16. Дифференциальный диагноз лимфогрануломатоза и лимфосаркомы.

В пользу лимфогрануломатоза говорит волнообразная лихорадка типа Пеля-Эбштейна, множественные увеличенные периферические лимфатические узлы, которые не становятся мягче в процессе болезни, упорный общий кожный зуд, увеличенная селезенка, значительно ускоренная РОЭ и значительный лейкоцитоз. В сомнительных случаях вопрос окончательно решается после гистологического исследования экс- цизированного лимфатического узла.

При лимфосаркоме дифференциальный диагноз труден и только гистологическое исследование выясняет характер болезни. При лимфосаркоме процесс ограничивается в области средостения сравнительно дольше, в то время как при лимфогранулематозе в большинстве случаев поражены и периферические лимфатические узлы. Одновременно отсутствует повышение температуры и кожный зуд, картина крови нормальная, селезенка не увеличена. В патогенезе лимфосарком преимущественная роль принадлежит развитию В-клеточных опухолей, меньшее значение имеет развитие Т-клеточных опухолей. Неходжкенские лимфомы, в том числе и лимфома Беркитта (африканская лимфома, чаще развивается у детей), характеризуются формированием и прогрессированием иммунодефицитов. Клинически длительное время могут не проявляться (протекать бессимптомно) либо проявляться развитием очаговой или диффузной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, гиперкальциемии, лихорадки, потоотделения (особенно ночью), похуданием, вторичной инфекцией

Патогенез лимфогранулематоза связывают с опухолевыми механизмами. В клиническом течении заболевания выделяют три последовательно сменяющиеся стадии. - Первая характеризуется диффузной гиперплазией различных клеточно- тканевых структур лимфатических узлов. - Во вторую происходит образование гранулём (узелков) — плотных образований, состоящих из разросшихся соединительнотканных структур. Эти узелки со временем увеличиваются, уплотняются, сдавливают и замещают лимфоидную ткань лимфатических узлов. - Третья стадия завершается полным фиброзом или некрозом лимфоидной ткани и приводит к летальному исходу. Характерными проявлениями заболевания: - прогрессирующее течение; - общее недомогание; - чрезмерная потливость (вплоть до профузного потоотделения); - лихорадка (обычно умеренная); - дерматиты, сопровождающиеся кожным зудом; - изменения периферической крови: нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным ядерным сдвигом влево; токсическая зернистость цитоплазмы нейтрофилов; моноцитоз на ранних стадиях болезни, сменяющийся моноцитопенией на поздних стадиях; абсолютная лимфопения и эозинопения (вплоть до анэозинофилии).

VII. Эндокринология

1. Сахарный диабет: определение понятия, этиология, патогенез, ИЗСД (инсулинозависимого сахарного диабета), ИНСД (инсулинонезависимого сахарного диабета). Факторы риска ИЗСД и ИНСД.

По ВОЗ – синдром гипергликемии, который м.развиваться вследствие воздействия многих факторов, дополняющих друг друга.

Diobaio – «прохожу сквозь», mellitus – «медовый, сладкий» Распространенность:

3. % населения

с учетом недиагностированных – 6% 0,1-0,3% дети

каждые 10 лет удваивается смертность высока – в США 3 место

Этиология СД

1. генетические факторы: конкордантность у близнецов = 40-45% при СД1, при СД2 -99%. При СД1 – 5 генов (6 – рядом с HLA; 7; 11 – ген инсулина; 14 ; 17 хромосомы). При СД1 выявляются В8 и В15 участки HLA, а также Dw3, DRw3, Dw4, DRw4. Низкий риск СД1, если имеется В7 и DRw2. Гены СД2 не обнаружены.

2. факторы риска (способствуют проявлению СД)

СД1	СД2
вирусные заболевания (паротит, грипп, краснуха, корь) сезон (октябрь, январь) возраст 10-14 лет	более 40 лет ожирение гиперлипидемия АГ пол (Ж) гиподинамия сочетание из увеличивает риск в 29 раз

Патогенез СД1 (ИЗСД)

Повреждение и гибель в-клеток островков Лангерганса в течение 2-3 лет. Симптомы появляются при гибели 75-90% клеток (вирус гепатита, гриппа, оспы)

↓

инсулит в виде инфильтрации Ly, МФ, Плазм.кл.

↓

альтерация клеток

↓

АутоАТ против клеток с вирусами

↓

АутоАТ в крови 1-3 года

↓

повреждение в-клеток

В 1-2% сразу развивается аутоиммунный процесс против клеток ПЖ

СД1 м.сочетаться с В12-дефицитной анемией, хр.надпоч.недост., ДТЗ, тиреоидит

СД1 характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью – пожизненная инсулинотерапия. Механизм деструкции в-клеток при СД1

1. копенгагенская модель

инициация и деструкция в-клеток (вирусы, хим.в-ва, IL-1)

↓

экспрессия АГ на в-клетках

↓

триггирование синтеза и высвобождения из моноцитов и МФ ИЛ-1 (↑проницаемость капилляров и экспрессию HLA на в-клетки);

стимуляция выработки лимфокинов (Тх) – гамма-IFN, ФНО

↓

разрушение в-клеток

2. деструкция в-клеток оксидом азота NO.

Патогенез СД2 (ИНСД)

1. инсулинрезистентность

2. нарушение функции в-клеток

3. глюкозотоксичность (кл.печени, ПЖ)

Характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью. (инсулин = N, ↑, ↓)

Регуляция секреции инсулина Синтез препроинсулина

↓

проинсулин (3 пептидных цепи) А

↓ В .∙´ С

аппарат Гольджи

↓

отщепление С, выделяется с мочой.

↓

инсулин

↓

инсулин + Zn

↓ кристаллизация

↓

депонирование в в-клетке

↓ глюкоза + рецептор декристаллизация в цитоплазму клетки Zn остается в клетке

↓ в кровь

2. фазы:

1. быстрая – выброс запасов инсулина 10 мин

2. медленная – синтез инсулина «денова» (заново) и выброс в кровь 0,5-1 ЕД/ч – секреция инсулина натощак

2,5-5 ЕД/ч – после приема пищи 20-40 ЕД/сут

Стимуляторы секреции:

1. Глюкоза

2. Арг, Лей

3. гормоны (глюкагон, гастрин, секретин, панкреозимин, желудочный ингибитор-полипептид, ГК, АКТГ, СТГ, катехоламины)

Ингибиторы секреции:

1. гипогликемия

2. ник. кислота

3. соматостатины

4. а-адреностимуляция

Этиологическая классификация СД по ВОЗ 1999

1. СД типа 1:

• аутоиммунный

• идеопатический

2. СД типа 2:

• преимущественная резистентность к инсулину с отн.недостаточностью

• преимущественно секреторный дефект с инсулиновой резистентность или без нее.

3. Другие специфические типы:

• генетический дефект в-клеток (MODY-3: хромосома 12, ген HNF-1а. MODY-2: хромосома 7, ген глюкогеназы. MODY-1: хромосома 20, ген HNF-4)

• генетический дефект действия инсулина

• генетический дефект действия инсулина.

• болезнь экзокринной части ПЖ (фибриокалькулезная панкреатопатия, панкреатит, панкреатэктомия, панкреатит, неоплазия, кистозный фиброз)

• эндокринопатии (синдром Иценко-Кушинга), феохромоцитома, глюкагонома, акромегалия, гипертиреоз, альдостерома)

• индуцированный лек. и хим.веществами (АКТГ, ГК, анаприлин, аминазин, фуросемид, клофелин, индометацин)

• индуцированный инфекциями (врожденная краснуха, ЦМВ, эпид.паротит)

• необычные иммуноопосредованные формы (СКВ, пигментно-сосочковая дистрофия)

4. Другие генетические синдромы (Дауна ), сочетающиеся с СД (Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера)

5. гестационный СД