Криз аддисонический: клиника, неотложная помощь.
ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая надпочечниковая недостаточность – ургентный клинический синдром, обусловленный внезапным и/или значительным снижением функциональных резервов коры надпочечников. Синдром Уотерхауза–Фредериксена – ОНН, развившаяся в результате двустороннего геморрагического инфаркта надпочечников на фоне септических состояний.
Этиология
Чаще всего ОНН развивается у больных с уже имеющейся первичной или вторичной патологией надпочечников. Как правило, речь идет о декомпенсации первичной (реже вторичной) ХНН. Нередко ОНН – проявление тяжелого синдрома отмены глюкокортикоидов.
Первично – острая (острейшая) надпочечниковая недостаточность, то есть ОНН, развившаяся в отсутствие каких–либо предшествующих заболеваний надпочечников,– чаще всего результат двустороннего кровоизлияния в надпочечники (геморрагического инфаркта) и связана, как правило, с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Причины ОНН:
Декомпенсация различных форм ХНН;
Декомпенсация врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН);
Синдром отмены ГК;
Первично–острая (острейшая) надпочечниковая недостаточность:
Двустороннее кровоизлияние в надпочечники (на фоне синдрома ДВС):
синдром Уотерхауза–Фредериксена (классическое описание данного синдрома приводится при менингококциемии, но он может развиваться и при любом другом виде сепсиса: стрептококковом, пневмококковом, вызванном синегнойной палочкой)
коагулопатии
(гемофилия,
массивная
гепаринотерапия);васкулиты (болезнь Шенлейн–Геноха, СКВ, узелковый периартериит;
антифосфолипидный синдром;
большие хирургические операции;
травмы;
массивные ожоги;
асфиксия и родовая травма;
интоксикации;
адреналэктомия;
Острая гипофизарная недостаточность.
Лечение
ОНН – абсолютное показание к госпитализации. Лечение проводят в специализированных ОРИТ.
В начале лечения, особенно если пациент находится в бессознательном состоянии, необходимо установить мочевой катетер и желудочный зонд.
Регидратация
Не дожидаясь результатов гормональных исследований, как можно раньше начинать внутривенное введение 2–3 литров 0,9% раствора натрия хлорида. Скорость инфузии должна составлять 500 мл/час (при коллаптоидном состоянии – струйно). В дальнейшем к изотоническому раствору натрия хлорида добавляют 5–10% раствор глюкозы. За 1 сутки вводят не менее 4 л жидкости.
Введение калийсодержащих растворов, гипотонических растворов и диуретиков противопоказано!
При многократной рвоте рекомендовано внутривенное введение 10–20 мл 10% раствора хлорида натрия вначале лечения и повторное введение при выраженной гипотонии. Кроме изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы, при необходимости назначают полиглюкин в дозе 400 мл, плазму крови.
Заместительная глюкокортикоидная терапия
Препарат выбора – гидрокортизон. В больших дозах он обеспечивает как глюкокортикоидный, так и минералокортикоидный эффект.
Гидрокортизона гемисукцинат (солу-кортеф) вводят как внутривенно, так и внутримышечно. Суспензию гидрокортизона– ацетата необходимо вводить только внутримышечно. Гидрокортизона ацетат действует несколько более длительно, чем гемисукцинат.
Одномоментно гидрокортизон вводят внутривенно струйно в дозе 100 мг. Далее в течение первых суток, вводят 100 мг препарата внутривенно или внутримышечно каждые 6-8 часов. В течение первых суток общая доза ГК составляет 400– 600 мг, реже (в тяжелых случаях) – 800–1000 мг, иногда и больше.
При отсутствии гидрокортизона возможно внутривенно введение 4–8 мг дексаметазона с последующим переходом на терапию гидрокортизоном. Внутривенно введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения систолического АД выше 100 мм рт.ст. На 2–3 сутки, когда состояние больного стабилизируется, дозу гидрокортизона постепенно снижают до 150–200 мг в сутки, далее продолжают его внутримышечно введение 4-6 раз в сутки в дозе 50–75 мг.
Когда доза гидрокортизона станет ниже 100 мг в сутки, к терапии добавляют флудрокортизон (кортинефф) в дозе 0,1 мг в сутки. При суточной дозе более 100 мг нет необходимости назначения минералокортикоидов.
Обычно, для достижения поддерживающей дозы гидрокортизона необходимо до 5 дней. Лечение гормональными препаратами нужно проводить в адекватных количествах под контролем содержания натрия, калия и сахара в крови, а также АД. Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой гормональных препаратов или растворов солей, с быстрым снижением дозировки препаратов.
Антибиотикотерапия
При наличии лихорадки (за исключением лихорадки на фоне выраженной дегидратации) антибиотики следует назначать даже при отсутствии явного очага инфекции.
Симптоматическая терапия
При невозможности стабилизировать гемодинамику одними ГК показано дополнительное введение катехоламинов и аналептиков.