9. Плевриты. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии. Диагностическая и лечебная плевральная пункция. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Прогноз. Профилактика. Мсэ.

Плевриты-воспаление плевральных листков с обр-м на их пов-ти фибринозных наложений или формированием в плевральной полости жидкого экссудата.

Этиология: инфекционные и неинфекционные (асептические). Причины плевритов.

1. инфекционные заболевания, как правило, с первичным поражением легочной паренхимы (туберкулез, бактериальные, вирусные, грибковые инфекции, паразитозы);

2. опухолевые болезни (,метастатические опухоли, лейкозы, синдром Мейгса);

3. тромбоэмболия ветвей легочной артерии;

4. диффузные заболевания соединительной ткани и ревматизм;

5. постинфарктный синдром;

6. заболевания пищеварительного тракта (панкреатит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, перфорация пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы);

7. механическая травма, электроожоги;

8. прочие редкие заболевания и причины (асбестоз, лекарственная аллергия, лучевая терапия и др.).

Наиболее существенная роль в возникновении плевритов принадлежит инфекции. В инфицированном плевральном выпоте у больных с гнойным плевритом, как правило, выделяют несколько микроорганизмов, причем наряду с анаэробами, встречаются аэробные бактерии.

Среди причин неинфекционных плевритов ведущее место,занимают опухали плевры и легочная эмболия. Патогенез основные факторы: воздействие .на ткани микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности и сенсибилизация организма с гиперергической реакцией со стороны плевры.

При гнойных преобладает непосредственное воздействие болезнетворных возбудителей, обсеменяющих плевру„. в других, например при плевритах у больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом, выпот является следствием-иммунного,воспаления плевры, связанного с отложением иммунных комплексов и активацией системы комплемента. При туберкулезном плеврите иммунный механизм патогенеза встречается чаще, чем обсеменение плевры микобактериями. В патогенезе гнойных плевритов значительную роль играют наличие гнойных очагов , активация

«дремлющей инфекции» после операций на органах грудной клетки, гемоторакс (трамматический и нетравматический,), пневмоторакс (спонтанный и лечебный у больных с туберкулезом легких), изменения общей реактивности организма, в частности, под влиянием злоупотребления алкоголем. При опухолевом процессе в париетальной плевре существенную роль в накоплении выпота играет блокада лимфооттока, нарушение дренирования лимфатических люков и резорбции жидкости. Плеврит при тромбоэмболии легочной артерии обусловлен перфузионными расстройствами. При панкреатите плеврит развивается в результате лимфогенного. Заноса ферментов поджелудочной железы в плевральную полость и раздражения плевры. В большинстве случаев плеврит.возникает на фоне измененной реактивности организма как инфекционно-аллергический процесс.

Накопление выпота в полости плевры (экссудативный плеврит) может быть первоначальным проявлением вовлечения плевры в воспалительный процесс или — вторым этапом, следующим за периодом сухого (фибринозного) плеврита. При накоплении значительного объема жидкого экссудата развивается компрессионный ателектаз легкого, средостение смещается в здоровую сто,рону, нарушается венозный,приток к сердцу вследствие давления и перегиба' полых вен, развивается дыхательная и сердечная недостаточность.

Классификация- три критерия: этиология заболевания, характер экссудата и локализация процесса. Характер экссудата оценивают по внешнему виду (фибринозный, серозный, геморрагический, гнойный), биохимическим маркерам

воспаления (рИ, содержанию белка, уровню глюкозы, активности лактатдегидрогеназы), данным цитологического и микробиологического исследований.

В зависимости от наличия или отсутствия ограничения воспалительного экссудата в плевральной полости выделяют диффузные и осумкованные плевриты. Осумкованные плевриты в соответствии с локализацией подразделяют на: а) верхушечные (апикальные); б) пристеночные (пара-костальные); в) косто-диафрагмальные; г) базальные (диафрагмальные); д) парамедиастинальные; е) междолевые (интерлобарные). Рекомендуется указывать характер течения плевритов — острый, хронический, рецидивирующий [Яблоков Д. Д., 1989].

I. Этиология(1. Инфекционные плевриты2. Асептические плевриты)

П. Характер патологического процесса(1. Сухой (фибринозный) плеврит2. Экссудативный плеврит)

3. Характер выпота при экссудативном плеврите(1. Серозный2. Серозно-фибринозный3. Гнойный

4. Гнилостный5. Геморрагический6. Эозинофильный7. Холестериновый8. Хилезный9. Смешанный)

3. Течение плеврита(1. Острый плеврит2. Подострый плеврит3. Хронический плеврит)

4. Локализация плеврита(1. Диффузный2. Осумкованный (отграниченный) 2.1. Верхушечный (апикальный) 2.2. Пристеночный (паракостальный) 2.3. Костнодиафрагмальный 2.4.Диафрагмальный (базальный) 2.5. Парамедиастинальный 2.6. Междолевой (интерлобарный)

Плеврит - воспаление плевры с образованием на её поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости жидкости. С современной точки зрения плеврит рассматривают как проявление того или иного заболевания, т. е. как синдром. Выпотной плеврит считают частным случаем плеврального выпота, который может иметь как воспалительную, так и невоспалительную природу. Скопление гноя в плевральной полости называют эмпиемой плевры.

Распространённость

В индустриально развитых странах частота плевральных выпотов составляет 320 на 100000 населения (5-10% больных терапевтических стационаров).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две основные формы плеврита - сухой (или фибринозный) и выпотной (или экссудативный). В своём течении плеврит может менять свой характер. Так, при рассасывании экссудата возникает картина сухого или даже слипчивого плеврита с образованием спаек между висцеральным и париетальным листками.

• По характеру выпота экссудативные плевриты делят на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдохилёзные и смешанные.

• Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (выпот ограничен сращениями между листками плевры).

По этиологии плевриты разделяют на инфекционные неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.). По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечный плеврит), костальные (плевриты рёберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты.

Кроме того, плевриты могут быть одно- и двусторонними. ЭТИОЛОГИЯ

Этиология плевритов и плевральных выпотов достаточно вариабельна и может быть представлена следующим перечнем патологических состояний.

• Инфекционные болезни, вызванные бактериями, грибами, паразитами и вирусами, так же как и атипичными возбудителями - микоплазмами, риккетсиями, хламидиями и легионеллой. В России основной причиной плевритов остаётся туберкулез лёгких или внутригрудных лимфатических узлов. Пневмонии, нагноительные процессы в лёгких занимают второе место.

• Злокачественные процессы: метастатические опухоли плевры и лёгких, первичный рак лёгкого, мезотелиома, саркома Капоши, лимфома и лейкоз.

• Заболевания ЖКТ: панкреатит (острый, хронический), псевдокисты и абсцесс поджелудочной железы, болезнь Уиппла, внутрибрюшной абсцесс (поддиафрагмальный, внутриселезёночный), внутрипечёночный абсцесс, перфорация пищевода.

• Системные болезни соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ, волчаночноподобный синдром, вызванный ЛС (прокаинамидом, гидралазином, хинидином, изониазидом, фенитоином, тетрациклином, пенициллином, хлорпромазином), иммунобластная лимфаденопатия, синдром Шёгрена, семейная средиземноморская лихорадка, синдром Черджа- Стросс и гранулематоз Вегенера.

• Синдром Мейгса - фиброма яичников с асцитом и плевральным выпотом.

• Ятрогенные поражения плевры, связанные с применением Л С (нитрафурантоин, дантролен, бромокриптин, амиодарон, прокарбазин, метотрексат, эргоновин, эрготамин, оксипренолол, практолол, миноксидил, блеомицин, интерлейкин-2, пропилтиоурацил, изотретионин, метронидазол и митомицин).

• Синдром Дресслера, возникающий после инфаркта миокарда, операции на сердце, имплантации водителя ритма, ангиопластики или тупой травмы сердца.

• Уремический плеврит (уремия).

• Выпоты при нарушении целостности плевральных листков (спонтанный пневмоторакс, спонтанный хилоторакс, спонтанный гемоторакс).

ПАТОГЕНЕЗ

У здоровых людей плевральная полость содержит небольшой объём смазывающей серозной жидкости, образующейся первично при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами висцеральной плевры. Баланс между образованием и удалением жидкости может быть нарушен любым расстройством, которое повышает лёгочное или системное венозное давление, снижает онкотическое давление плазмы крови, повышает проницаемость капилляров или затрудняет лимфатическую циркуляцию. Работа нормального механизма удаления жидкости может быть значительно замедлена обструкцией лимфатических сосудов, которые дренируют грудную клетку. Плевральный выпот может быть транссудатом или экссудатом.

Транссудаты

Транссудаты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы; поверхность лёгкого первично в патологический процесс не вовлекается. Транссудат не является следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.

Экссудаты

Экссудаты появляются при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний. Экссудат имеет воспалительную этиологию и является результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности. Место воспаления обычно располагается сразу за висцеральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки. Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При воспалительном процессе в плевре в первые сутки наблюдаются расширение лимфатических капилляров, повышение их проницаемости, отёк, инфильтрация подплеврального слоя. Через 24-48 ч наступает тромбоз капилляров и уменьшается проницаемость. Плевра становится отёчной и застойной, затем происходит клеточная инфильтрация, на поверхности образуется экссудат, который может быть фибринозным, серозным, геморрагическим и гнойным. Он может рассасываться или же трансформироваться в фиброзную ткань с образованием в последующем плевральных спаек.

Плеврит остаётся сухим или фибринозным, если не происходит заметной экссудации из воспалённой плевры. Гнойный экссудат не склонен к рассасыванию и может быть элиминирован лишь в результате хирургических манипуляций или самопроизвольного прорыва через грудную стенку. При пропотевании жидкости из сосудов в зоне воспаления образуется экссудат, содержащий много белков плазмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Жалобы и анамнез

Ведущий симптом сухого плеврита - боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при натуживании и кашле, зависящая от положения тела. Боль носит колющий характер. Одышка может встречаться в том случае, когда накопившаяся жидкость сжимает лёгкое и противодействует движению диафрагмы. Кашель сухой, мучительный. Другие жалобы соответствуют основному заболеванию, вызвавшему плеврит. Характерно повышение температуры тела до субфебрильных значений при сухом плеврите и фебрильных - при выпотном.

Поскольку большинство плевритов носит вторичный характер, большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Необходимы расспрос о возможных контактах с больными открытыми формами туберкулёза, о наличии тех или иных системных заболеваний, поиск факторов, снижающих неспецифическую реактивность или иммунитет, либо косвенных проявлений опухолевого процесса (снижение массы тела, потеря аппетита и др.). Для сухого плеврита характерно острое появление жалоб, тогда как для экссудативного возможно как острое, так и подострое начало.

Плевральный выпот невоспалительной этиологии, как правило, сопровождается одышкой без признаков интоксикации. Объективное обследование

При выраженном болевом синдроме можно заметить, что больной щадит поражённую сторону (больной часто лежит на больном боку, сидит, наклонившись в поражённую сторону). Из-за боли дыхание становится поверхностным, частым. Поражённая сторона грудной клетки отстаёт при дыхательных движениях.

• Пальпация. При сухом плеврите грубый шум трения плевры ощутим даже при пальпации поражённых областей грудной клетки. Он может сопровождаться нарушением голосового дрожания или отчётливой бронхофонией с дрожащим звуком (эгофония). Сухой апикальный плеврит может вызывать повышение тонуса и болезненность при пальпации мышц верхнего плечевого пояса (симптом Воробьёва-Поттенджера).

• Перкуссия. При сухом плеврите перкуторные данные могут не меняться. При выпотном плеврите обнаруживают тупой или притупленный перкуторный звук. При перкуссии верхнюю границу определяемой тупости называют линией Соколова-Эллиса-Дамуазо; она идёт от позвоночника вверх кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Определяемая перкуторная граница проходит не по реальной границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для укорочения звука, тогда как верхний край экссудата располагается горизонтально.

• Аускультация. Главный признак выпота - ослабление основных дыхательных шумов. Кроме того, над прилежащим к выпоту сдавленным лёгким выслушивается бронхиальное дыхание. Важным аускультативным признаком сухого плеврита является шум трения плевры. Он хорошо слышен над участками поражения как на вдохе, так и на выдохе. Он сохраняется, если попросить больного имитировать дыхательные движения: поднимать и опускать грудную клетку, не вдыхая воздух. После кашля, в отличие от влажных хрипов, характер аускультативного звука не меняется. В то же время при апикальном и диафрагмальном плеврите шум трения плевры может быть не слышен. При возникновении экссудата шум трения плевры исчезает.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологические признаки сухого плеврита: высокое стояние купола диафрагмы, отставание его при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних лёгочных границ, лёгкое помутнение части лёгочного поля. Наиболее ранними видимыми признаками выпота считают тупой срезанный рёберно-диафрагмальный угол и затенение задней части диафрагмы в боковой проекции. В наружных отделах жидкости больше, поскольку лёгкое поджато к корню, что приводит к появлению косой, а не горизонтальной границы тени. Отчётливый верхний горизонтальный уровень экссудата становится виден после проведения плевральной пункции (попадания газа в плевральную полость). Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологии, если объём выпота менее 300 мл. Снимок в положении на боку (латерограмма) помогает отличить свободную жидкость от ранее образовавшихся воспалительных спаек, выявить выпот объёмом 100 мл и менее. На серии рисунков (рис. 25-1, 25-2 и 25-3 на вклейке) представлены рентгенограммы больного с правосторонним экссудативным плевритом. При выпоте средостение обычно смещено в сторону, противоположную большому выпоту. При рентгеноскопии можно отметить ограничение подвижности купола диафрагмы на стороне поражения.

РКТ

РКТ обладает радом преимуществ по сравнению с рентгенографией: обеспечивает чёткую картину состояния плевральной полости, и в то же время - паренхимы лёгких и средостения, позволяет выявить отдельные плевральные бляшки, изменения плевры и наличие выпота на ранних стадиях (первые дни заболевания). РКТ с контрастированием позволяет обнаружить множественные локализованные выпоты при осумкованных плевритах, отличить их от изменений в паренхиме, различать доброкачественные и злокачественные изменения плевры. На злокачественный характер указывают такие признаки, как расходящиеся окружностями утолщения плевры, узловые утолщения плевры, утолщение париетальной плевры до 1 см и более в сочетании с вовлечением медиастинальной плевры. Кроме того, при РКТ можно с высокой точностью определить протяжённость поражения и проконтролировать пункцию или взятие биопсийного материала.

УЗИ

УЗИ может помочь в более точном определении локализации жидкости в плевральной полости в тех случаях, когда возникают затруднения в полной эвакуации выпота во время торакоцентеза. Методика удобна, поскольку позволяет проводить диагностику у постели больного. Кроме того, при УЗИ можно обнаружить выпот объёмом до 5 мл, при объёме более 100 мл информативность метода приближается к 100%. УЗИ также позволяет отличить плевральный выпот от фиброза плевры или её утолщения, точно определить положение купола диафрагмы, скрытого выпотом. Также УЗИ применяют для определения оптимальной точки вкола при плевральной пункции, биопсии или при установке дренажа.

Исследование ФВД

Для плеврита характерны рестриктивные (ограничительные) нарушения, характеризующиеся снижением ЖЕЛ. Проведение исследования после откачивания жидкости или снятия болевого синдрома демонстрирует улучшение показателей вентиляции.

ЭКГ

ЭКГ имеет дифференциально-диагностическое значение при левосторонних плевритах для исключения инфаркта миокарда. Следует помнить, что большие выпотные плевриты и грубые спайки способны смещать средостение и менять расположение электрической оси сердца.

Лабораторная диагностика

Изменения картины крови в значительной степени зависят от проявлений основного заболевания. При плевритах характерны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Необходимо лабораторное исследование плевральной жидкости. На наличие экссудата указывают следующие данные:

• Содержание белка более 3 г%.

• Высокое содержание ЛДГ.

• Соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6.

• Соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5.

• Проба Ривальта - качественное определение белка в плевральной жидкости (капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалительном характере выпота даёт "облачко" вследствие выпадения серомуцина).

Наличие большого количества крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого. Соотношение между концентрацией глюкозы в плевральной жидкости и плазме редко бывает низким, когда выпот вызван туберкулёзом или опухолью; обычно оно очень низкое при выпоте, обусловленном ревматоидным артритом. Концентрация амилазы в плевральной жидкости часто повышена, когда выпот обусловлен болезнью поджелудочной железы или разрывом пищевода, и иногда умеренно увеличена при злокачественных выпотах. рН плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногда встречаются при туберкулёзе и злокачественных выпотах. рН ниже 7,2 при парапневмоническом выпоте (осложнение пневмонии) подтверждает наличие эмпиемы.

Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости

Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости - одно из основных мероприятий при диагностике плевритов.

• Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяется перкуторно, а лучше рентгеноскопически) по верхнему краю нижележащего ребра. После обработки кожи антисептиками и послойной анестезии проводят прокол плевры и эвакуируют выпот (подробнее методику смотрите в главе "Практические навыки").

• Лабораторное исследование плеврального содержимого включает измерение содержания общего белка и ЛДГ, исследование центрифугированного образца на клеточный состав. Затем проводят бактериологическое и цитологическое исследование, определяют содержание глюкозы и амилазы, рН. Когда предполагается или известна воспалительная природа выпота, может быть проведена игольная биопсия в начале плевральной пункции. Если обычные мероприятия не позволяют установить определённый диагноз и игольная биопсия плевры даёт отрицательные результаты, то единственным методом точной диагностики может быть торакотомия с диагностической операцией на лёгких и биопсией поражённых участков.

Лабораторные данные могут помочь в определении этиологии плеврального выпота. Это необходимо для распознавания того, является ли жидкость экссудатом или транссудатом.

Торакоскопия

Торакоскопия в настоящее время стала распространённым и информативным методом в диагностике и дифференциальной диагностике плевритов, поскольку стало доступно видеоэндоскопическое оборудование. Этот метод позволяет осмотреть плевральную полость и прицельно взять биопсийный материал.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Левосторонние сухие плевриты следует дифференцировать с приступами стенокардии и инфарктом миокарда. Окончательный диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ и лабораторных признаков инфаркта миокарда. Сухой диафрагмальный плеврит следует отличать от острых заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, поддиафрагмальный абсцесс, острый холецистит и др.). Отсутствие выраженной температурной реакции, связь боли с актом дыхания, незначительные изменения гемограммы и отсутствие симптомов раздражения брюшины свидетельствуют в пользу сухого плеврита.

Плевритическую боль необходимо дифференцировать от боли при переломе ребра, хондрите ребра, компрессии межрёберного нерва, опоясывающем лишае, остром бронхите и различной патологии сердечно-сосудистой системы и пищевода. В пользу плеврита будет свидетельствовать характерная рентгенологическая картина. Патология рёбер также

может быть выявлена при лучевой диагностике. Опоясывающий лишай легко диагностировать при осмотре пациента. ЭКГ, входящая в диагностический минимум первичных обследований, позволяет своевременно диагностировать инфаркт миокарда. Подозрение на патологию со стороны пищевода требует эзофагоскопии.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Несвоевременно и неадекватно леченный плеврит приводит к образованию спаек (вплоть до облитерации плевральной полости), кальцинозу плевры, ограничению подвижности лёгкого, дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Инфекционные плевриты могут нагнаиваться, приводя к эмпиеме плевры. Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс)

• скопление гноя в плевральной полости, что требует интенсивного местного лечения в условиях хирургического отделения. Эмпиема плевры сопровождается синдромом интоксикации, гектической температурой тела. При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество мокроты, соответствующей содержимому плевральной полости. Рентгенологическая картина эмпиемы близка к таковой при выпотном плеврите с большой наклонностью к осумкованию и образованию уровня жидкости.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение следует направить на болезнь, вызвавшую выпот. Необходимо объяснить больному серьёзность его состояния, значение инвазивных манипуляций и интенсивной терапии. Сотрудничество с больным особенно важно при повторных плевральных пункциях или дренировании плевральной полости. При сухом плеврите боли в груди можно уменьшить бинтованием грудной клетки эластическим бинтом. К больному боку рекомендуют прибинтовывать подушку для усиления локальной иммобилизации. При этом 1-2 раза в день следует перебинтовывать больного для предупреждения раздражения кожи и гипостатических явлений в лёгких. При сухом плеврите сухой мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов (кодеин, либексин, глауцин и др.).

Плевральная пункция

Пока этиология процесса не установлена, наличие жидкости в плевральной полости - показание для её проведения. Жидкость необходимо удалить, отметить её объём и образец отослать в лабораторию для исследования. После плевральной пункции одышка может уменьшаться, но эта процедура создаёт риск пневмоторакса (при проколе плевры) или сердечно-сосудистого коллапса (при быстром удалении большого количества жидкости).

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия показана при инфекционной природе плеврита. В идеальной ситуации возбудитель бывает известен на основании бактериологического изучения плевральной жидкости, что определяет выбор антибактериального препарата. Бактериоскопия мазка по Граму позволяет определить возбудитель ориентировочно (палочка или кокк, тип окраски по Граму). Посев и оценка чувствительности к антибактериальным препаратам указывают на перечень препаратов выбора. Эмпирический выбор антибиотика основывают на характере течения первичного лёгочного процесса .При тяжёлом инфекционном плеврите применяют цефалоспорины третьего поколения в сочетании с клиндамицином. Лечение туберкулёзного плеврита проводится тремя и более туберкулостатиками одновременно.

Мочегонные средства

При значительном выпоте применяют диуретики. Обычно назначают фуросемид (20-80 мг в сутки на 2-3 дня) или его сочетание со спиронолактоном (100-200 мг в сутки на 2-3 приёма). Такие назначения необходимы также при сердечной недостаточности или циррозе печени.

Противовоспалительные препараты

Противовоспалительные препараты назначают при плевритах инфекционного происхождения, так же как и болезнях системы соединительной ткани и синдроме Дресслера. Они влияют на патогенез плеврита и купируют болевой синдром. Применяют НПВС (например, ибупрофен по 200 мг 3-4 раза в сутки) и глюкокортикоиды (преднизолон 40-60 мг в сутки внутрь с быстрым снижением дозы и отменой).

Лечение эмпиемы плевры

Лечение эмпиемы плевры всегда и везде требует как введения дренирующей трубки через грудную стенку, так и проведения эффективной антибиотикотерапии. Если жидкость сама по себе не инфицирована, содержит относительно небольшое количество белых кровяных клеток и имеет рН выше 7,2, то процесс может быть излечен системным применением антибиотиков широкого спектра действия. Однако через несколько дней без адекватного дренирования большинство эмпием фрагментируется на камеры, поэтому обычный дренаж с трубкой становится неэффективным и необходима резекция ребра для наложения открытого дренажа.

Физиотерапия

В ранней стадии фибринозного плеврита рекомендуется полуспиртовые согревающие компрессы, электрофорез с хлоридом кальция. При экссудативном плеврите физиотерапию проводят в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью ускорения исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек. Рекомендуются электрофорез с хлоридом

кальция, гепарином, дециметровые волны, парафинотерапия. После стихания острых явлений показан ручной и вибрационный массаж грудной клетки.

После лечения в стационаре больные могут быть направлены на санаторно-курортное лечение в местные пригородные санатории и на курорты Южного берега Крыма.

ПРОГНОЗ

Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости, проведения антибактериальной или противовоспалительной терапии, адекватного лечения основного заболевания.