГ
АГ первого типа составляет 85% всех случаев заболевания, отмечается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает старших людей, в клинической картине реже есть внепеченочные проявления. Для него характерный более благоприятный прогноз. В крови находят антитела для ДНК, гладкой мускулатуре, в частности к актину, печеночно- растворимому антигену
АГ второго типа чаще встречается у людей молодого возраста (от 2 до 14 лет), девочек, нередко совмещается из витилиго, сахарным диабетом, тиреоидитом. Для данного типа аутоиммунного гепатита характерно фульминантное течение. Лечение кортикостероидами дает позитивный эффект. Признаками этого варианта АГ является наличие антител к печеночно-почечному микросомальному антигену и цитохрому Р-450.
АГ третьего типа наблюдается у людей младшего возраста. При этом обнаруживаются антитела к гладкой мускулатуре, но могут также регистрироваться и антинуклеарные и антитела к растворимому печеночному антигену.
Третий тип АГ выделяется не всеми клиницистами.
Хронический алкогольный гепатит.
Хронический алкогольный гепатит характеризуется:
а) высокой активностью в крови г-глютамилтранснептидаз ы б) повышением в крови иммуноглобулина класса А
в) повышение аспарагиновой аминотрансферазы
г) лейкоцитозом (10-20х10g/л) с преобладанием нейтрофилов д) повышением ШОЄ
е) баллонной дистрофией гепатоцытов в виде их набухания увеличением размеров, просветлениям цитоплазмы ж) наличие в гепатоцитах алкогольного гиалина (тельца Меллори)
ж) воспалительная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и лимфоцитами печеночных частиц. Сформировавшийся цирроз печени с выраженными клиническими проявлениями обычно не вызывает диагностических затруднений. Распознавание же хронического гепатита и клинически латентно развивающегося цирроза печени, особенно в инактивной фазе, далеко не так легко. Самыми частыми ранними проявлениями указанных заболеваний являются боли в правом подреберье, слабость, гепатомегалия и иногда желтуха. Наличие этого симптомокомплекса, особенно у лиц, перенесших болезнь Боткина, должно побуждать врача к комплексному клинико-биохимическому (с применением набора функциональных печеночных тестов) обследованию больного. В ряде же случаев уточнить диагноз возможно лишь при помощи прижизненного морфологического исследования печени. Для оценки активности патологического процесса известное значение могут иметь изменения в самочувствии больного и
нарушения функциональных печеночных проб. Наиболее значимы в этом отношении повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, 5-го изоэнзима ЛДГ и органоспецифических для печени ферментов, снижение активности холинэстеразы, изменения простых и сложных белков. Перечисленные показатели не всегда отражают наличие активного патологического процесса в печени. Наиболее достоверное суждение может быть составлено по гистологическим, гистохимическим изменениям в биоптате печени. Полноценное суждение о стадии заболевания может быть составлено только на основании комплексного исследования, включающего использование клинических и биохимических методов в сочетании с лапароскопией и прижизненным гистологическим исследованием печени. Критерии для суждения о стадии заболевания изложены в разделе
«Классификация» и при обсуждении отдельных форм цирроза печени. Частным вопросом определения стадии заболевания является дифференцирование хронического гепатита и цирроза печени. Поздние стадии цирроза печени возможно отличить от хронического гепатита по клиническим признакам. Разграничение же пограничных состояний единого патологического процесса может быть произведено только на основании прижизненного морфологического исследования печени. Лапароскопическим признаком перехода хронического гепатита в цирроз печени служит описанная Kalk (1954) картина «пестрой узловатой печени». Последняя микроскопически характеризуется дезорганизацией строения печеночной дольки полосами соединительной ткани. Однако и морфологическое исследование не позволяет точно установить момент начала формирования цирроза печени, поскольку указанный процесс совершается постепенно и морфологическая перестройка ткани неоднородна в различных частях печени. Это делает необоснованным стремление во что бы то ни стало отграничить прецирротическую стадию хронического гепатита от начальной стадии цирроза печени.
X. Мансуров (1965) считает, что наиболее точно дифференцировать хронический гепатит от цирроза печени позволяет полярографический анализ белков сыворотки. Для циррозов характерна пологая каталитическая волна подпрограммы, чего не наблюдается у больных хроническим гепатитом. Степень функциональных нарушений не всегда соответствует степени и распространенности морфологических изменений в печени. Кроме того, у больных циррозом печени нарушение показателей некоторых биохимических проб может быть обусловлено не изменениями в гепатоцитах, а наличием венозных коллатералей, по которым кровь воротной вены попадает в общий кровоток, минуя паренхиму печени. Критерии для выяснения состояний портального кровотока изложены в разделе «Портальная гипертензия». В дифференциальном диагнозе нужно помнить о необходимости отграничения хронического гепатита и цирроза печени от других заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией (жировой и прочих дистрофий печени, гранулематозов печени, доброкачественного фиброза печени, кист и эхинококка печени и пр.). Достоверное различие хронического гепатита и дистрофий печени возможно лишь при помощи биопсии печени с гистохимическим ее исследованием. Гепатомегалия при доброкачественном фиброзе отличается отсутствием каких-либо биохимических признаков активного процесса при длительном наблюдении. Однако и здесь достоверные данные могут быть получены только с помощью биопсии печени, произведенной под лапароскопическим контролем. Дифференциальный диагноз между хроническим гепатитом (циррозом печени) и гранулематозами печени может быть установлен на основании анамнеза, имеющихся внепеченочных проявлений сифилиса, бруцеллеза, туберкулеза, саркоидоза, положительных данных серологических и биологических проб, соответствующих этим заболеваниям. Даже при значительных и длительных гепатомегалиях, вызванных гранулематозами, не обнаруживается обычно изменений функциональных проб. Наибольшее же дифференциально-диагностическое значение и в этих случаях имеет биопсия печени. Иногда по клиническим признакам трудно отдифференцировать очаговые изменения в печени (кисты, эхинококк, опухоли, гемангиомы и пр.) от хронического гепатита и цирроза печени. В этих случаях правильному распознаванию болезни могут помочь рентгенодиагностика, применение лапароскопии и метода радиоизотопного скеннирования, а также оперативная ревизия. Морфологический тип цирроза печени может быть с наибольшей точностью установлен при сопоставлении результатов лапароскопии и биопсии печени. Отсюда, однако, не следует, что распознавание морфологического типа цирроза становится невозможным без использования указанных методов. Своеобразие некоторых клинических проявлений делает реальной попытку определить тип цирроза на основании клинической картины заболевания. По нашим данным, представление о типе цирроза печени, составленное на основании клинических признаков, не совпадает с результатами морфологического исследования в 20% случаев. Основные клинические признаки различных типов цирроза печени приведены в табл. 10.
ТАБЛИЦА 10. Признаки для дифференцирования цирроза печени по морфологическому типу
-
Цирроз печени
портальный
постнекротический
билиарный
Основная патологическая картина
Псевдодольки мелкие, однотипные, соединительнотканные тяжи тонкие
Крупные псевдодольки различных размеров, иногда содержащие неизмененные дольки или их фрагменты. Широкие пояса соединительной ткани. Сближение трех и более портальных триад
Дольковая структура нарушается только в поздние фазы. Воспалительная инфильтрация и фиброз вокруг желчных ходов. Признаки билестаза
Картина при лапароскопии
Поверхность печени мелкозерниста, край острый тонкий
Поверхность печени крупнобугриста, печень деформирована, напоминает иногда гроздь винограда
Печень увеличена, поверхность гладкая или зернистая, зеленоватого цвета
Желтуха
Имеется в поздних стадиях, в ранних — иногда при обострениях
Выявляется рано, периодически нарастает при обострении
Рано выявляется и стойко держится
Гепатоцеллюлярная недостаточность
Возникает в поздние стадии
Рано возникает, при обострениях нарастает
Возникает в поздние стадии
Портальная гипертензия
Опережает функциональную недостаточность
Имеется наряду с функциональной недостаточностью
Развивается в поздние стадии или совсем отсутствует
Изменения кожи
«Сосудистые звездочки», ладонная эритема
«Сосудистые звездочки», ладонная эритема
Ксантомы
Костные изменения
Нет
Иногда артральгии изменений
без анатомических
«Барабанные палочки», остеопороз, увеличение эпифизов, синовиты
Изменения признаков
вторичных
половых
Частое
Редкое
Отсутствует
Изменения печени
В ранних стадиях увеличена, позднее уменьшена, пальпаторно гладкая поверхность, край острый
В ранних стадиях уменьшена. Край поверхность бугриста
увеличена, позднее печени неровен,
Большая, гладкая, болезненная
Распознавание морфологического типа цирроза в терминальной стадии оказывается невозможным. Недоступность некоторых методов исследования широкому кругу врачей определяет своеобразную этапность в установлении диагноза хронических заболеваний печени. В амбулаторных условиях возможно распознавание клинически выраженных случаев и выявление лиц, у которых можно предполагать клинически латентный активный хронический гепатит или цирроз печени. Дальнейшее уточнение диагноза может осуществляться в стационарах общего типа. Необходимость использования специальных методов исследования требует госпитализации в стационары, достаточно оснащенные современной аппаратурой.
Для
классификации
по
степени
тяжести
применяют
классификацию
печеночно-клеточной
функции
при
циррозе
печени
по
Чайлду-Пью
(см.
таблицу ниже)
-
Параметр
Баллы
1
2
3
Асцит
Нет
Мягкий, легко поддаётся лечению
Напряженный, плохо поддается лечению
Энцефалопатия
Нет
Лёгкая (I-II)
Тяжелая (III-IV)
Билирубин, мкмоль/л (мг %)
менее 34 (2,0)
34-51 (2,0-3,0)
более 51 (3,0)
Альбумин, г
более 35
28-35
менее 28
ПТВ (сек.) или ПТИ (%)
1-4 (более 60)
4-6 (40-60)
более 6 (менее 40)
Питание
Хорошее
Среднее
Сниженное
Каждый
из
показателей
оценивают
в
баллах
(соответственно
-1,2или
3балла).
Интерпретацию
осуществляют
по
следующим
критериям:
-класс А (компенсированный):5-6баллов;
-класс В (субкомпенсированный):7-9баллов;
- класс С
(декомпенсированный): 10-15
баллов.
2.4. Шкалы MELD/PELD С 202года в рамках программы по пересадке печени в США использовали модель развития терминальной стадии заболевания печени (MELD)в виде балльной системы,предназначенной для оценки относительной тяжести заболевания печени.В педиатрии аналогичная шкала носит
название
PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) и применяется для оценки тяжести процесса у детей до
12 лет.
Результат по системе баллов MELDколеблется от 6до 40баллов.Шкала также используется для прогноза смертности в ближайшие 3месяца и определения срочности требуемой пересадки печени.
Трехмесячная статистика смертности связана со следующими оценками MELD:
-MELD<9баллов -2,9% смертности;
-MELD10-19баллов -7,7% смертности;
-MELD20-29баллов -23,5% смертности;
-MELD30-39баллов -60% смертности;
-MELD>40баллов -81% смертности.
Морфологическая классификация
Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько,1974)и ВОЗ (1978).В настоящее время теряет свою практическую ценность.
Мелкоузловой или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1до 3мм). 2.Крупноузловой или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3мм). 3.Неполная септальная форма.
Смешанная форма,при которой наблюдаются различные размеры узлов.