24. Инфекционный эндокардит. Этиология ипаогенез.

Диагностические критерии инфекционного эндокардита.

Особенности течения у лиц пожилого и старческого возраста.

Течение и исходы. Прогноз. Лечение. Показания к хирургическому лечению. Критерии излечимости. Профилактика.

Диспансеризация. Мсэ.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — полипозно-язвенное поражение клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокардита (реже эндотелия аорты или крупной артерии), вызванное различными патогенными микроорганизмами или грибами и сопровождающееся тромбоэмбо-лиями, а также системным поражением сосудов и внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.

Этиология-1)стрептококки-до 55% всех случаев ИЭ,из них 35% зеленящий, стафилококки (35%) золотистый и белый,энтерококки,синегнойная палочка 2)Реже легионелла,коксиела бурнети; хламидия пситаци, бруцела

Патогенез-В развитии заболевания решающее значение имеют два фактора: наличие возбудителя в крови(бактериемия) и условий, благоприятствующих его оседанию (колонизацпи) на эндокарде(эндотелии). Инфекционный агент достаточно быстро исчезает из крови и уничтожается. Наиболее существенными факторами, способствующими колонизации возбудителя, является его вирулентность и изменения эндотелия (повреждение). Повреждение эндотелия чаще отмечается у пациентов с пороками сердца, особенно при наличии значительного градиента давления между двумя камерами (пороки аортального и ритуального клапана, дефект межжелудочковой перегородки).

Гемодинамический удар о стенку в сочетании с нарушениями кровотока (турбулентность) создают благоприятные условия для повреждения эндотелия и формирования в местах повреждений стерильных микротромбов (небактериальный тромботический эндокардит).

Небактериальный тромботический эндокардит часто возникает также после операций на сердце, при длительном наличии в сосудах катетеров. При наличии абактериальных тромбов инфекционные агенты оседают на них. Так возникает локальный инфекционный очаг в сердечно-сосудистой системе. Риск инфицирования эндотелия значительно возрастает при поступлении в кровоток инфекционных агентов, обладающих высокой адгезивностью.Дополнительным фактором, способствующим возникновению инфекционного эндокардита, является снижение противоинфекционной защиты opI'анизма (хронические заболевания, длительная терапия цитостатиками, глюкокортикоидами, антибиотиками).

Длительное наличие инфекционного агента в организме в сочетании с постоянной антигенной стимуляцией продуктами распада тканей приводят к выработке антител против этих антигенов с увеличением в крови количества циркулирующих иммунных комплексов и их отложением в органах и тканях. Присоединение иммунного компонента при инфекционном эндокардите приводит к изменению клинико-лабораторных проявлений заболевания (васкулиты, нефрит, асептический миоперикардит). Классификация.

Острый ИЭ (быстропрогрессирующий) встречается, как правило, у лиц, ранее не имевших поражения сердца, и клинически проявляется картиной общего сепсиса. Острый вариант ИЭ длится не более 1 — 1,5 мес, но при современных методах лечения иногда удается перевести его в подострый .

Подострый ИЭ обычно длится 3-4 мес, после чего может наступить ремиссия. В последующем возможны рецидивы болезни. Это наиболее частый вариант болезни.

Затяжной ИЭ длится многие месяцы с периодами обострения и ремиссий. При благоприятном течении клинические проявления неяркие, лабораторные показатели и нарушения общего состояния незначительные. Заболевание обычно вызывается маловирулентными возбудителями (чаще стрептококк) и обычно хорошо поддается лечению. Неблагоприятный вариант характеризуется вялым течением без ярких клинических проявлений, но с тяжелыми осложнениями и плохим прогнозом (больные погибают от прогрессирующей сердечной недостаточности, нарастающей септической

интоксикации).

Клиническая картина и осложнениялихорадка, озноб, ночная потливость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, артралгии, миалгии. Развёрнутая клиническая картина болезни, помимо этого, включает повышение температуры тела (субфебрилитет), кожные высыпания, изменения концевых фаланг пальцев (по типу "барабанных палочек") и ногтей (по типу "часовых стёкол"), увеличение селезёнки, поражение почек (протеинурия), артралгии, реже артрит, тромбоэмболии и тромбоваскулиты в различных органах (в частности, в головном мозге), а также

анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня 7-глобулинов. Кроме того, возможно возникновение разнообразных сердечных и внесердечных проявлений.

Сердечные проявления инфекционного эндокардита-Шумы недостаточности клапанов возникают в результате деструкции створок, сухожильных нитей или стеноза отверстий из-за обструкции отверстий клапанов вегетациями больших размеров. При прогрессировании заболевания возможно развитие других осложнений со стороны сердца.Абсцесс фиброзного кольца- развивается в результате распространения инфекции со створок и может заканчиваться разрушением фиброзного кольца.Диффузный миокардит-возникает в результате иммунного васкулита. Помимо сердечной недостаточности, возможны различные аритмии и другие изменения ЭКГ.Сердечная недостаточностьЧастое осложнение инфекционного эндокардита - сердечная недостаточность (55-60% больных), которая при остром инфекционном эндокардите возникает внезапно или значительно усиливается (следствие деструкции створки или отрыва сухожильных нитей). Сердечная недостаточность может появиться и у больных с подострой формой заболевания.Инфаркт-может возникнуть в результате тромбоэмболии венечных артерий. Абсцесс миокарда (септический инфаркт) появляется вследствие мета-стазирования, характеризуется признаками, напоминающими инфаркт миокарда.

Внесердечные проявления инфекционного эндокардита-Иммунопатологические реакции в виде гломерулонефритов, полиартритов, кровоизлияний, пятен Рота (кровоизлияний в сетчатку глаза с белым центром), узелков Ослера (болезненных очагов уплотнения в коже и подкожной клетчатке красноватого цвета, представляющих собой воспалительные инфильтраты, обусловленные поражением мелких сосудов), пятен Джейнуэя (красные пятна или болезненные экхимозы на подошвах и ладонях).Пальцы в виде "барабанных палочек" и ногти в виде "часовых стёкол".Гепатоспленомегалия и лимфаденопатия.Тромбоэмболии, приводящие к инфарктам различных органов (лёгких при правосторонних эндокардитах, головного мозга, почек, селезёнки при левосторонних эндокардитах). Частота их появления при подостром инфекционном эндокардите составляет 12-40%, при острой форме заболевания - 40-60% (инфаркт мозга возникает у 29-50% больных инфекционным эндокардитом).Нагноительные осложнения в виде абсцессов (3- 15% больных), микотических аневризм при грибковой этиологии.У 20% больных инфекционным эндокардитом поражается центральная или периферическая нервная система в результате разрыва сосуда или тромбоэмболии, менингита, энцефалита. Описаны случаи эмболических абсцессов мозга и субдуральной эмпиемы. Иногда возникает поражение глаз, связанное с эмболиями, васкулитом сосудов сетчатки, иридоциклитом, панофтальмитом, отёком диска зрительного нерва.

Критерии-

Большие критерии:Положительный посев крови:возбудители типичные для ИЭ, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки,Streptococcus gallolyticus, микроорганизмы НАСЕК-группы, Staphylococcus aureus или внебольничные энтерококки при отсутствии первичного очага;возбудители согласующиеся с ИЭ, выделенные из крови при соблюдении следующих условий: как минимум два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трёх, или большинство положительных результатов из 4-х проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч);однократное выявление Coxiella burnetii или титра IgG к этому микроорганизму >1:800;Доказательства поражения эндокарда:вегетация, абсцесс или отхождение протеза при ЭхоКГ;новая клапанная регургитация

Малые критерии:Предрасположенность (предрасполагающее заболевание сердца или употребление наркотиков)Лихорадка >38 °C,;Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты лёгкого, микотические аневризмы, внутримозговые кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы и повреждения Джейнуэя; Иммунологические

феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор; Микробиологические доказательства: положительная посев крови, который не соответствует большому критерию, или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ