7. Дифференциальный диагноз гипергликемической комы с гипогликемической комой.

Основные клинические критерии, используемые для дифефренциальной диагностики между гипогликемической, кетоацидотической, гиперосмолярной и лактацидемической комами, приведены в табл. 1. Для удобства эти состояния представлены в порядке убывания вероятности их развития. С нашей точки зрения, при проведении дифференциальной диагностики коматозного состояния у больного сахарным диабетом наиболее информативны следующие группы клинических симптомов: симптомы, характеризующие наличие и степень выраженности дегидратации (сухость кожи и видимых слизистых, снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок); проявления кетоацидоза или метаболического ацидоза, не связанного с гиперкетонемией (дыхание Куссмауля в сочетании или при отсутствии запаха ацетона изо рта); признаки сердечно-сосудистой недостаточности (снижение артериального давления, тахикардия, коллапс); состояние диуреза (поли-, олиго- или анурия); симптомы-предвестники развития гипогликемии, связанные с активацией симпатического отдела автономной нервной системы (тремор, сердцебиение, приступообразная потливость, повышение артериального давления, бледность кожных покровов); развитие судорожного синдрома в период, предшествующий потере сознания. Информацию, полезную для дифференциальной диагностики, можно получить путем анализа возраста больного (молодой и средний возраст пациента практически исключает гиперосмолярную некетоацидотическую и лактацидотическую комы), а также анамнестических данных, характеризующих скорость развития коматозного состояния и наличие различных предрасполагающих факторов. Следует отметить, что, несмотря на тяжелое общее состояние таких больных, исключающее полноценный сбор анамнеза, многие анамнестические данные могут быть получены в результате беседы с родственниками пациента или сопровождающих его лиц. Правильная причина развития коматозного состояния у больного сахарным диабетом часто может быть установлена еще до проведения лабораторных исследований, медикаментозное лечение таких больных обычно начинают еще на догоспитальном этапе. Причем неосложненная гипогликемическая кома, как правило, купируется уже бригадой скорой медицинской помощи. Однако решающее значение для уточнения причины бессознательного состояния пациента принадлежит данным лабораторного обследования. Лабораторные показатели, наиболее информативные для проведения дифференциальной диагностики коматозного состояния у больного сахарным диабетом, приведены в табл. 2. Среди них наибольшее значение имеют уровни гликемии, кетонемии, натриемии, лактата и показатели кислотно-основного состояния. Анализ этих параметров обычно позволяет уточнить причину развития комы у конкретного больного. Так, при кетоацидотической коме наблюдается выраженная (до 33 ммоль/л) гипергликемия, гиперкетонемия и метаболический ацидоз. Хотя в результате тканевой гипоксии уровень лактата у таких больных может быть несколько повышен, его уровень не может объяснить выраженные нарушения кислотно-основного состояния. В то же время для лактацидоза характерно резкое, в 3-4 раза и более повышение уровня лактата в сочетании с тяжелым метаболическим ацидозом, а повышение гликемии носит умеренный характер и, как правило, не превышает 15-16 ммоль/л. Зная уровни натрия и сахара крови несложно рассчитать эффективную осмоляльность плазмы, ее значения выше 320 мосм/л однозначно указывают на наличие гиперосмолярного состояния и позволяют объяснить бессознательное состояние пациента развитием гиперосмолярной некетоацидотической комы. Низкие (ниже 2,2 ммоль/л) уровни гликемии позволяют думать о наличии у пациента гипогликемической комы.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гипергликемической и гипогликемической ком пи сахарном диабете.

Гипергликемическая кома	Гипогликемическая кома
Причины
Поздняя диагностика	Передозировка инсулина
Неадекватно малая доза (интеркурентные заболевания, снижение активности препарата, пубертатный период)	Нарушения диеты (пропуск приема пищи)
Нарушение диеты (переедание)	Чрезмерная физическая нагрузка
Течение
Постепенное развитие	Быстрое развитие
Медленная утрата сознания	Быстрая потеря сознания
Симптомы
Сухость кожи и слизистых, сухой язык, гипотония мышц,	Бледность кожи, повышенная влажность кожи, судороги,

абдоминальный синдром, слабый частый пульс, патологические типы дыхания.	влажный язык, гипертонус мышц.
Лабораторные показатели
Гипергликемия, гипокалиемия, ацетонурия, глюкозурия.	гипогликемия
Эффект от лечения
На введение 20% раствора глюкозы нет эффекта.	Быстрое улучшение на введение 20% раствора глюкозы («на игле»).

Гипогликемическая кома прогностически самая неблагоприятная, т.к. возникает гипоксическое необратимое изменение в клетках ЦНС