2. Амилоидоз. Этиология. Классификация. Современные концепции патогенеза и морфогенеза. Клиническая картина.

Лабораторные методы исследования. Исходы, прогноз, лечение, диспансеризация МСЭ.

АМИЛОИДОЗ - системное заболевание, в основе которого лежат сложные обменные изменения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции, вызывающей в конечном итоге нарушение функций органов. Эта субстанция была названа Р. Вирховым амилоидом, поскольку в реакции с йодом она напоминала крахмал. К настоящему времени химический состав и структура амилоида во многом изучены. Использование таких красителей, как конго красный, генциановый фиолетовый, тиофлавин Т или S, и исследование материала в поляризационном микроскопе - надежные методы диагностики амилоидоза при изучении биоптатов почки, слизистой оболочки прямой кишки и ткани десны. Большую диагностическую ценность для выявления минимальных отложений амилоида в тканях имеет окраска тиофлавином Т или S.

Этиология амилоидоза неизвестна, хотя обычно врач ассоциирует это состояние с наличием хронического воспаления (туберкулез, сифилис), хронических нагноений (остеомиелит, легочные нагноения). Это так называемый вторичный амилоидоз, который в настоящее время довольно распространен, особенно если учесть заметное учащение амилоидоза при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, опухоли (прежде всего опухоли паренхимы почки, лимфогранулематоз), подострый бактериальный эндокардит. Кроме вторичного амилоидоза, встречаются первичный амилоидоз (спорадические случаи амилоидоза в отсутствие "причинной" болезни), из которого выделен амилоидоз при миеломной болезни и болезни Вальденстрема, а также наследственный (семейный), старческий и локальный (опухолевидный) амилоидоз. Из многочисленных наследственных (генетических, семейных) вариантов в нашей стране встречается в первую очередь амилоидоз с преимущественным поражением почек при периодической болезни, который может возникнуть и без типичных в анамнезе приступов этой болезни. Среди других генетических форм имеют значение кардиопатический ("датский вариант") и нейропатический ("португальский вариант") амилоидоз, наследуемый по аутосомно-доминантному принципу.

Патогенез амилоидоза, как и причины преимущественного поражения некоторых органов при разных его вариантах, остаются не вполне ясными. К факторам, способствующим развитию амилоидоза, относят диспротеинемию, прежде всего гиперглобулинемию, отражающую извращенную белково-синтетическую функцию ретикулоэндотелиальной системы, и иммунологические изменения, касающиеся в первую очередь клеточной системы иммунитета (угнетение Т-системы, изменения фагоцитоза и т. д.). По-видимому, многие нарушения, в частности изменения клеточных реакций, обусловлены генетическими особенностями, так как обнаруживаются уже на ранних стадиях болезни, остаются стабильными при ее дальнейшем прогрессировании и являются стандартными при всех вариантах амилоидоза.

Клиника амилоидоза разнообразна и зависит от локализации амилоидных отложений - поражения почек (наиболее частая локализация), сердца, нервной системы, кишечника, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия сопутствующих осложнений. Поражение почек при амилоидозе имеет наибольшее значение, так как типично не только при наиболее распространенном вторичном варианте, но может быть выраженным при первичном и наследственном амилоидозе. Многосистемность поражения определяет полиморфизм клинической картины. Локализованные формы амилоидоза, например, амилоидоз кожи, мочевого пузыря, длительно могут протекать бессимптомно, так же как и амилоидоз старческого возраста, когда нередко отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе сердце являются случайной находкой при патологоанатомическом исследовании.

Больные амилоидозом долго не предъявляют каких-либо жалоб. Лишь появление отеков, их распространение, усиление общей слабости, резкое снижение активности, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертонии, присоединение осложнений заставляют этих больных обратиться к врачу. Иногда отмечается диарея. В ряде случаев жалобы больных определяются амилоидным поражением сердца (одышка, аритмии), нервной системы (нарушения чувствительности), органов пищеварения (макроглоссия, синдром нарушенного всасывания).

Важнейший симптом амилоидоза почек - протеинурия, развивающаяся при всех его формах, но наиболее характерная для вторичного амилоидоза.Продолжительная потеря белка почками, а также ряд других факторов приводят к развитию гипопротеинемии (гипоальбуминемии) и связанного с ней отечного синдрома. При амилоидозе отеки приобретают распространенный характер и сохраняются в

терминальном периоде уремии. Диспротеинемия обусловливает значительное повышение СОЭ, изменение осадочных белковых проб.

Весьма частый признак выраженного амилоидоза - гиперлипидемия за счет повышения содержания в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов.

Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков, составляющее классический нефротический синдром,-характерный клинический признак амилоидоза с преимущественным поражением почек. Обычно имеет место постепенное развитие нефротического синдрома вслед за более или менее длительной стадией умеренной протеинурии.

При исследовании мочи, помимо белка, обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты. У некоторых больных (прежде всего при первичном амилоидозе) выявляют белок Бене-Джонса.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются гипотония, реже артериальная гипертония, различные нарушения сердечного ритма, особенно при первичном амилоидозе. Наблюдается синдром нарушения всасывания, нередко увеличиваются размеры печени и селезенки, обычно без признаков изменения их функций.

Диагноз амилоидоза.

Появление и прогрессирование протеинурии, тем более возникновение нефротического синдрома или почечной недостаточности, при наличии клинических или анамнестических признаков заболевания, при котором может развиться амилоидоз, имеет первостепенное значение для диагноза. Об амилоидозе следует думать и при отсутствии указаний на такое заболевание, особенно когда остается неясной сущность нефропатии или имеется недостаточность кровообращения, синдром нарушенного всасывания и полинейропатия, которые трудно объяснить другими причинами. Методом достоверной диагностики амилоидоза в настоящее время является биопсия органа - прежде всего почки, затем слизистой оболочки прямой кишки, реже ткани десны. Морфологическое подтверждение необходимо во всех случаях, когда тщательное изучение анамнеза, в том числе семейного, клинических проявлений и лабораторных показателей делают вероятным диагноз амилоидоза.

Лечение амилоидоза представляет определенные трудности, что связано с отсутствием окончательных представлений об этиологии и патогенезе этого состояния. Рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе соответствуют таковым при хроническом нефрите. Важно активное лечение того заболевания, которое привело к развитию амилоидоза. Больным показан длительный (8-10 мес) прием сырой печени (100-120 г/сут). В начальных стадиях болезни назначают препараты 4-аминохинолинового ряда, например, делагил по 0,25 г один раз в день, длительно под контролем за числом лейкоцитов в крови (лейкопения!) и преломляющими средами глаз (возможность отложения дериватов препарата). Используют также унитиол (6-10 мл 5% раствора ежедневно внутримышечно повторными курсами по 30 дней с перерывами 1 - 2 мес), диметилсульфоксид (5-8 г препарата в сутки в течение многих месяцев), делаются попытки применять колхицин. Побочные явления обычно сводятся к диспепсии, аллергии. Хотя вопрос о действии на течение амилоидоза кортикостероидов и цитостатиков не всеми решается однозначно, однако наличие амилоидоза и особенно обусловленного им нефротического синдрома следует считать скорее противопоказанием к лечению этими препаратами. Объем симптоматической терапии определяется выраженностью клинических проявлений (мочегонные при значительном отечном синдроме, гипотензивные средства и т. д.). Лечение больных в стадии ХПН проводится по тем же принципам, что при почечной недостаточности, обусловленной гломерулонефритом.

Нефротический синдром

Нефротический синдром - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 3,5 г белка в сутки), нарушения белкового и липидного обмена (гипоальбуминемия, гиперлипидемия) и отеки. Нефротический синдром может быть полным (при наличии всех вышеперечисленных признаков) и неполным (при отсутствии отеков).

Этиология:

Нефротический синдром развивает те заболевания, при которых поражает почки. К ним относится ряд заболеваний:

1. Заболевания почек:

   • острый гломерулонефрит;

   • быстро прогрессирующий гломерулонефрит;

   • хронический гломерулонефрит;

   • нефропатии беременных;

   • семейный нефротический синдром (аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, которое расценивается как поздняя форма врожденного нефроза);

   • синдром Альпорта (вариант наследственного нефрита, который чаще встречается у мужчин);

   • синдром поражения ногтей и надколенников – наследственное заболевание, при котором у трети больных имеются нефропатии;

   • синдром Гудпасчера – заболевание, характеризующееся одновременным быстрым прогрессирующим поражением почек.

2. Болезни нарушения обмена веществ:

   • сахарный диабет с развитием диабетического гломерулосклероза;

   • первичный амилоидоз;

   • наследственный амилоидоз;

   • вторичный амилоидоз

   • тяжелая гиперкальциемия при первичном гиперпаратиреозе.

3. Системные заболевания соединительной ткани:

   • системная красная волчанка;

   • ревматоидный артрит;

   • системная склеродермия.

4. Инфекции и инвазии:

   • инфекционный эндокардит;

   • стафилококковый сепсис, брюшной тиф, сифилис, малярия, шистозоматоз, трипаносомоз.

5. Опухолевые заболевания:

   • лимфогранулематоз, рак легкого, почки, желудка, толстой кишки, щитовидной железы, острый лейкоз, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз;

   • миеломная болезнь.

6. Аллергические заболевания:

   • сывороточная болезнь;

   • пищевая аллергия;

   • поллинез.

7. Нарушения почечного кровообращения:

   • тромбоз почечных вен и артерий почек;

8. Поражения печени: нефропатии при поражениях печени могут быть связаны с:

   • острым и хроническим гепатитом;

   • циррозом печени;

   • алкогольным поражением печени.

9. Системные васкулиты:

   • геморрагический васкулит Шенлейн-Теноха;

   • узелковый периартерит;

   • другие системные васкулиты (реже).

10. Отравления и медикаментозные воздействия:

    • отравление тяжелыми металлами, укусы змей и насекомых, употребление в пищу ядовитых растений;

    • лекарственный нефротический синдром: золото, висмут, Д-пе- ницилламин и т.д.

11. Нефротический синдром при трансплантации почек.

Патогенез: в патогенезе нефротического синдромаиграют роль иммунные механизмы. Важную роль играют также гиперперфузия клубочков, нарушения микроциркуляции в почке.

Развитие большой протеинурии связывают с изменением структур клубочкового сосудистого фильтрас уменьшением постоянного электрического заряда стенки капиллярной петли.

Патогенез нефротических отеков сложен и в основном связан с гипопротеинемией, обусловленной невосполняемой потерей белка с мочой и переходом его в отечные жидкости.