3. Дифференциальный диагноз диффузно-токсического зоба с тиреоидитом.

ДТЗ необходимо дифференцировать от других заболеваний,сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза:

1. Подострый гранулематозный тиреоидит -редкое заболевание вирусной этиологии.Симптомы:недомогание,лихорадка,боль в области ЩЖ, которая иррадиирует в уши и усиливается при глотании или поворотах головы.

При пальпации ЩЖ чрезвычайно болезненная,очень плотная,узловатая.Как правило,воспалительный процесс возникает в одной из долей ЩЖ и постепенно захватывает другую долю.

СОЭ повышена,антитиреоидные аутоантитела обычно не выявляются,поглощение радиоактивного йода ЩЖ резко снижено. Длительность начальной (тиреотоксической)стадии составляет несколько недель.На этой стадии может наблюдаться тиреотоксикоз, обусловленный повреждением ткани железы.Вторая (гипотиреоидная)стадия также продолжается несколько недель,после чего наступает выздоровление.

В связи с непродолжительностью тиреотоксической стадии,антитиреоидные средства обычно не применяют.Положительный эффект наступает от терапии глюкокортикоидами.

2. Хронический лимфоцитарный тиреоидит.При данном заболевании тиреотоксикоз встречается менее чем в 5% случаев и,как правило, бывает преходящим.ЩЖ может быть совсем не увеличена или очень сильно увеличена,но чаще всего имеется небольшой плотный зоб.

При пальпации ЩЖ безболезненна.

Наблюдается повышение общего T4,что связано с повреждением ткани железы.

Основные дифференциально-диагностические признаки хронического лимфоцитарного тиреоидита и ДТЗ: 1.Поглощение радиоактивного йода ЩЖ при хроническом лимфоцитарном тиреоидите понижено,а при ДТЗ -повышено. 2.Отношение T3/T4при хроническом лимфоцитарном тиреоидите <20:1,а при ДТЗ >20:1.

3. Антитела к микросомальным антигенам выявляются у 85% больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом и не более чем у 30% больных

ДТЗ.

4. Тиреоидстимулирующие аутоантитела обнаруживаются преимущественно при ДТЗ.

3. Подострый лимфоцитарный тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом (послеродовый тиреоидит)-заболевание нередко развивается после родов.Тиреотоксическая (начальная)стадия длится от 4до 12недель,сменяясь гипотиреоидной стадией длительностью в несколько месяцев.

Легкая форма подострого послеродового тиреоидита встречается у 8% рожениц.Как правило,болезнь заканчивается выздоровлением.У 25% женщин,перенесших подострый послеродовой тиреоидит,заболевание рецидивирует после повторных родов.

В тиреотоксической стадии для устранения симптомов тиреотоксикоза назначают пропраналол.Тиреостатики не применяют.

На уровень тиреоидных гормонов в крови могут значительно повлиять изменения в связывании их с протеинами плазмы на фоне беременности, под влиянием некоторых медикаментов,при тяжелых нетиреоидных заболеваниях.

3. Дифференциальный диагноз диффузно-токсического зоба с эндемическим зобом.

Диагноз эндемического зоба ставится на основании клинического обследования лиц с увеличением щитовидной железы, сведений о массовости заболевания и места жительства. Для определения объема щитовидной железы, ее структуры проводится ультразвуковое исследование. Функциональное состояние щитовидной железы оценивают по данным 131I-диагностики, содержанию ТТГ и тиреоидных гормонов.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб — заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой. Клиническая симптоматика заболевания многообразна и складывается из местных симптомов собственно зоба и общих проявлений тиреотоксикоза.

Дифференциальный диагноз эндемического зоба с первичными формами тиреотоксикоза или базедовой болезнью, как правило, не представляет затруднений; необходимо лишь установить место рождения больного и постоянного его жительства, срок и характер начала заболевания, симптоматологию и его течение. Однако, если эндемический зоб существует у больного в течение многих лет, а под влиянием психической травмы развивается тиреотоксикоз, часто необходимо решить вопрос, идет ли дело о развитии нового заболевания на фоне эндемического зоба или сам эндемический зоб базедофицирован, т. е. произошли изменения функции зобно измененной ткани без функциональных нарушений в окружающей узлы ткани щитовидной железы. Симптомы Диффузного (эндемического) зоба:

Классификация

1. Степень увеличения щитовидной железы.

0 - Зоба нет

l - Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца. Зоб пальпируется, но не виден II - Зоб пальпируется и виден на глаз.

Согласно рекомендациям ВОЗ «щитовидная железа считается увеличенной, если размеры каждой из долей при пальпации больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого пациента».

2. Форма эндемического зоба (морфологическая).

   1. Диффузный. 2.2.Узловой.

2.3.Смешанный (диффузно-узловой).

3. Функциональное состояние щитовидной железы.

   1. Эутиреоидный зоб. 2.

4. Локализация зоба:

   1. Обычно расположенный. 4.2.Частично загрудинный. 4.3.Кольцевой.

4.4.Дистопировашшй зоб из эмбриональных закладок (зоб корня языка, добавочной доли щитовидной железы).

Симптомы эндемического зоба определяются формой, величиной зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Даже при эутиреоидном состоянии больные могут жаловаться на общую слабость, утомляемость, головную боль, неприятные ощущения в области сердца. Обычно эти жалобы появляются при больших степенях увеличения железы и отражают функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой систем.

По мере увеличения зоба и сдавления прилежащих органов появляются жалобы на чувство давления в области шеи, больше выраженное в положении лежа, на затрудненное дыхание, иногда глотание, при сдавлении трахеи могут наблюдаться приступы удушья, сухой кашель. Увеличенная щитовидная железа умеренно плотна.

Различают диффузную, узловую и смешанную формы зоба.

Диффузный зоб характеризуется равномерным увеличением щитовидной железы при отсутствии в ней локальных уплотнений. Для узлового зоба характерно опухолевидное разрастание ткани щитовидной железы в виде узла, остальные отделы железы обычно не увеличены и не прощупываются. При смешанном зобе имеет место сочетание диффузной гиперплазии и узла.

Кроме обычного расположения зоба на передней поверхности шеи встречается атипичная его локализация: загрудинная, кольцевая (вокруг трахеи), подъязычная, язычная, затрахеальная, из добавочных элементов щитовидной железы.

В зависимости от функционального состояния щитовидной железы различают эутиреоидный и гипотиреоидный зоб. У 70-80% больных имеется эутиреоидное состояние.

Одним из наиболее тяжелых проявлений гипотиреоза при эндемическом зобе является кретинизм, клинические симптомы которого начинаются с детства. Характерные признаки кретинизма - резко выраженный гипотиреоз, выраженное отставание в физическом, психическом, умственном, интеллектуальном развитии, малый рост, косноязычие, иногда глухонемота, замедленное созревание костей.

Лабораторные и инструментальные данные

1. Общий анализ крови и мочи без существенных изменений.

2. Поглощение 131 I щитовидной железой увеличено через 24 ч (более 50 %), это является следствием дефицита йода в щитовидной железе.

3. Экскреция йода с мочой: показатели снижены, как правило, менее 50 мкг/сут.

В норме медиана (среднегеометрическое значение) содержания йода в моче у взрослых и школьников превышает 100 мкг/л. Этот показатель целесообразно применять для оценки йодного дефицита в популяции, а не у отдельного обследуемого пациента, так как показатели его очень изменчивы, варьируют изодня в

день, подвержены влиянию многих факторов, в частности, высококалорийная диета увеличивает экскрецию йода с мочой, низкокалорийная - снижает.

4. Определение содержания в крови Тз, Т4, тиреотропина. У клинически эутиреодных больных содержание в крови Тз и Т4 в пределах нормы либо может отмечаться некоторое возрастание Тз при тенденции к снижению уровня Т4 при нормальном уровне тиреотропина. Это компенсаторная реакция щитовидной железы - для поддержания эутиреоидного состояния увеличивается конверсия менее активного Т4 в более активный Тз. У субгипотиреоидных больных содержание в крови Т4 снижается или находится на нижней границе нормы, а уровень Тз - на верхней границе нормы, содержание тиреотропина - или повышено или близко к верхней границе нормы. При развитии гипотиреоза содержание в крови Тз, Т4 снижено, повышен уровень тиреотропина.

5. Определение содержания в крови тиреоглобулина. Концентрация тиреоглобулина в крови во всех возрастных группах изменяется обратно пропорционально поступлению йода, особенно у новорожденных. Чем меньше йода поступает в организм, то есть чем больше йодный дефицит, тем выше содержание в крови тиреоглобулина.

6. УЗИ щитовидной железы. При диффузной форме выявляется диффузное увеличение щитовидной железы различных степеней, возможно обнаружение участков фиброза.

Тиреоидная ткань чаще неоднородна, нередко эхогенность её снижена. Узловые формы эндемического зоба имеют следующие особенности:

• в большинстве случаев узлы множественные, значительно реже - единичные;

• узлы визуализируются как образования округлой, овальной или неправильной формы;

• контуры узлов могут быть как четкими, с хорошо определяемой капсулой в виде тонкого ободка повышенной эхогенности, так и нечеткими;

• эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако бы вает и повышенной и пониженной;

• часто в узлах определяются эхонегативные зоны (скопление коллоида или геморрагии в узел);

• возможно обнаружение в узлах гиперэхогенных включений с акустической тенью - кальцификатов;

• многоузловой зоб может сочетаться с аденомами (частота аденом в многоузловых зобах около 24 %) и карциномами (по литературным данным от 1-6 до 17

%). Аденомы имеют овальную или округлую форму, контуры четкие, эхогенность понижена, средняя или повышена. Аденомы средней и повышенной эхогенности имеют гипоэхогенный ободок («halo sign»). В аденоме могут определяться очаги с жидко стью и кальцификаты.

Злокачественные узлы имеют следующие характеристики:

• нечеткие контуры;

• солидная структура;

• повышенная эхогенность;

• наличие микрокальцификатов (в 37-40 % тиреоидных карцином);

• увеличение регионарных лимфатических узлов.

Верхние границы нормы объёма щитовидной железы у взрослых:

• мужчины - 25 мл (см3);

• женщины - 18 мл (см3).

7. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней (при диффузной форме) или наличие «холодных» или «теплых» узлов при узловой форме. При развитии гипотиреоза накопление изотопа железой резко снижено.

8. Пункционная биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ выявляет следующие характерные изменения в пунктате:

• при коллоидном зобе - большое количество гомогенных масс коллоида, клеток тиреоидного эпителия мало;

• при паренхиматозном зобе - отсутствие коллоида, много клеток тиреоидного эпителия (кубического, уплощенного), значительная примесь крови из-за обильной васкуляризации железы;

• при узловом зобе (он чаще всего коллоидный) - наличие коллоида, возможен геморрагический характер пунктата с примесью свежих или измененных эритроцитов, макрофагов, дистрофические изменения тиреоцитов, лимфоидных элементов.

.