10. Дтз (диффузно-токсический зоб): определение понятия, этиология, патогенез, диагностика, дифференциальный диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Мсэ.

Диффузный токсический зоб (ДТЗ)- аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Этиопатогенез ДТЗ.

1. ^{ДТЗ – наследственное аутоиммунное заболевание, передающееся полигенным путем (сочетается с носительством HLA-B}8^,DR3^,DW3^{) и} возникающее на фоне действия предрасполагающих факторов (психические травмы, инфекционно-воспалительные заболевания, черепно-мозговая травма, заболевания носоглотки и др.)

2. На фоне врожденного дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов возникает аутоиммунная реакция по отношению к АГ щитовидной железы, в результате развития которой В-лимфоцитами продуцируются АТ – тиреостимулирующие иммуноглобулины, приводящие к гипертрофии и гиперфункции щитовидной железы, увеличению продукции Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тетрайодтиронин, тироксин), тиреотоксикозу.

3. Т3 и Т4 стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, глюконеогенез и гликогенолиз, повышают гликемию, стимулируют липолиз, моторную функцию ЖКТ, повышают чувствительность сердечно-сосудистой системы к катехоламинам, способствуют ускоренному катаболизму ГКС и др.

Клинические проявления ДТЗ:

1. Основные жалобы больных:

• повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание

• чувство давления в области шеи, затруднение при глотании

• ощущение постоянного сердцебиения, перебоев в области сердца

• постоянная диффузная потливость, чувство жара

• появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу, писать; часто изменение почерка

• прогрессирующее похудание несмотря на хороший аппетит

• общая мышечная слабость

• появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь

• при тяжелых формах: одышка (за счет выраженного поражения миокарда); диарея (за счет поражения кишечника); половая слабость у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин

2. При осмотре:

• суетливое поведение больных, они совершают много лишних движений

• эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь

• масса тела снижена у всех больных (в связи с катаболическим и липолитическим эффектами тиреоидных гормонов), мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены (тиреотоксическая миопатия)

• кожа мягкая (тонкая, эластичная, бархатистая), горячая, влажная, гиперемированная; кисти и стопы теплые

• диффузное равномерное увеличение щитовидной железы различных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда плотновато-эластичная

• у некоторых больных – претибиальная микседема (кожа в области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевая, волосы на коже голеней грубые («свиная кожа») – обусловлена избыточным накоплением в коже мукополисахаридов)

• характерные изменения со стороны глаз: блеск, расширение глазной щели («удивленный взгляд»); симптом Грефе (при фиксации зрением медленно опускающегося вниз предмета обнажается участок склеры между верхним веком и краем радужки), симптом Кохера (то же при перемещении предмета снизу вверх); симптом Дальримпля (то же при фиксации предмета зрением в горизонтальной плоскости); симптом Розенбаха - тремор век при закрытых глазах; симптом Жофруа = неспособность образовать складки на лбу; симптом Штельвага - редкое мигание; симптом Мебиуса - отхождение глазного яблока кнаружи при фиксации взором предмета, подносимого к области переносицы; симптом Стасинского или «красного креста» - проявляется в виде инъекции сосудов склер (отхождение инъецированных сосудов вверх, вниз, вправо, влево от радужки создает впечатление красного креста, в центре которого расположен зрачок).

• признаки офтальмопатии – серьезного осложнения тиреотоксикоза, ведущего при прогрессировании к потере зрения: экзофтальм, припухлость век со сглаживанием пальпеброорбитальной складки, конъюнктивит (набухание и покраснение конъюнктивы, чувство рези, «песка» в глазах, слезоточивость, светобоязнь), нарушение функции глазодвигательных мышц (нарушение движений глазного яблока в стороны), нарушение смыкания век, сухость роговицы при очень выраженном экзофтальме, развитие в ней трофических нарушений, кератита, присоединение инфекции, повышение внутриглазного давления (глаукома) с дальнейшей атрофией зрительного нерва

3. Изменения со стороны органов и систем:

а) нервная система: повышенная активность симпатического отдела, психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, нетерпимость и т. д.; симптом Мари - мелкий симметричный тремор пальцев вытянутых рук, «симптом телеграфного столба» - выраженная дрожь больного, которая ощущается врачом при пальпации грудной клетки больного.

б) сердечно-сосудистая система: постоянная тахикардия даже во время сна; лабильность пульса (вначале ритмичный, при длительном тиреотоксикозе появляется экстрасистолия, а затем МА); приподнимающийся, смещенный влево сердечный толчок; перкуторно расширение левой границы сердца; аускультативно усиление первого тона, систолический шум над всеми отделами сердца, особенно над верхушкой и легочной артерией; ЭКГ: в начальных стадиях увеличение амплитуды зубцов Ρ и Т («возбужденная» ЭКГ), в дальнейшем снижение амплитуды Ρ и Т; склонность к повышению САД и снижению ДАД

в) органы дыхания: тахипноэ, иногда дыхание аритмичное

г) органы пищеварения: снижение кислотности желудочного сока, ускорение моторики кишечника с диареей; жировая дистрофия печени д) костная система: остеопороз с болями в костях (из-за катаболического эффекта тироксина и вымывания кальция и фосфора из костей)

Диагностика ДТЗ:

1. ОАК: умеренная нормохромная анемия, склонность к лейкопении, относительный лимфоцитоз

2. БАК: снижение содержания ХС, липопротеинов, общего белка, альбумина, при значительном поражении печени - повышение билирубина и АлАТ; возможно увеличение уровня γ-глобулинов, глюкозы

3. иммунограмма крови: снижение количества и функциональной активности общих Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение содержания иммуноглобулинов, обнаружение тиреостимулирующих иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену.

4. УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности

5. определение степени поглощения ¹³¹I щитовидной железой: скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 ч.

6. радиоизотопное сканирование щитовидной железы – позволяет выявить функционально активную ткань, определить форму и размеры железы, наличие в ней узлов; характерно увеличенное изображение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа

7. радиоиммунное определение содержания в крови Т3 и Т4

8. определение содержания в крови связанного с белками йода, косвенно отражающего функцию щитовидной железы: показатели повышены

9. рефлексометрия – значительное укорочение времени рефлекса ахиллова сухожилия (косвенный метод определения функции щитовидной железы, характеризующий периферическое действие тиреоидных гормонов)

Принципы лечения ДТЗ:

1. Тиреостатические средства: мерказолил / тиамазол 30-60 мг/сут внутрь в 4 приема до уменьшения симптомов тиреотоксикоза, затем доза снижается на 5 мг в неделю до поддерживающей 2,5-10 мг/сут; калия перхлорат 400 мг/сут внутрь (применяется при непереносимости мерказолила), лития карбонат, препараты микройода (р-р Люголя, таблетки «Микройод»)

2. ГКС показаны: 1) при тяжелом течении заболевания с выраженным увеличением щитовидной железы и значительным экзофтальмом; 2) при выраженной лейкопении на фоне лечения мерказолилом и не поддающаяся лечению стимуляторами лейкопоэза (при невозможности отменить мерказолил); 3) при тиреотоксическом кризе, тиреотоксической офтальмопатии; 4) при отсутствии эффекта от лечения тиреостатиками; рекомендуется преднизолон 15-30 мг/сут (2/3 суточной дозы – в 7-8 ч утра, 1/3 – в 11 ч дня); для предупреждения угнетения коры надпочечников возможна альтернирующая (назначение 48-часовой дозы ГКС утром через день) или интермиттирующая (чередование 3-4 дней приема ГКС с 3-4- дневными перерывами) терапия

3. Иммуномодулирующая терапия для нормализации функции иммунной системы: натрия нуклеинат в порошках по 0,1 г 4 раза/сут 3-4 недели, тималин по 10-30 мг/сут в/м 5-20 дней, тактивин по 1 мл п/к 5-6 дней, декарис / левамизол по 150 мг 1 раз/сут в течение 5 дней

4. Бета-адреноблокаторы – показаны при любой форме ДТЗ, особенно тяжелой, а также сочетающейся с АГ и аритмиями: пропранолол по 40 мг 4 раза/сут внутрь или селективные бета-адренолитики (талинолол / корданум)

5. Лечение радиоактивным йодом ( ¹³¹Iнакапливается в щитовидной железе и излучает бета-частицы, которые ее разрушают) – проводится при неэффективности тиреостатической терапии, тяжелых формах тиреотоксикоза с осложнениями, рецидивах ДТЗ после оперативного лечения

6. Хирургическое лечение: субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву – показана при тяжелой форме заболевания, при среднетяжелой форме с отсутствием эффекта от проводимой тиреостатической терапии; в период беременности и лактации; при узловых, смешанных формах зоба; при большой степени увеличения щитовидной железы; при развитии МА

7. Лечение офтальмопатии: рекомендуется носить темные очки, спать с приподнятым изголовьем, периодически принимать диуретики (фуросемид 40 мг внутрь 2 раза/неделю), закапывать в глаза гидрокортизоновые капли и закладывать за веки гидрокортизоновую мазь (уменьшает явления конъюнктивита и кератита); ретробульбарное введение в клетчатку ГКС (дексазон по 4 мг с интервалом 4 дня, курс лечения 6-8 инъекций), лидазы (гиалуронидазы) 1 мл в 1 мл физ. р-ра; парлодел 25 мг 2 раза/сут внутрь (тормозит продукцию тиреотропина, уменьшает экзофтальм, отек и фиброз в ретробульбарной клетчатке).

8. Симптоматическое лечение (седативные, анксиолитики, анаболические средства, гепатопротекторы, гипотензивные препараты и др.)

При достаточной выраженности клинических симптомов диагноз не вызывает сомнений. Правильной и своевременной диагностике помогают лабораторные исследования. Для диффузного токсического зоба характерно повышение базального уровня тиреоидных гормонов и снижение ТТГ. Обычно базальный уровень Т3 повышен в большей степени, чем уровень Т4. Иногда встречаются формы заболевания, когда Т3 выше, а тироксин, общий и свободный, в пределах нормальных колебаний. В сомнительных случаях, когда Т3 и Т4 повышены незначительно и имеются подозрения на тиреотоксикоз, полезно провести тест с рифатироином (ТРГ). Отсутствие повышения ТТГ при введении ТРГ подтверждает диагноз диффузного токсического зоба. Повышение базального уровня ТТГ при диффузном токсическом зобе выявляется в тех редких случаях, когда гипертиреоз вызван ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза. При этом на фоне повышенных уровней Т3 и Т4 будет определяться высокий ТТГ. При диагностике диффузного токсического зоба большое значение имеет определение титра антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции. В ЭНЦ РАМН разработан непрямой иммунофлюоресцентный метод определения антитиреоидных антител [3], с помощью которого можно обнаруживать в крови больных диффузным токсическим зобом четыре вида антитиреоидных антител (антитела к микросомальному антигену, тиреоглобулину, ядерным антигенам и второму коллоидному антигену). В своих работах С. Л. Внотченко и Г. Ф. Александрова показали, что классические антитиреоидные антитела являются маркерами патологического процесса в щитовидной железе. Активность тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) определяют биологическим методом по приросту цАМФ-

срезов щитовидной железы человека. Помимо биологического способа, применяется метод определения иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ. Наиболее достоверную информацию дает их сочетание с одновременным определением ТТГ в крови. Как показали исследования, ТСИ обнаруживаются в 80-90 % случаев у нелеченных больных диффузным токсическим зобом. Величина их процентного содержания не определяет тяжести тиреотоксикоза, не коррелирует с уровнем тиреоидных гормонов, но может служить критерием длительности медикаментозной терапии. Прекращение лечения при уровне тиреостимулирующих иммуноглобулинов выше 35% ведет к рецидиву заболевания. Больным, получающим тиреостатическую терапию, по-видимому, следует определять уровень ТСИ в начале терапии и перед предполагаемой отменой поддерживающей дозы препарата. При длительно повышенном его уровне больных целесообразно направлять на оперативное лечение. Сохранение высокого показателя ТСИ является фактором риска рецидива заболевания. После адекватного лечения тиреотоксикоза тиреостатическими препаратами или радиоактивным йодом титр ТСИ снижается у половины больных, после субтотальной резекции щитовидной железы — у 83 %. Учитывая трансплацентарное проникновение ТСИ, определение показателя может иметь диагностическое значение у беременных для определения риска врожденного гипертиреоза. В последние годы радиоизотопное исследование функции щитовидной железы используется значительно реже в связи с возможностью определения уровня тиреоидных гормонов и ТТГ. Метод основан на способности щитовидной железы избирательно накапливать йод. Оценка ее функции проводится по скорости поглощения йода, максимального его накопления и скорости спада активности. Радиоактивный йод (131I) вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 1 мкКи. Определение активности через 2 и 4 ч показывает скорость его поглощения, через 24-48 ч — максимальное накопление, через 72 ч — скорость спада (табл. 6). Таблица 6. Поглощение 1311 при нарушениях функции щитовидной железы,

% У здоровых людей максимальный захват радиоактивного йода наступает к 24-72 ч и составляет 20-40 % от индикаторной дозы. При гипертиреозе цифры захвата обычно повышены в зависимости от степени активности щитовидной железы, свыше 40 % через 24 ч. При гипотиреозе захват 131I, как правило, не превышает 15 % от индикаторной дозы. При оценке результатов этого теста необходимо помнить, что многие лекарственные препараты могут в той или иной степени снизить захват 131I щитовидной железой (салицилаты, бромиды, тиреостатические средства, йодсодержащие соединения, такие как энтеросептол, миксаза, валокордин, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, ртутные мочегонные, производные раувольфии, эстрогены, глюкокортикоиды, адреналин, многие сахароснижающие препараты). Рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты способны подавлять захват 131I до гипотиреоидного уровня на сроки от нескольких недель до нескольких лет. В связи с вышеуказанным низкие цифры поглощения не имеют диагностического значения без оценки клинических проявлений. Диагностическая ценность описанного исследования повышается при использовании изотопа технеция — 99mTс.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы позволяет выявить в ней функционально активную ткань, определить форму и размеры, наличие узлов (рис. 38, а). Кроме того, этот метод может помочь обнаружить эктопические участки тиреоидной ткани, захватывающей изотопы (рис. 38, б). Сканирование проводится через 24 ч после приема 1-5 мкКи 131I или 2-3 мкКи 99mТс. Для ДТЗ характерным является увеличенное изображение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа

Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры и объем щитовидной железы, особенности ее эхоструктуры. При гипертиреозе, вызванном аутоиммунными процессами, выявляется диффузное снижение эхогенности тиреоидной ткани. Из неспецифических биохимических показателей крови следует отметить гипохолестеринемию, умеренную гипергликемию. При наличии характерной симптоматологии тиреотоксикоза диагностика диффузного токсического зоба не представляет больших затруднений. Сложнее поставить правильный диагноз в случаях, когда преобладают симптомы нарушения какой-либо одной системы, например, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта или со стороны психики, и необходимо дифференцировать ДТЗ от соответствующих заболеваний. Затруднителен диагноз у пожилых больных, когда, помимо симптомов тиреотоксикоза, обостряются сопутствующие хронические заболевания. При легких формах тиреотоксикоза врачу следует проводить дифференциальную диагностику с вегетососудистой дистопией. Стойкая тахикардия, не зависящая от положения больного и в покое, повышенное содержание Т3, Т4, повышенные цифры поглощения изотопов щитовидной железой свидетельствуют в пользу гипертиреоза. Тиреотоксикоз средней тяжести обычно не вызывает трудностей при диагностике. Однако при отсутствии увеличения щитовидной железы, глазных симптомов и наличия преобладающих нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы возникает необходимость дифференциальной диагностики с ревматическими миокардитами, пороками сердца, tbc-интоксикацией.

Диагноз подтверждается ростом содержания тиреоидных гормонов, повышением поглощения I, увеличенными размерами железы. При тяжелой форме, когда в процесс вовлекаются практически все внутренние органы и системы, необходим дифференциальный диагноз с гипофизарной кахексией, органическими поражениями печени, почек, сердечно-сосудистой системы, miastenia gravis. Дополнительно к исследованиям, указанным выше, определяются наличие тропных гормонов гипофиза, функция печени и почек; проводится сканирование печени, а также проба с прозерином, позволяющая исключить миастению. Клиническая картина при токсической аденоме существенно не отличается от таковой при ДТЗ, за исключением экзофтальма, который практически не встречается при аденоме. На сцинтиграмме определяется поглощение изотопа в месте пальпируемого уплотнения со сниженным поглощением или отсутствием его в окружающей ткани. При введении экзогенного ТТГ происходит концентрация изотопа в ранее ненакапливающих его участках железы, что позволяет дифференцировать токсическую аденому от аномалии развития щитовидной железы. Гипертиреоз при тиреоидите де Кервена, или подостром тиреоидите характеризуется низким поглощением изотопа. В этом случае целесообразно определить уровень тиреоглобулина. Например, при повышении тиреоидных гормонов и низких цифрах поглощения 131I щитовидной железой возросший уровень тиреоглобулина характерен для подострого тиреоидита, а низкий — для тиреотоксикоза. Гипертиреоз, обусловленный трофобластическими опухолями, может быть заподозрен при наличии в анамнезе недавней беременности, опухоли и высокого уровня хорионического гонадотропина.

Критерии ВУТ. Декомпенсация эутиреоза, возникновение осложнений (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность и т.п.), прогресси-рование офтальмопатии, непереносимость лекарственной терапии, хирургическое лечение и лечение 131 J. При лечении мерказолилом средние сроки достижения эутиреоза

• 30 дн., при тяжелом тиреотоксикозе до 45 дн. При лечении 131J сроки стационарного лечения составляют 14 дн., эутиреоз достигается через 1,5-3 мес., при рецидивном зобе через 3-4 мес. При хирургическом лечении предоперационная подготовка составляет от 2 до 40 дн. (тяжелый тиреотоксикоз), послеоперационное пребывание в стационаре до 7-25 дн.; при тиреотоксическом кризе ВУТ зависит от его тяжести и длится от 1,5 до 3 мес.

Показания для направления в бюро МСЭ. Тяжелые формы заболевания; невозможность трудоустройства через КЭК без снижения квалификации или уменьшения объема работы; осложнения после радикального лечения, в том числе парез гортани и глотки, гипотиреоз, паратиреоидная недостаточность, рецидив заболевания; эндокринная офтальмопатия 11-111 ст., эндокринная кардиомиопатия с нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия) и сердечной недостаточностью; выраженные изменения психики. Направление осуществляется после проведения адекватной терапии в специализированном эндокринологическом отделении.

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ. Гормоны щитовидной железы, ТТГ и антитела к тиреоглобулину, СБИ, сахар крови, холестерин, триглицериды, общий белок и фракции, исследование захвата ,31J и сканирование щитовидной железы, консультации кардиолога, окулиста,

невролога, психиатра при поражении соответствующих органов и систем.

Противопоказанные виды и условия труда.

При тиреотоксикозе I степени — тяжелый физический и умственный труд со значительным нервно-психическим напряжением, неблагоприятными микроклиматическими и метеорологическими условиями, воздействием токсических веществ, вибрации, работа на высоте, с напряжением зрения, ночные смены,

частые командировки.

При тиреотоксикозе II степени — средней тяжести физический и умеренного напряжения умственный труд, работа с предписанным темпом, водительские профессии, работы, требующие тонкой координации движений, длительного сосредоточения или быстрого переключения внимания, фиксации взора, принятия решения в условиях дефицита времени.

При тиреотоксикозе III степени — больные нетрудоспособны в обычных производственных условиях.

Критерии инвалидности.

1. группа инвалидности определяется больным с крайне тяжелой формой тиреотоксикоза при наличии тяжелых нарушений функций эндокринной и других систем, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию и передвижению III степени, что требует постоянного ухода и посторонней помощи.

2. группа инвалидности определяется больным с тяжелой формой тиреотоксикоза при выраженных и стойких нарушениях функций органов и систем; неэффективном лечении; осложнениях хирургического лечения (паратиреоидная недостаточность, некомпенсированный гипотиреоз); рецидивирующем течении тиреотоксикоза, что приводит к ограничению способности к трудовой деятельности II-III степени, способности к передвижению и самообслуживанию II степени.

3. группа инвалидности определяется больным с легким и средней тяжести тиреотоксикозом в стадии компенсации или субкомпенсации с умеренными нарушениями функций органов и систем, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, самообслуживанию и передвижению 0-I степени, работающих в противопоказанных видах и условиях груда, нуждающимся

в рациональном трудоустройстве, сопровождающемся снижением квалификации или уменьшением объема работы. Лицам молодого возраста III группа инвалидности устанавливается на период переобучения, приобретения доступной профессии легкого физического труда или умственного труда с умеренным

нервно-психическим напряжением.

Реабилитация. Ранняя диагностика, диспансеризация больных и своевременная адекватная тиреостатическая терапия; при необходимости — радикальное лечение (хирургическое или лучевое). Своевременная диагностика и лечение осложнений. Рациональное трудоустройство и переобучение инвалидов.