1. Ведущие синдромы:

Болевой: режущие боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину (в область Х–ХI-грудных позвонков), усиливающиеся в положении лежа на спине

Диспепсический: сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вздутием живота

2. Дифференциальный

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Отличия, характерные для хронического холецистита: Характерны боли в правом подреберье и в эпигастрии, часто имеющие иррадиацию в правую лопатку, в плечо, в угол нижней челюсти справа. При бескаменном холецистите они имеют тупой, монотонный, давящий (но неголодный) характер, а при калькулезном приобретают характер колики. Возможен стойкий субфебрилитет. При длительной обтурации желчных протоков может присоединиться желтуха. Диагноз поражения билиарной

системы верифицируется данными УЗИ брюшной полости, рентгенологического исследования (холецистография), эндоскопической ретроградной холепанкреатикографии (ЭРХПГ), а также результатами дуоденального зондирования, которое показано только при бескаменном процессе.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Основные признаки:

- болевой синдром: ощущение боли, локализованной в подложечной области, ближе к срединной линии

- диспептический синдром: дискомфорт, локализованной в эпигастальной области, ближе к срединной линии, в виде тяжести, переполнения, раннего насыщения

- эндоскопические признаки хронического гастрита

- рентгенологические признаки хронического гастрита

- отсутствие органического заболевания по результатам УЗИ органов брюшной полости

- нормальные показатели лабораторных тестов

3. Диагноз.

Хронический панкреатит: болевая форма, фаза обострения.

4. Анализы

Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови: Повышение содержания ACT и АЛТ в крови.

Амилаза общая в суточной моче: Уровень амилазы в моче и в крови повышен.

Дуоденальное зондирование с определением ферментов: Небольшое повышение ферментов в дуоденальном соке.

Копрограмма: креаторея, стеаторея.

УЗИ: увеличение поджелудочной железы, участки фиброза {повышенной эхогенности), отсутствие изменений желчного пузыря. Дуоденография: симптом «кулис».

5. Лечение

• Режим полупостельный.

• Холод па эпигастральную область.

• Диета. При обострении хронического панкреатита в первые 1—3 дня ре- комендуют голод и частый (каждые два часа) прием щелочных растворов (например, дегазированной минеральной воды типа «Боржоми»). По мере стихания обострения и в период ремиссии приемы пищи должны быть частыми (5—6 раз в сутки) и небольшими порциями. В течение первых дней обострения всем больным необходимо вводить в/в до 3 л жидкости, включая глюкозу, электролиты, раствор альбумина, плазму под контролем ЦВД

• купирование болевого синдрома. Назначение антацидов буферного действия (фосфалюгель, маалокс, гастал и др.) 6—8 раз в сутки,

• Н2-блокаторов (лучше парентерально): фамотидин 40—60 мг/сут. или ранитидин 300—400 мг/сут.,

• ингибиторов протонного насоса (омепразола, Если болевой синдром сохраняется, рекомендуется вводить анальгезирующие препараты вначале — ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики — р-ра анальгина 50% — 2,0; 2—3 р. в день или синтетический аналог опиоидных пептидов — делагин 5— 6 мг/сут.

• Отсутствие эффекта в течение 3—4 ч. является показанием к внутривенному введению нейролептиков: дроперидола 0,25% — 1—2 мл и фентанила 0,005% — 1—2 мл.

• С первых суток обострения для профилактики септических осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия — полусинтетические пенициллины или цефалоспорины на срок 5—7 дней.

По мере улучшения состояния проводится коррекция терапии:

1) отменяются анальгетики, инфузионное введение жидкости, парентеральное введение Н2- блокаторов, М-холинолитиков;

2) расширяется диета, но ограничиваются животные жиры и значительное количество пищевых волокон;

3) назначаются ферментные препараты, которые больные принимают пожизненно.

Лечение внешнесекреторной недостаточности pancreas

Нутритивная поддержка

• исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии заболевания;

• тщательное соблюдение диетического режима:

• активность липазы на один прием пищи до 30000 ЕД FIP, поскольку при панкреатической недостаточности в первую очередь нарушается переваривание жиров;

• наличие кислотоустойчивой оболочки, так как липаза и трипсин бы- стро инактивируются в кислой среде (при рН < 4 и рН < 3 соответственно) и до попадания в двенадцатиперстную кишку может разру-

шаться до 92% липазы;

• размер гранул в капсулах не должен превышать 2 мм, что обеспечивает одновременную эвакуацию препарата с пищей;

• быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;

• отсутствие в составе препарата желчных кислот, вызывающих усиление секреторного напряжения ПЖ.

Препаратами выбора являются ферменты, не содержащие в своем составе желчи и экстрактов слизистой оболочки желудка. Назначают панкреатин, мезим, креон. Прием их — во время еды.

ЗАДАНИЕ № 66

У больного 37 лет после алкогольного эксцесса появились опоясывающие боли в эпигастрии, тошнота, рвота, понос, желтуха, моча цвета пива. Боли в эпигастрии беспокоят около 10 лет, появляются после приема острой, жирной пищи, алкоголя. В течение последнего года наблюдаются поносы, похудание. Объективно: больной пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые иктеричны, сухие, шелушащиеся. В легких дыхание жесткое, тоны сердца ритмичные, ослаблены, число сердечных сокращений 100 /мин. Язык обложен серо-желтым налетом, суховат. На коже живота «рубиновые капельки», живот при пальпации болезнен в эпигатральной области, где определяется опухолевидное образование. Размеры печени по Курлову 10–8–7 см, слабо положительны симптомы Калька, Кера. Общий билирубин 96,2 ммоль/л, прямой – 86 ммоль/л, непрямой – 10,2 ммоль/л, желчные пигменты в моче ++.

Основное: Хронический панкреатит, осложненный механической желтухой (билиарно-панкреатическая недостаточность, обострение).

Сопутствующее: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), холедохолитиаз (вероятная обструкция общего желчного протока камнем).