17. Периартрит плечевого сустава. Клиника, диагностика, лечение.

Плечелопаточным периартритом называют воспалительный процесс, который затрагивает структуры суставной сумки, а также близ лежащие к суставу ткани, что часто провоцирует уменьшение объема движения в плечевом суставе (такое явление обычно называют контрактурой) и даже эффект, называемый «замороженным плечом». Понятие «плечелопаточный периартрит» охватывает определенные патологические изменения различных анатомических структур как одновременно, так и по отдельности, но проявляется это единой симптоматикой.

Основные причины возникновения плечелопаточного периартрита:

профессиональная деятельность. Специальности, которые связаны с монотонным и циклическим трудом, повышают риск развития плечелопаточного периартрита. К группе риска относятся дальнобойщики, работники производств на конвейерах, сварщики. Все больше отмечается увеличение числа случаев плечелопаточного периартрита у офисных работников и других людей, длительное время находящихся в вынужденном сидячем положении (программисты и т.д.); травмы плечевого сустава являются довольно частым явлением. Чаще всего случаются в таких видах спорта как: плавание, метание диска, молота, тяжелая атлетика и пр.;

дистрофические изменения в позвоночнике (остеохондроз), которые приводят к нарушению питания структур плечевого сустава. При этом клиническая картина будет включать симптомы, свойственные для раздражения корешков шейного отдела спинного мозга, и признаки плечелопаточного периартрита. Этот фактор затрудняет своевременную диагностику; особенности анатомического расположения компонентов сустава, врожденный разрыв вращательной манжетки плеча; перенесенные заболевания, такие как ревматоидный артрит, диабетическая артропатия.

Механизмы развития плечелопаточного периартрита

В зависимости от структур, которые отвечают за возникновение воспалительного процесса в плечелопаточной области, выделяют следующие механизмы развития плечелопаточного периартрита:

Нейрогенный механизм возникает в результате задействования нервных структур, которые отвечают за трофику плечевого сустава. В таким структурам относится плечевое сплетение. Оно иннервирует область головы, шеи, плеча, руки, при этом отдает в чувствительные, двигательные и вегетативные веточки. При компрессии нервов мышцами, костными образованиями начинается их воспаление, которое еще больше усугубляет сдавливание. В результате нервные волокна

«отключаются» от иннервации плечелопаточной области, что приводит к дистрофическим и дегенеративным явлениям. Сосудистый механизм развивается в результате ухудшения кровоснабжения структур плечелопаточной области (сухожилий, мышц, суставной сумки). Уже доказано, что сухожилия этой области, несмотря на достаточное количество артерий, кровоснабжаются недостаточно, у некоторых людей, лишь на 30%. С возрастом эти проблемы все больше дают о себе знать. Излишние цикличные нагрузки и длительное нахождение в одном положении могут привести к усугублению ишемии сухожилий. Для улучшения кровоснабжения этой области необходимо часто менять положение тела, делать периодические разминки.

Импинджемент-синдром, или синдром соударения. В этом случае происходит соударение акромиального отростка лопатки с большим бугорком плечевой кости. Этот механизм больше всего присущ спортсменам, чаще всего пловцам. Возраст у таких пациентов, как правило, молодой. Этот синдром чаще развивается, если есть специфические анатомические особенности, например, форма акромиального отростка.

Травматический механизм запускается при получении различного рода травм в плечелопаточную область. В результате травмы могут возникнуть повреждения непосредственно плечевого сустава, а также нервных и сосудистых стволов, что, в свою очередь, запускает патологические процесс. Чаще всего пациент обращается по поводу перелома, вывиха, привычного вывиха, ушиба.

В результате любого из способов возникновения патологического процесса происходит нарушение биомеханики плечевого сустава: изменяется ось вращения головки плечевой кости в суставной впадине. Это приводит к нарушению правильного скольжения сухожилий мышц, которые образуют вращательную манжетку плеча, а также длинной головки бицепса.Эти процессы приводят к возникновению дегенеративных изменений сухожилий с последующим их разрывом. Основные структуры, которые повреждаются при данной патологии, - это ротаторная (вращающая) манжетка плеча, длинная головка бицепса и их сухожилия. Ротаторная (вращающая) манжетка плеча состоит из надостной, подостной, малой круглой мышцы. Эти структуры образуют своеобразный футляр для головки плечевой кости. Антагонистом вращающей манжетки плеча является подлопаточная мышца, которая также служит стабилизатором плечевого сустава.

В возникновении плечелопаточного периартрита большую роль также играют большой бугорок плечевой кости, акромиальный отросток лопатки, клювовидный отросток лопатки. Акромиальный и клювовидный отростки соединены между собой клювовидно-акромиальной связкой, образуя своеобразную дугу, которая стабилизирует сустав. Однако, она играет большую роль в соударении акромиального отростка и большого бугорка плечевой кости с возникновением плечелопаточного периартрита. Выделяют несколько типов акромиального отростка лопатки: плоский, закругленный, крючковидный. Люди с закругленным и крючковидным отростком больше подвержены развитию плечелопаточного периартрита.

Связки капсулы плечелопаточного сустава задействованы в плечелопаточном периартрите. Связочный аппарат представлен плечелопаточными связками (верхней, средней и нижней), связкой подлопаточной мышцы. Проходя в толще капсулы сустава, они стабилизируют и укрепляют его.

Симптомы плечевого периартрита

Первые признаки заболевания, как правило, остаются без должного внимания со стороны пациента, поскольку носят невыраженный характер. Основным симптомом является

1. Боль. На начальном этапе болевые ощущения не интенсивные. Со временем болевая импульсация усиливается. Боль возникает при работе, поднятии, вращении руки. Со временем появляются ночные боли.

Следующим характерным симптомом является

2. Нарушение функций плечевого сустава. Выражается это в частичной или полной утрате двигательной активности. При этом могут наблюдаться незначительные нарушения при отведении руки в сторону, а также полное отсутствие активных и крайне болезненные пассивные движения. Поднятие и вращение рукой со временем становится невозможным. Одним из признаков,характеризующим нарушение движений в конечности является«симптом падающей руки» при отведении на 90 градусов. Еще типичный признак -«замороженное плечо» - невозможность совершать пассивные движения.

К вышеперечисленным симптомам присоединяются следующие:

пациент держит пораженную руку всегда в согнутом полом в локте положении, что снижает болевые ощущения,

небольшой отек на передней поверхности плеча,

покраснения области поражения возникают при острой стадии заболевания, боль может отдавать в шею, голову,

пациент страдает от бессонницы, что сказывается на внимании, памяти и общем состоянии.

Каковы бы ни были симптомы боли в плече, в любом случае, важно диагностировать надвигающийся плечелопаточный периартрит как можно раньше, в случае необходимости, чтобы предотвратить еще большее ограничение подвижности плечевого сустава и развитие последующих воспалительных процессов. Прогрессирование заболевания может привести к инвалидности.

Диагностика плечелопаточного периартрита

1. определение объема движения;

2. определение симптома «падающей руки», «замороженной руки»;

3. пальпация

В результате делаются выводы о формах проявления боли при заданных типах движений, о локализации боли и степени поражения плечевого сустава.

Для уточнения диагноза плечелопаточного периартрита применяются

• магнитно-резонансная томография,

• ультразвуковое исследование.

Методультразвукового исследования (УЗИ) позволяет визуально оценить наличие поражения тканей плечевого сустава: наличие воспалений капсулы сустава, состояние суставного хряща, связок и мышц, патологические изменения сухожилий, наличие отеков, фиброзов, кальцинатов. Определяется также наличие остеофитов, их формы, способность вызватьпатологические состояния.

МРТ-исследование дает еще более четкую картину, чем УЗИ, патологий плечевого сустава и окружающих его тканей, позволяя дифференцировать источники болевых синдромов в зависимости от поражения той или иной структуры плечевого сустава. Лечебные мероприятия направлены на устранение болевой импульсации и максимальное увеличение объема движений в конечности. Медикаментозное лечение периартрита включает в себя:

Назначение нестероидных противовоспалительных средств, анальгетиков, глюкокортикоидов ; прокаиновую медикаментозную блокаду.

Очень эффективными для лечения периартрита являются мягкие мануальные техники, в частности, постизометрическая релаксация (ПИР), направленные на восстановление подвижности капсулы сустава, иглоукалывание.

Дополняет, а порою и полностью заменяет процедуры мануальной терапии лечебная физкультура, так как эффекты напряжения-релаксации, выполняемые руками специалиста в процессе ПИР, пациент делает сам, заставляя работать мышцы и связки с целью увеличения подвижности.

Операция при периартрите плечевого сустава проводится только при неэффективности консервативной терапии. Процедура называется субакромиальная декомпрессия и заключается в удалении фрагмента отростка лопатка и связки. Это защищает близлежащие ткани от дальнейшего травмирования. Операция показана при наличии патологических дегенеративных изменений и отсутствии лечебного эффекта от медикаментозной терапии и лечебно физкультурного комплекса в течение 3 месяцев. Хирургическое вмешательство объясняется тем, что консервативное лечение не может привести к положительным результатам при анатомическом нарушении целостности сухожилий, связок и мышц. А операция позволяет восстановить непрерывную структуру сустава и его функции.

Основные показания для операции при периартрите плечевого сустава:

• Жалобы на боли в суставе плеча после курса медикаментозной терапии и кортикостероидных инъекций.

• Боли рецидивирующего характера в области плеча, которые длятся более 6-8 месяцев.

• Операция необходима пациентам старше 40 лет и тем, чья работа напрямую связана с активным движением плечевых суставов.

• Частичное повреждение сухожилий и нарушение функций надостной мышцы.

• Чрезкостное повреждение сухожилий манжеты.

• Туннельный синдром.

Противопоказания к субакромиальной декомпрессии:

• Стойкая приводящая контрактура сустава.

• Общее тяжелое состояние пациента.

• Заболевания любой локализации гнойного и воспалительного характера.

• Неспособность пациента проводить мероприятия по реабилитации плечевого периартрита.

• Отказ от хирургического вмешательства.

Если своевременно не провести операцию, то подвижность плечевого сустава существенно ухудшится, вплоть до полного онемения. Но даже в самых тяжелых случаях, субакромиальная декомпрессия дает положительные результаты. После операции пациента ждет длительный курс реабилитации, в ходе которого постепенно восстановится объем движений конечностью. Регулярные физические упражнения вернут гибкость и мобильность плечевого сустава, сведут к минимуму риск рецидива периартрита. Как правило, полное восстановление после операции происходит через 3-4 месяца. В 95% случаев, операция оказывается эффективной и навсегда устраняет плечевой периартрит.

Профилактика плечевого периартрита

Профилактика плечевого периартрита направлена на восстановление двигательной способности сустава. Помимо этого, профилактика необходима для предупреждения заболевания. Предотвращение травмирования области плеча, умеренная физическая активность, незначительные нагрузки и нормальное общее состояние здоровья – это залог отсутствия различных патологий костей, суставов и организма вцелом.

Реабилитационный курс проводят после основной терапии. Как правило, профилактика включает в себя: применение лекарственных и витаминных препаратов, лечебный массаж и физкультура, электрофорез, парафиновые аппликации, баня и другие методы. Но в любом случае вся профилактика периартрита сводится к своевременному обращению за медицинской помощью при любых травмах плечевого сустава.

Обратите внимание, что лечением периартрита занимается травматолог-ортопед или хирург. Но помимо этих специалистов, обязательно необходимо пройти обследования у физиотерапевта, невролога и ревматолога. Если заболевание вызвало необратимые нарушения функций сустава плеча и оперативное вмешательство не помогло восстановить подвижность, больному оформляют группу инвалидности.