3. Дифференциальная диагностика между саркоидозом и силикозом.

Заболевание чаще встречается у работников горно–рудной промышленности, лиц, занятых добычей полезных ископаемых: золота, вольфрама, олова и других пород, содержащих кварц, – а также среди проходчиков, металлургов, печников, обработчиков керамических материалов, пескоструйщиков и т. д. Начало развития болезни соответствует в среднем 10–15 годам стажа работы в контакте с кварцевой пылью. Зарубежные авторы приводят выявленную зависимость частоты заболевания с более длительным стажем работы у рабочих–металлургов: при стаже работы до 20 лет силикоз встречается в 3% случаев, при работе в течение 25 лет – в 12%, а среди лиц со стажем 30 и более лет заболевание диагностируется в 17% случаев [4]. Существуют три группы факторов, влияющих на характер и степень выраженности реакции легочной ткани на минеральную пыль:

1–я – концентрация пыли, интенсивность ее экспонирования, длительность контакта (стажа работы);

2–я – индивидуальная чувствительность к пыли и наличие факторов, предрасполагающих к развитию фиброза; 3–я – характер пыли, геометрические размеры частиц и аэродинамические свойства.

Известно, что только частицы размерами от 0,5 до 5 нм способны к проникновению в самые глубокие отделы респираторного тракта, оседанию и накоплению.

Патогенез силикоза очень похож на таковой при любом интерстициальном фиброзе с развитием хронического воспаления (альвеолита), при котором активированные воспалительные клетки приводят к разрушению легочной структуры и формированию фиброзных рубцов. В начале заболевания минеральные частицы пыли интенсивно поглощаются макрофагами, которые при этом резко активируются, потребляя кислород и усиливая генерацию его активных форм. Происходит высвобождение провоспалительных медиаторов (цитокинов и метаболитов арахидоновой кислоты), которые, в свою очередь, индуцируют накопление воспалительных клеток в альвеолярных перегородках и эпителиальном пространстве. Кислородные радикалы приводят к дестабилизации и гибели макрофагов, повреждая ткани легкого. Протеолитические энзимы, такие как металлопротеиназы и эластаза, высвобождающиеся из поврежденных макрофагов, в свою очередь также способствуют разрушению легочных структур. Фаза воспаления сопровождается репаративными процессами, при которых факторы роста стимулируют выработку и пролиферацию мезенхимальных клеток и регулируют образование новых сосудов и эпителия в поврежденных тканях. Неконтролируемые механизмы неоваскуляризации и эпителизации могут легко привести к развитию фиброза [3,9–11]. Фиброгенные частицы пыли самостоятельно активируют прововоспалительные цитокины. Установлена важная роль фактора некроза опухоли – α (ФНО– α) и интерлейкина–1 в развитии силикоза. Одну из ключевых позиций в фиброгенезе занимают факторы роста, в частности, трансформирующий фактор роста – β. Доказано его прямое стимулирующее влияние на пролиферацию фибробластов и экспрессию коллагена и фибронектина.

Патанатомия и патоморфология.

По патоморфологическим проявлениям все пневмокониозы образуют две формы: интерстициальную и интерстициально–гранулематозную. Каждая из форм проходит стадию воспаления и продуктивно–склеротических изменений. Тип гранулемы зависит от характера пыли. Высокофиброгенная пыль вызывает формирование макрофагальных гранулем (клеточно–пылевых узелков), что является характерным для силикоза. Силикотические узелки развиваются на фоне межуточного фиброза (рис. 1) с разрастанием соединительной ткани в альвеолярных перегородках, вокруг бронхиол и сосудов, в парасептальном и субплевральном пространствах. Узелки четко очерчены, имеют округлую форму и твердую консистенцию. В основе узелков – частицы пыли и погибший макрофаг. Силикотический процесс всегда сопровождается диффузными изменениями слизистой оболочки бронхов с формированием катарально–склерозирующего эндобронхита. В межуточной ткани легкого на фоне диффузного склеротического процесса заметны скопления кониофагов (макрофагов, поглотивших пыль). Кониофаги и клеточно–пылевые очажки могут заполнять просветы альвеол и находиться в зоне корней лимфатических сосудов и периваскулярно. Возможны сегментарные ателектазы одних участков и буллезная эмфизема других вследствие сдавления и перетягивания бронхов фиброзной тканью [2,3,10].

Клиническая картина

Жалобы больных силикозом неспецифичны и скудны: кашель, мокрота и одышка при физической нагрузке [10]. В первую очередь эти жалобы предъявляют курильщики. При осмотре больного нельзя заметить каких–либо признаков хронического легочного заболевания. Обращает на себя внимание несоответствие выраженности рентгенологических изменений и скудности клинических проявлений. При формировании крупных фиброзных узлов и изменений со стороны плевры появляются жалобы на боли в грудной клетке, покалывания под лопатками. Перкуторный звук укорачивается, а с образованием эмфиземы появляется коробочный оттенок. Аускультативно вначале выслушивается жесткое дыхание, которое сменяется ослабленным по мере нарастания эмфиземы. Хрипы появляются с развитием бронхита или присоединением инфекции.

Рентгенологическая характеристика

При обычном течении силикоза (мелкоузелковой форме) на рентгенограмме можно увидеть просовидные тени, которые вначале располагаются преимущественно в области верхушек легких. С нарастанием процесса узелки распространяются на средние и нижние участки, могут сливаться в более крупные образования с последующим уплотнением и обызвествлением (интерстициально–гранулематозная форма). Прогрессирующая форма силикоза (узловая) характеризуется значительным увеличением образований (до 1 см в диаметре и более), наличием плевродиафрагмальных и плеврокардиальных спаек (рис. 2). Часто эта форма возникает спустя несколько лет после перерыва контакта с кремнеземом и называется «поздний силикоз». Внутри крупного узла может образоваться полость по типу каверны, что резко осложняет течение болезни и может привести к летальному исходу (рис. 3).

С помощью компьютерной томографии (КТ) удается выявить более мелкие узелки в паренхиме легких даже в тех случаях, когда рентгенограмма показывает вариант нормы. Узелки размерами менее 10 мм могут быть обнаружены и в субплевральных пространствах, причем как четко очерченной формы, так и с размытыми краями. Пятнистые размытые образования чаще приводят к нарушению архитектоники паренхимы легких и развитию фокальной эмфиземы. В случаях, когда эти образования достигают в диаметре более 4 см, могут сформироваться зоны асептического некроза [4,9,10].

Биохимия и иммунология силикоза

Обычно силикоз протекает без изменений в периферической крови. Прогрессирование процесса, как правило, сопровождается увеличением содержания общего белка, в частности, крупнодисперсных фракций глобулинов ( β и γ). Повышена концентрация гаптоглобина, фибриногена, С–реактивного белка, белково–связанного оксипролина при снижении экскреции с мочой его пептидно–связанных и свободных фракций [11].

В настоящее время имеется достаточно исследований, подтверждающих наличие иммунных нарушений при силикозе. В крови больных можно обнаружить циркулирующие антинуклеарные антитела (в 23–35% случаев), повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента (45% случаев), причем частота их находится в прямой зависимости от степени выраженности изменений в легочной ткани. Нередки случаи выявления ревматоидного фактора (10–14% случаев). Типичны высокие уровни сывороточных иммуноглобулинов – IgA и IgG (до 80% случаев). Указанные нарушения присутствуют сравнительно чаще среди пескоструйщиков (в 20–40% случаев), регулярно подвергающихся массивному запылению кремнеземом во время работы [3,6].

Функция внешнего дыхания

При анализе состояния функции внешнего дыхания (ФВД) у больных силикозом следует принимать во внимание фактор курения. При неосложненном силикозе ФВД редко нарушается, а у курящих рано развивается обструктивный синдром в результате взаимоусиливающего влияния кремниевой пыли и сигаретного дыма. С нарастанием диссеминированного процесса в легких, формированием крупных фиброзных полей и эмфиземы выявляются рестриктивные нарушения со снижением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и диффузионной способности. Сопутствующий бронхит также приводит к обструкции дыхательных путей. Прогрессирование заболевания сопровождается развитием дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, декомпенсация которого является частой причиной смерти больных.

Осложнениями силикоза являются:

• силикотуберкулез;

• спонтанный пневмоторакс;

• среднедолевой синдром;

• хронический бронхит.

Самым тяжелым осложнением силикоза является туберкулез. В этих случаях заболевание называется силикотуберкулезом. При нем изменяются клинические черты силикоза, в равной степени, как и самостоятельного туберкулеза легких. Имеются экспериментальные данные [4,12], показывающие потенцирующее влияние кремниевой пыли на рост Micobacterium tuberculosis в макрофагальных культурах. Кроме того, в присутствии кремнезема непатогенные штаммы микобактерии вызывают обширные повреждения паренхимы легких. Интеркуррентная инфекция и кардиореспираторные нарушения могу стать причиной летального исхода. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что больные силикозом имеют высокий риск развития рака легкого, в свою очередь и онкобольные подвержены заболеванию силикозом. Часто силикоз сочетается с ревматоидным артритом (силикоартрит), синдромом Каплана, склеродермией, системной герпетической инфекцией. Крайне опасной формой является острый силикопротеиноз, сочетающийся с туберкулезной инфекцией. Больные очень быстро худеют. На фоне выраженной гипоксемии и сердечной недостаточности наступает летальный исход.

Из других осложнений силикоза следует указать на спонтанный пневмоторакс, который возникает вследствие разрыва эмфизематозных булл, хронический бронхит, синдром средней доли. Причиной последнего является персистенция инфекции дыхательных путей, а также нарушение дренажной функции среднедолевого бронха, сдавленного фиброзным процессом или увеличенными лимфоузлами.

Саркоидоз, или болезнь Бенье-Бека-Шауманна. Это своеобразное системное заболевание. Этиология его неизвестна, не исключено, что возбудителем заболевания является неидентифицированный вирус. В прошлом саркоидоз часто считали проявлением атипичного туберкулеза, связь с которым в настоящее время большинством авторов отрицается.

В известной мере условно можно говорить о легочной форме саркоидоза с локализацией процесса в лимфатических узлах корней легких и паренхиме и о саркоидозе с вовлечением других органов и систем: периферические лимфатические узлы, глаза, кости, слюнные и слезные железы, печень, селезенка, кожа, нервная система и др.

Морфологическим субстратом саркоидоза является эпителиоидно-клеточная гранулема с гигантскими клетками Лангханса, проявляющая наклонность к рассасыванию или гиалинизации, реже некрозу.

Особенно трудна для диагностики легочная форма болезни.

При саркоидозе с особым постоянством обнаруживаются изменения в легких и увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Клинико-рентгенологическая картина поражения легких при саркоидозе нередко во многом похожа на силикоз. Как и силикоз, легочный саркоидоз может проявляться скудной клинической картиной, однако при нем чаще имеются нарушение общего состояния, повышение температуры, изменение крови. Более всего в дифференциальной диагностике имеет значение обнаружение совершенно нетипичных для силикоза внелегочных проявлений болезни.

Легочный саркоидоз по рентгено-морфологическим изменениям принято делить на три стадии. Первая стадия рентгенологически характеризуется выраженным увеличением внутригрудных лимфатических узлов, вторая - диссеминированным легочным процессом, при третьей стадии в легких обнаруживаются крупные сливные затемнения. Близость симптоматики силикоза и саркоидоза служит причиной того, что в клинику профессиональных болезней нередко направляются больные саркоидозом с ошибочным диагнозом силикоза.

Из дифференциально-диагностических признаков наибольшее значение при силикозе и других пневмокониозах имеют контакт с кварцевой пылью, выраженные туберкулиновые пробы; при саркоидозе - наличие некоторых изменений со стороны крови, в частности выраженный моноцитоз, палочкоядерный сдвиг, а также наличие внелегочных проявлений болезни.

Со стороны рентгеновской картины дифференциально-диагностические признаки различны в зависимости от стадии того и другого заболевания. В I стадии наибольшее значение для дифференциальной диагностики имеет явно большее увеличение лимфатических узлов при саркоидозе, в связи с чем контуры корней легких при нем принимают полициклические очертания. При силикозе и меньше при других пневмокониозах в I стадии болезни корни также значительно расширены, но никогда не достигают такой степени увеличения как при саркоидозе, контуры их редко приближаются к полициклическим, скорее могут быть названы «обрубленными», что особенно выражено во II стадии болезни. При силикозе в лимфатических

узлах корней легких может обнаруживаться кальцинация по типу так называемой «яичной скорлупы».

Самое существенное отличие I стадии саркоидоза от I стадии силикоза или другого пневмокониоза - это выраженность при последних изменений в легочной паренхиме с сетчатостью и деформацией легочного рисунка, с наличием небольшого количества узелковых теней. В то же время при саркоидозе в этой стадии интерстициальные изменения отсутствуют или минимальны. Во II стадии рентгенологическая картина может иметь много общего, выделяют сетчатую, очажковую и милиарную формы. Сетчатая форма саркоидоза (II стадия) может быть похожей на интерстициальный пневмокониоз, однако при пневмокониозе интерстициальные изменения значительно более выражены и имеют характер межуточного фиброза с типичной деформацией рисунка, поражая прежде всего кортикальные отделы. При саркоидозе интерстициальные изменения имеют меньшую выраженность, характер их преимущественно тонкосетчатый, локализация этих изменений преимущественно прикорневая.

Наиболее характерным для II стадии силикоза и других пневмокониозов от пыли с высоким содержанием кремнезема является картина с большим количеством узелковых теней довольно однородного вида, локализующихся главным образом в кортикальных отделах обоих легких. Такая картина мало характерна для саркоидоза, при котором во II стадии болезни могут быть полиморфные очажковые тени с преимущественно прикорневой локализацией или милиарные высыпания, скорее похожие на соответствующую форму туберкулеза. Узелки при силикозе могут быть иногда также мелкими, но они обычно расположены в кортикальных отделах и, как правило, на фоне выраженного межуточного склероза.

В III стадии болезни рентгенологическая картина особенно сложна для дифференциального диагноза между силикозом и саркоидозом. Полиморфный выраженный фиброз при этих двух болезнях может быть очень похож. Для силикоза в III стадии характерно слияние узелковых теней в конгломераты, которые вначале чаще образуются кортикально, затем иногда могут принимать округлую или овальную форму с четкими контурами и имеют тенденцию перемещаться к корням. В этом периоде обычно выражено смещение органов средостения, характерны также массивные плевральные сращения. При саркоидозе слияние очажковых теней с самого начала идет скорее в прикорневых областях, образование фиброзных полей с четкими контурами мало характерно, чаще тени расплывчаты и менее интенсивные, реже наблюдаются смещение средостения и грубая плевральная реакция. В корнях легких при силикозе часто обнаруживаются петрификаты или своеобразное отложение извести по периферии лимфатических узлов (симптом «яичной скорлупы»), возможно и частичное обызвествление самих силикотических узелков. Такая картина нетипична для саркоидоза. И, наконец, силикоз, как правило, осложняется туберкулезом, который резко видоизменяет его картину, давая различные сочетания этих болезней. При саркоидозе сочетание с туберкулезом встречается значительно реже.

Несмотря на все перечисленные особенности, дифференциальная диагностика между пневмокониозами и саркоидозом часто сложна, а клиническая и рентгенологическая картины иногда почти неотличимы. Очень часто предположение о саркоидозе возникает только тогда, когда у больного неожиданно обнаруживается регрессия или обратное развитие болезни, спонтанно или чаще под влиянием терапии глюкокортикоидными препаратами.