2. Принципы сортировки пораженных и больных.

В отличие от всех предыдущих войн для условий современных боевых действий, связанных с применением средств массового поражения, будет характерным массовое поступление на этапы медицинской эвакуации в относительно короткие сроки больных и пораженных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи (или преимущественно терапевтической помощи). Эта массовость, одномоментность поступления многообразных и тяжелых контингентов пострадавших терапевтического профиля в огромной степени повышает роль и значение медицинской сортировки рассматриваемых пораженных и больных.

Сортировка пораженных и больных, нуждающихся в оказании терапевтической помощи, должна проводиться на БМП, ПМП, медсанбатах и госпиталях. Ее общей задачей является выделение из общего потока поступающих таких относительно однородных групп больных и пораженных, которые нуждаются в проведении однотипных лечебных мероприятий (терапевтических) и имеют сходную эвакуационную характеристику. Эта задача отличается принципиальной новизной, так как в практике войны с массовыми боевыми потерями терапевтического профиля встречаться не приходилось, если не считать ограниченного применения ОВ в период первой мировой войны*. (*Мы здесь также не касаемся атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, так как эти города находились далеко за пределами театра военных действий.)

Несмотря на сложность, тяжесть поражений и разнообразие состава пораженных и больных, нуждающихся в терапевтической помощи, можно выделить три основных принципа, по которым должна проводиться их сортировка во всех медицинских пунктах и госпиталях.

Первый принцип, или направление сортировки, состоит в выделении групп, опасных для окружающих. К этой категории прежде всего относятся пораженные химическим и биологическим оружием и больные (включая "подозрительных") контагиозными инфекциями. Определенную, но в общем гораздо меньшую опасность для окружающих представляют больные с внутренним или внешним радиоактивным заражением выше допустимых уровней. Опасными могут быть и некоторые группы больных с реактивными состояниями. Выделение всей этой сборной и довольно разнообразной категории "опасных" для окружающих должно проводиться на сортировочном посту, причем здесь же эта сводная группа разделяется; инфекционные больные направляются в соответствующие отделения или изолятор, возбужденные больные с реактивными состояниями также изолируются в специальную палату-изолятор; наконец, формируется отдельный поток нуждающихся в санитарной обработке (пораженные ОВ, БО, РВ).

Следующий принцип сортировки - разделение всех поступающих на группы нуждающихся в помощи на данном этапе медицинской эвакуации и не нуждающихся в этом. В последнюю группу включаются больные и пораженные, оказание помощи которым без заметного вреда для их здоровья может быть отсрочено, а также те контингенты, которые требуют

проведения сложных терапевтических мероприятий, не предусмотренных штатными возможностями данного медицинского подразделения или части. Неоднородной является и группа нуждающихся в оказании терапевтической помощи на данном этапе медицинской эвакуации; в нее входят и агонирующие больные, нуждающиеся лишь в уходе и облегчении страданий, и легко пораженные (больные), которые ввиду легкого заболевания оставляются на короткие сроки лечения в данном учреждении, чтобы затем быть возвращенными в часть. Но самой важной, ответственной и довольно многочисленной (1/3-1/2 и больше от числа всех поступающих) является группа нуждающихся в терапевтической помощи на данном этапе по неотложным показаниям; в эту группу следует относить не менее одной трети всех больных с тяжелыми формами острой лучевой болезни, около двух третей пораженных ОВ и БО, ряд соматических и психоневрологических больных. Рассматриваемая сортировка поступающих по принципу нуждаемости в оказании терапевтической помощи, начиная с медсанбата, проводится в сортировочно-эвакуационном (приемно-сортировочном) отделении, где, таким образом, выделяются четыре упомянутых группы:

нуждающихся в оказании помощи по неотложным показаниям, не нуждающихся в оказании помощи на данном этапе, легкобольных (пораженных),

агонирующих.

Очевидно, что, в зависимости от боевой и медицинской обстановки, критерии для определения этих групп могут в значительной мере изменяться.

Наконец, при проведении эвакуационно-транспортной сортировки определяют, куда, каким транспортом и в какую очередь следует эвакуировать того или иного больного (пораженного). Вопросы эвакуационно-транспортной сортировки решаются как в сортировочно-эвакуационном, так и в госпитальном отделениях; точнее: во всех функциональных подразделениях медицинских пунктов (или учреждений). Прежде всего выделяются временно нетранспортабельные, куда будут входить довольно часто пораженные ФОВ (тяжелой и отчасти средней степени), больные с токсическим отеком легкого, с тяжелыми формами поражений микробными токсинами, некоторые соматические больные с острой сердечно- сосудистой и дыхательной недостаточностью. Надо отметить, однако, что значительное большинство этих больных и пораженных могут эвакуироваться санитарной авиацией.

Среди тех, кто может и должен быть эвакуирован, принято выделять подлежащих эвакуации в первую очередь и во вторую очередь в зависимости от того, нуждаются ли они в проведении неотложных терапевтических мероприятий на следующем этапе. Подлежащие эвакуации в 1-ю очередь - это тяжелобольные и пораженные, для которых должен быть предоставлен санитарный автотранспорт.

Что касается подлежащих эвакуации во 2-ю очередь, то пораженные (больные) средней и тяжелой степени также эвакуируются санитарным транспортом, причем последние - лежа; первые могут отправляться сидя. Легкопораженные и больные эвакуируются сидя любыми видами автомобильного транспорта.

Рассмотренные выше три органически взаимосвязанные направления (принципа) сортировки поступающих пораженных и больных являются основой для эффективной работы всех медицинских пунктов (учреждений), для наиболее целесообразного маневра силами и средствами, для маневрирования объемом оказываемой помощи. Нужно еще раз подчеркнуть, что проведение сортировки по тем принципам, о которых говорилось выше, является не только исключительно важной, но и весьма сложной и принципиально новой задачей, для выполнения которой необходима не только основательная организационно-медицинская подготовка, но и хорошее знание всем врачебным составом (прежде всего терапевтами) вопросов клиники и патологии лучевой болезни, поражений, вызываемых ОВ и БО, а также инфекционных, соматических и психоневрологических заболеваний, особенно требующих оказания неотложной терапевтической помощи.

2. Оказание медицинской помощи при массовом поступлении пораженных и больных терапевтического профиля: первая медицинская помощь; доврачебная помощь; первая врачебная помощь; квалифицированная терапевтическая помощь; специализированная терапевтическая помощь.

Оказание медицинской помощи пораженным и больным, их лечение во время войны проводится на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Ее сущностью является сочетание процесса оказания медицинской помощи и лечения пораженных с их медицинской эвакуацией.

Современное понимание такого способа оказания медицинской помощи на войне было сформулировано выдающимся отечественным хирургом профессором ВМедА В.А.Оппелем в 1915 г. Он предложил расчленить медицинскую помощь на войне на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые последовательно в медицинских пунктах и учреждениях (этапах медицинской эвакуации), расположенных на всем пути эвакуации. В.А.Оппель рассматривал лечение и эвакуацию в единстве: "Под этапным лечением я понимаю такое лечение, которое не нарушается эвакуацией и в которую оно входит как непременная слагаемая часть". Выдвинутые им принципы этапного лечения не были реализованы в I-ю мировую войну. Этому препятствовала слабая техническая оснащенность военно-медицинской службы. Только в период ВОВ эта система получила организационное оформление и дальнейшее творческое развитие.

Терапевтическая помощь на этапах эвакуации должна проводиться с учетом патогенеза патологических процессов, быстроты развития угрожающих жизни осложнений, боевой и медицинской обстановки.

Особенностью оказания терапевтической помощи в военное время является и то, что часто может возникнуть необходимость маневрирования объемом проводимых мероприятий, который при массовых поступлениях должен сокращаться. При этом помощь может оказываться преимущественно или исключительно по жизненным показаниям.

От своевременности ее оказания во многом может зависеть течение и исход поражений. В современной системе лечебно- эвакуационного обеспечения особое значение имеет преемственность и последовательность наращивания лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации, что обеспечивается непреложным соблюдением уже упоминавшихся во вводной лекции принципов военно-медицинской доктрины.

Современная система этапного лечения с эвакуацией по назначению включает, как вам уже известно, следующие виды медицинской помощи: первая медицинская, доврачебная, первая врачебная , квалифицированная и специализированная. Первая медицинская помощь.

Оказывается непосредственно в очаге поражения в порядке само- и взаимопомощи, а также младшим медицинским составом.

Задача такой помощи: проведение простейших мероприятий, которые могут спасти пораженному жизнь или уменьшить тяжесть последствий поражения, предупредить развитие осложнений.

Содержание первой медицинской помощи:

• надевание противогаза при нахождении на зараженной местности;

• применение антидотов;

• дегазация зараженных участков кожи и прилегающих участков обмундирования жидкостью из ИПП;

• дача противорвотных средств при первичной реакции на облучение;

• введение обезболивающих средств из шприц-тюбика;

• борьба с асфиксией освобождением верхних дыхательных путей от слизи, инородных тел; укладыванием на бок при рвоте, обильном носовом кровотечении;

• искусственное дыхание методом "рот в рот" или "рот к носу" , а также с помощью S-образной трубки - при резком ослаблении и остановке дыхания;

• щадящий ранний вывоз (вынос) пораженных с поля боя или из очага массового поражения, сосредоточение их в обозначенных укрытиях.

Оснащение:аптечка индивидуальная, ИПП, а также средства из сумки санитара и сумки медицинской войсковой. Доврачебная помощь.

Дополняет и расширяет мероприятия первой медицинской помощи, направленные на борьбу с угрожающими жизни расстройствами.Оказывается фельдшером батальона или медицинского пункта аэродрома.

Показаниями к проведению неотложной доврачебной помощи являются:

• асфиксия;

• острая сердечно-сосудистая недостаточность;

• шок;

• кома;

• судороги;

• тяжелые нарушения функции дыхания;

• неукротимая рвота;

• острое реактивное состояние;

• выраженный болевой синдром и др.. Доврачебная помощь включает:

• повторное введение антидотов;

• по показаниям сердечно-сосудистые, противосудорожные, седативные, противорвотные и обезболивающие средства;

• промывание глаз, полости рта и носа (при подозрении на попадание ОВ и РВ);

• вызывание рвоты, беззондовое промывание желудка;

• назначение оксигенотерапии;

• искусственная вентиляция легких;

• дополнительная дегазация ;

• выявление лиц, подозрительных на инфекционные заболевания;

• срочная профилактика особо опасных инфекционных заболеваний. Оснащение: СМФ, ПФ, АДР (аппарат дыхательный ручной), ДП-10, КИ-4. Первая врачебная помощь.

Оказывается на медицинском пункте части(МПП, МП ОБАТО) врачами общей практики, а также в ОМедБ и ОМО всем больным и пораженным, которые ее не получили на предыдущем этапе.

Первая врачебная помощь имеет целью:

• борьбу с опасными для жизни последствиями поражений или заболеваний;

• подготовку больных к эвакуации.

Объем первой врачебной помощи зависит от конкретных условий боевой обстановки и других факторов. По срочности выполнения мероприятия этого вида помощи делятся на две группы:

• неотложные, выполнение которых обязательно при всех условиях боевой обстановки всем без исключения больным и пораженным, имеющим осложнения или состояния, угрожающие жизни;

• мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено без угрозы для жизни пораженных до момента их прибытия на следующий этап.

Состояние требующее выполнения неотложных мероприятий первой врачебной помощи:

• коллапс, Острая сердечная недостаточность.

• отек легких.

• ларингоспазм, тяжелый бронхоспастический синдром.

• бронхопневмонии с нарастающими явлениями гипоксии и асфиксии.

• нарушения дыхания центрального черепа.

• паралич дыхательной мускулатуры.

• судорожный статус.

• резкий болевой синдром при коронароспазме, приступах почечной и печеночной колики.

• шок, коматозное состояние.

К числу отсроченных мероприятий относится:

• назначение сиптоматических средств.

• введение витаминов, сульфанилосидов, антигистаминных, седативных и других средств. К группе неотложных мероприятий первой врачебной помощи относятся:

• мероприятия, направленные на устранение деробции ОВ с обмундирования, позволяющие снять противогаз с поступивших из очагов

химического поражения (Ч.С.О., смена обмундирования).

• очистка полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс.

• введение антидотов, противосудорожных, противорвотных, бронхолитических средств.

• зондовое промывание желудка при пероральных отравлениях.

• применение антитоксической сыворотки при отравлениях бактериальными токсинами и неспецифическая профилактика при поражениях БО.

• оксигенотерапия.

• исскуственная вентиляция легких.

• кровопускание.

• инъекции сердечно-сосудистых, обезбаливающих средств, дыхательных аналептиков.

• применение глазных мазей и пленок. Оснащение МПП:

комплекты В-2 (приемно-сортировочный, В-3(спец помощь), В-4(аптека-амбулатория), АДР, ДП-10, КИ-4, ЭКГ-"Малыш". Квалифицированная терапевтическая помощь.

Оказывается терапевтами ОМедБ (ОМО).

Имеет целью: излечить больного, предупредить или уменьшить тяжесть осложнений, угрожающих жизни больного и создать наиболее оптимальные условия для специализированного лечения.

Мероприятия квалифицированной медицинской терапевтической помощи также разделяют на 2 группы по срокам ее оказания:

• неотложные мероприятия.

• отсроченные мероприятия.

Состояния требующие неотложных мероприятий квалифицированной терапевтической помощи:

1. Купирование угрожающих жизни осложнений, заболеваний и поражений:

• судороги.

• коллапс.

• нарушения внутрисердечной проводимости.

• тяжелые нарушения сердечного ритма.

• Гипертонический криз.

• асфиксия.

• тяжелый бронхоспазм, ларингоспазм.

• бронхопневмония,осложненная сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.

• колики различного происхождения.

• остановка дыхания.

2. Лечение нарушений препятствующих дальнейшей транспортировке больных:

• неоднократная рвота.

• резкий болевой синдром.

• острое реактивное состояние.

Полный объем квалифицированной терапевтической помощи включают мероприятия первой и второй групп. При неблагоприятной обстановке объем помощи может быть сокращен до проведения неотложных мероприятий.

К группе мероприятий квалифицированной терапевтической помощи, которая оказывается по неотложным показаниям относятся:

• повторное введение антидотов.

• применение противосудорожных, сердечно-сосудистых средств, нейролептиков, дыхательных аналептиков, обезбаливающих, спазмолитиков, мочегонных.

• струйное и капельное введение крови, кровезаменителей, заменное переливание крови.

• форсированный диурез.

• оксигенотерапия.

• управляемое дыхание.

• промывание желудка.

• применение специфических сывороток при поражениях бактериальными токсинами.

• проведение неспецифической профилактики особо опасных инфекций у больных и раненых, поступивших из очага бактериологического заражения.

После проведения сортировки и оказания неотложной помощи нуждавшимся в ней, исходя из возможностей сортировочно-эвакуационного отделения ОМедБ пораженных и больных направляют в:

• отделение анастезиологии и реанимации для выведения из комы, шока и проведения интенсивной терапии при острой дыхательной недостаточности, отеке легких.

• госпитальное отделение для оказания соответствующей помощи и лечения при коматозных состояниях; судорожном, бронхоспастическом синдромах и др., а так же для подготовке к эвакуации.

• команду выздоравливающих - для завершения лечения больных и пораженных.

• эвакуационные палатки - для подготовки к эвакуации в лечебные учреждения ГБФ.

Сроки нетранспортабельности больных и пораженных зависят от характера поражения, проводимых терапевтических вмешательств и вида транспорта. Средние сроки нетранспольтабельности составляют 2 - 3 суток для эвакуации автотранспортом, для эвакуации авиатранспортом - значительно меньше.

Схема развертывания ОМедБ предусматривает прежде всего сортировочно-эвакуационное отделение, где имеется палатка для больных и пораженных. Здесь работает ординатор-терапевт этого отделения. Работа может проводиться и на сортировочной площадке при благоприятных погодных условиях.

Квалифицированная терапевтическая помощь оказывается также в госпитальном отделении ОМедБ. Его задачи:

• кратковременная госпитализация нетранспортабельных больных и раненых.

• оказание квалифицированной терапевтической помощи пораженным и больным.

• подготовка пораженных и больных к дальнейшей эвакуации после выведения из нетранспортабельного состояния.

• проведение простейших клинических анализов.

• временная изоляция инфекционных больных и пораженных микробами рецептурами до передачи их в ВПИГ. В составе госпитального отделения развертываются:

• палатка (УСБ) для временно нетранспортабельных раненых.

• палатка(УСБ) для временно нетранспортабельных пораженных и больных.

• лаборатория (лагерная палатка).

• анаэробная (лагерная палатка).

• изоляторы (лагерные палатки).

Коечная мощность госпитального отделения обычно 30 - 50 коек.

Палатки оснащаются всем необходимым для ухода и лечения. Предусмотренны места для кислородотерапии. Руководит госпитальным отделением начальник госпитального взвода

• врач-терапевт при постоянной консультации хирурга.

Оснащение ОМедБ для оказания квалифицированной терапевтической помощи: комплекты: В-2 (приемно- сортировочный), В-3 (спец.помощь),

Г-1 (медикаменты общие), Г-2 (медикаменты терапевтические), Г-3 (медикаменты неврологические), Г-12 (предмету ухода), АН (анестезиологический), Ш-1 (противошоковый), АНТ (антибиотики), Л-1 (лаборатория клиническая), АДР, ДП-10, КИ-4, И-2, КИС-2, "Пневмат", "Лада", ЭКГ "Малыш", электроотсасыватель.

Размещение и задачи ОМО АТП по оказанию квалифицированной помощи пораженным и больным терапевтического профиля соответсвует возможностям ОМедБ. К ним дополнительно относится экспертная функция (ВЛК).

Эвакуация из ОМедБ пораженных и больных терапевтического профиля по следующим направлениям: В военно-полевом терапевтическом госпитале:

• ОЛБ II-IV степени, за исключением церебральной формы;

• пораженные ОВ средней и тяжелой степени с преобладанием общетоксических проявлений и поражений внутренних органов (пневмония, миокардиодистрофия, гепатопатия, нефропатия);

пораженные бактериальными токсинами средней и тяжелой степени с выраженными соматическими и неврологическими проявлениями;

• терапевтические больные средней и тяжелой степени, требующие длительного стационарного лечения;

• контуженые без признаков повреждения костей черепа, имеющие осложнения со стороны внутренних органов.

В неврологические госпитали (ВПНГ) подлежат эвакуации пораженные с ЗТМ;ЛОР- контуженные, с острыми реактивными состояниями, требующие лечения у врача-психиатра,с психоневрологическими расстройствами после воздействия ОВ или токсинов. В эти госпитали направляются также больные неврологического профиля (невриты, заболевания периферической нервной системы) и психиатрические больные.

В терапевтические отделения военно-полевого госпиталя для легко раненых (ВПГ ЛР) подлежат эвакуации:

• ОЛБ I степени при наличии клинических проявлений периода разгара;

• легкопораженные ОВ ( невротическая форма поражения ФОВ; ипритные ларинготрахеиты, ограниченные эритематозно- булезные дерматиты);

• соматические больные (НЦД, обострение хронического бронхита, гастрита и т.п.);

• неврологические больные (невриты, радикулиты легкой степени);

• дерматологические больные.

В терапевтическое отделение ВПМГ подлежат эвакуации пострадавшие с комбинированными радиационными поражениями с ведущим лучевым синдромом, а также пораженные ОВ в сочетании с ранением.

Вопрос N 4. Оказания квалифицированной и специализированной терапевтической помощи в госпитальной базе фронта.

Специализированная терапевтическая помощь

Это комплекс лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых специалистами терапевтического профиля ( терапевт-токсиколог, терапевт-радиолог, инфекционист, невропатолог, психиатр), имеющий специальное лечебно- диагностическое в специально предназначенных лечебных учреждениях ГБФ.

Данный вид помощи имеет целью окончательное и полное купирование острых проявлений боевой терапевтической патологии, раннюю диагностику осложнений и последствий боевых поражений, проведения специализирован-

ного лечения в полном объеме и полной реабилитации пораженных.

Основные методы специализированного лечения пораженных терапевтического профиля включают весь арсенал современной медицины.

Составным элементом специализированной терапевтической помощи является медицинская реабилитация пораженных, которая осуществляется в процессе комплексного лечения в каждом госпитале.При наличии соответствующей возможности завершение реабилитации может проводиться в ВПГ ЛР.

Квалифицированная и специализированная терапевтическая помощь в госпитальной базе фронта оказывается в трех группах лечебных учреждений:

1. группа - специализированные терапевтические госпитали:

1. ВПТГ

2. ВПНГ

3. ВПИГ и ВПИГ-ООИ

2. группа - хирургические госпитали с терапевтическими отделениями:

1. ВПГЛР

2. ВПМГ

3. ВПСГ

3. группа - хирургические госпитали с терапевтами в штате

Основным лечебным учреждением, предназначенным для проведения лечебно-профилактических мероприятий терапевтическим контингентом больных в госпитальной базе фронта являются военные полевые подвижные терапевтические госпитали ( ВПТГ ).

Задачи ВПТГ:

• прием, размещение пораженных и больных;

• проведение медицинской сортировки;

• изоляция инфекционных больных до перевода в ВПИГ;

• установление окончательного диагноза поражения и заболевания;

• оказание квалифицированной и спец. терапевтической помощи;

• определение контингентов, подлежащих эвакуации за пределы фронта, их подготовка и эвакуация;

• специализированное лечение пораженных и больных, не нуждающихся в эвакуации и нетранспортабельных больных;

• военно-врачебная экспертиза;

• оказание консультативной помощи при лечении терапевтических больных психоневрологической и хирургической патологией;

• на врачебный состав ВПТГ возлагается проведение лечебно-профилактической и консультативной работы в войсковом районе (в межбоевой период) и усовершенствование терапевтов ОМедБ и ОМО. ВПТГ рассчитан на 300 коек и состоит из 3 специализированных отделений (токсикологическое, радиологическое, психоневрологическое). Кроме того в состав госпиталя входит отделение анестезиологии и интенсивной терапии, рентгенологический кабинет, кабинет функциональной диагностики,отделения ФТО и ЛФК, отделение переливания крови, лаборатория, аптека, стоматологический кабинет.Токсикологическое и радиологическое отделения рассчитаны на 100 коек каждое, психоневрологическое, а также анестезиологии и интенсивной терапии на 50 коек каждое.

В работе ВПТГ выделяют 2 периода,которые и предопределяют характер его развертывания:

1. период - период заполнения. Для ВПТГ на 300коек он длится до 2 суток. В этот период главным является развертывание сортировочного отделения и реанимационного блока. Лечебные отделения в это время развернуты не полностью. Часть их палатного фонда передается в сортировочное отделение. Там же работает основная часть терапевтов. Усиленный палатным фондом и аппаратурой реанимационный блок создается и обеспечивается анестезиологами-реаниматологами и хирургами.

2. период - период плановой лечебно-диагностической работы после заполнения (длится до 60-90 суток). Сортировочное отделение в это время редуцируется до I палатки, функция реанимационного блока исчезает. Лечебные отделения развертываются на полную мощность.

ВПТГ может быть усилен или специализирован токсикологической или радиологической группой из отряда специализированной медицинской помощи в случае массового поступления пораженных с однотипной патологией.

Другим мощным учреждением, предназначенным для оказания специализированной терапевтической помощи, является военно-полевой госпиталь для легко раненых (ВПГЛР).

Он расчитан на 1000 раненых и пораженный. Его терапевтическое отделение имеет 100 мест для терапевтических контингентов с короткими сроками лечения (30 - 40 дней). Причем сюда поступают для продолжения реабилитационных мероприятий в основном легкобольные из ОМедБ и выздоравливающие из ВПТГ.

Для оказания специализированной помощи в воздушной армии развертывается военно-полевой авиационный госпиталь (ВПАГ). Он является многопрофильным учреждением с мощностью 300 коек. Из них 200 хирургических,40 неврологических и 60 терапевтических. Последний развертывается в 4 палатках и может сформировать совместно с невропатологами до 5 врачебных бригад для оказания помощи при поступлении потока пораженных терапевтического профиля.