2. Дифференциальный:

Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характери­зуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто на­блюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пи­щи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. От­мечаются монотонность течения, короткие периоды обострения с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течение заболевания. Общее состояние больных особенно не на­рушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жало­бами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологи­ческие и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсут­ствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

3. Диагноз:

Основной: Язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией язвы в луковице; фаза обострения.

4. Анализы:

Общий анализ крови без патологических изменений.

Общий анализ мочи:без патологических изменений

рН-метрия – гиперацидное состояние.

ФГДС: наличие язвенного дефекта; воспаление слизистой луковицы 12-перстной кишки. Рентгеноскопия желудка: симптом «ниши»; локальный спазм привратника; усиление моторики; конвергенция складок слизистой к язвенной нише.

4. Лечение:

• Режим стационарный.

• Применение диеты с механическим и химическим щажением оправдано лишь при симптомах обострения ЯБ. Предусматривается обязательное 5—6-разовое питание, пищу готовят на пару. По мере исчезновения субъективных признаков болезни показана диета без механического щажения. Пищу дают в вареном, не протертом виде (мясо, рыба куском, каши рассыпчатые, овощи не протертые), добавляют салат из зелени петрушки. Следует избегать слишком строгих ограничений, учитывая привычки и вкус больного, индивидуальную непереносимость отдельных видов пищи.

• Целесообразно прекратить курение — это сокращает сроки рубцевания и снижает частоту обострений болезни. Употребление алкоголя должно быть уменьшено; Прекращают прием нестероидных противовоспалительных препаратов

• Подавление избыточной продукции соляной кислоты. Периферические М-холиноблокаторы Лучше селективные — гастроцепин 25—50 мг утром + 50 мг перед сном.

• Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. - циметидин 200 мг х 3 р. + 400 мг на ночь или 400 мг х 2 р. в день. - ранитидин 150 мг х 2 р. в день или 300 мг на ночь; - фамотидин 20 мг х 2 р. в день или 40 мг на ночь.

• Ингибиторы (блокаторы) протоновой помпы омепразол (омез) назначается 20—40 мг 1 раз в день (утром или вечером) или по 20 мг 2 р. в день. Эквивалентными дозами ИПП являются пантопразол 40 мг; лансопра-зол 30 мг; омепразол 20 мг; рамепразол 20 мг; эзомепразол 20 мг.

• Цитопротекторы. Назначается по 1 т. х 3 р. в день за 30—40 мин. до еды + 1 т. на ночь. Де-нол (вентрисол) Кроме того, де-нол — антимикробный препарат в отношении Н. pylori. Назначается по 1 т. (120 мг) х 3 р. в день за 30— 40 мин. и 1 т. на ночь или по 2 т. х 2 р. в день. Курс лечения 4—8 недель.

• Восстановление моторно-эвакуаторной функции. Метоклопрамид (реглан, церукал) 10 мг х 3—4 р. в день или 10 мг в/м х 2 р. в день; сульпирид (эглонил) 50 мг х 3—4 р. В день или 100 мг в/м х 2 р. в день.

• Средства, влияющие на тканевый обмен, так называемые репаранты — облепиховое масло, солкосерил, масло шиповника и др. — довольно широко используют в терапии ЯБ.

• Общие показания к хирургическому лечению, независимо от локализации язвы: • осложнения: стеноз, перфорация, кровотечение, пенетрация; • продолжительные рецидивирующие кровотечения, несмотря на адекватную терапию (Н2-блокаторы, омепразол и др.); • обострения рецидивов язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение), несмотря на непрерывный прием Н2-блокаторов и курсов антихеликобактерной терапии; • не сам факт длительного нерубцевания язвы, а частые обострения, не предупреждаемые своевременным лечением противоязвенными препаратами или больной предпочитает хирургическое лечение медикаментозному.

ЗАДАНИЕ № 57

Больной П., 58 лет. Жалобы на боли сжимающего характера в нижней трети грудины, ощущения кома за грудиной различной интенсивности и продолжительности – от нескольких секунд до нескольких часов, вскоре после приема пищи, особенно в положении лежа. В течение последних 5 лет наблюдался в поликлинике по поводу болей за грудиной, иногда сопровождающихся перебоями в работе сердца. Направлен в стационар для уточнения диагноза ввиду неэффективности амбулаторного лечения. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены на верхушке, ритм правильный, пульс – 76 /мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/85 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет.

Основной: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), скользящая форма.

Сопутствующий: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с эзофагитом (вероятная причина болевого синдрома и ощущения кома).

1. Синдромы:

Болевой: боли сжимающего характера в нижней трети грудины, ощущения кома за грудиной различной интенсивности и продолжительности – от нескольких секунд до нескольких часов, вскоре после приема пищи, особенно в положении лежа.

2. Дифференциальный

Признаки	ГПОД	Релаксация диафрагмы (Болезнь Пти)	ИБС
Анамнез заболевания	Из анамнеза больного известно: больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ); возможно наличие у больного пищевода Баррета; постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;	Из анамнеза больного известно: врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, в том числе интраоперационные, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы;	Из анамнеза больного известно: наличие атеросклероза сосудов; появление болей за грудиной обычно, не связано с приемом пищи, изменением положения тела больного; больной находиться на учете у кардиолога, терапевта по месту жительства с диагнозом ИБС; боль за грудиной проходит при приеме нитроглицерина;
Лабораторные данные	Лабораторные данные, как правило без особых изменений	Лабораторные данные, как правило без особых изменений	Выявление маркеров инфаркта миокарда – тропонина, уровень тропонина повышается в первые 4–6 часов и держится повышенным в пределах 8–12 дней; также выявление повышения – КВ – КФК, превышает нормальные показатели между 6–12 часами болезни, достигая пика к 18–24 часу заболевания, а к 48 часу показатели маркера возвращаются к нормальным. Также при стенокардии повышенные показатели – холестерина, ЛПНП, ЛПВП;
ЭКГ	ЭКГ без особых изменений	ЭКГ без особых изменений	Наиболее значимыми признаками ИМ являются изменения сегмента ST (подъем с выпуклостью вверх). При нижней локализации ИМ следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R. Для огибающей окклюзии характерны изменения в так называемых задних отведениях (V7–V9), чаще в виде появления патологического зубца Q. При этом вышеуказанные признаки нельзя считать 100% обязательными. В большинстве случаев типичные изменения ЭКГ отсутствуют, что может быть обусловлено наличием нарушения внутрижелудочковой проводимости или изолированной депрессией сегмента ST.
ЭФГС	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжевой гастрит, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета;	ЭФГС без особенностей	ЭФГС без особенностей
Рентгенологическое обследование	Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.	Релаксация диафрагмы характеризуется уменьшением резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего органы брюшной полости перемещаюся в грудную полость. Рентгенологическими признаками релаксации левого купола диафрагмы являются стойкое повышение уровня его расположения: ровная, непрерывная, дугообразная линия, выпуклая кверху, простирающаяся от тени сердца до левой боковой стенки грудной клетки. При дыхании релаксированный участок грудобрюшной преграды может совершать движения двоякого характера: нормальные, как у всех здоровых лиц, а также парадоксальные - подъем на вдохе и опускание на выдохе (симптом Алышевского- Винбека). В это же время здоровый правый купол диафрагмы смещается в противоположную сторону (симптом коромысла, или симптом Вельмана). В обоих случаях амплитуда дыхательных движений ограничена. Нижнее легочное поле, как правило, затемнено. Иногда можно обнаружить смещение тени сердца вправо, т. е. на здоровую сторону. Сразу же под диафрагмой расположены газовый пузырь желудка и селезеночный изгиб толстой кишки. Принципиально важно, что контуры этих органов не выходят в грудную полость.	Без особенностей

3. Диагноз.

Основ.:Грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

4. Анализы.

Общий анализ крови: без патологических изменений.

Анализ мочи общий: без патологических изменений.

Биохимический анализ крови на трансаминазы: Нормальные показатели трансаминаз.

ЭКГ: без патологии.

Велоэргометрия: без патологических изменений

Рентгеноскопия пищевода и желудка: определяется скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

ФГДС: определяется скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы.

5. Лечение.

• Дробное питание 5–6 раз в день, не переедать, нормализация стула, не допускать запоров.

• Лекарственные средства с гастропротекторным действием: Ингибиторы протонной помпы: ·               омепразол 10 мг, 20 мг, внутрь, до еды 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД - А) [16]; ·               рабепразол (при отсутствии омепразола), 10, 20 мг, внутрь, 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД - А) [16]; Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ·               ранитидин, 150 мг, 300 мг, 25мг/мл; в/в, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД - А) [16]; ·               фамотидин (при отсутствии ранитидина), 10мг, 20мг, 40 мг, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД - А) [16]; Противорвотные препараты: ·               ондансетрон 4мг/2 мл, 8мг/4мл, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД - А) [16]; ·               прометазин (при отсутствии ондастерона), 50 мг/2 мл; 25 мг, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД - А) 

• Цель оперативного лечения - направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод (УД - А)

ЗАДАНИЕ № 58

Больной 47 лет, в течение 23 лет наблюдается в поликлинике по поводу язвенной болезни желудка. Неоднократно, чаще всего весной и осенью лечился в стационаре с типичным болевым синдромом. В течение' 3 месяцев перед последней госпитализацией характер болевого синдрома изменился: боли стали интенсивнее, исчезла их периодичность, появилась иррадиация в спину, отсутствовал эффект от приема антацидов. Периодически появляются тошнота и рвота которая не облегчает боль, иногда – повышение температуры до субфебрильных цифр. При объективном исследовании выявлена выраженная болезненность при пальпации живота в подложечной области, а также тел и остистых отростков VIII–XII грудных позвонков, положительный симптом Мейо-Робсона слева. Остальные данные без отклонений от нормы.

Основной: Пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу (осложнение длительно протекающей язвенной болезни).

Сопутствующий: Хронический панкреатит (вторичный, реактивный) на фоне пенетрации.

1. Синдромы:

Болевой: боли стали интенсивнее, исчезла их периодичность, появилась иррадиация в спину, отсутствовал эффект от приема антацидов.

Диспепсический:тошнота и рвота которая не облегчает боль

Интоксикационный:повышение температуры до субфебрильных цифр

2. Диагноз:

Осн.: Язвенная болезнь желудка, фаза обострения, пенетрация язвы в поджелудочную железу

3. Анализы:

Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: нормальное содержание амилазы при перигастрите, небольшое повышение при реактивном панкреатите, пенетрация язвы.

Рентгеноскопия желудка: глубокая ниша; малая подвижность язвенной зоны. ФГДС: глубокая язва с высокими краями; признаки воспаления слизистой оболочки.

Консультация хирурга; пенетрирующая язва желудка; показано оперативное лечение и предоперационная подготовка.

УЗИ: отсутствие изменения эхогенности поджелудочной железы.

КТ с контрастированием

4. Дифференциальный:

Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характери­зуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто на­блюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пи­щи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. От­мечаются монотонность течения, короткие периоды обострения с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течение заболевания. Общее состояние больных особенно не на­рушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жало­бами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологи­ческие и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсут­ствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.

5. Лечение

• Консервативное лечение, при отсутствии эффекта от консервативной терапии – оперативное лечение.

• Режим стационарный

• Применение диеты с механическим и химическим щажением оправдано лишь при симптомах обострения ЯБ. Предусматривается обязательное 5—6-разовое питание, пищу готовят на пару. По мере исчезновения субъективных признаков болезни показана диета без механического щажения. Пищу дают в вареном, не протертом виде (мясо, рыба куском, каши рассыпчатые, овощи не протертые), добавляют салат из зелени петрушки. Следует избегать слишком строгих ограничений, учитывая привычки и вкус больного, индивидуальную непереносимость отдельных видов пищи.

• Целесообразно прекратить курение — это сокращает сроки рубцевания и снижает частоту обострений болезни. Употребление алкоголя должно быть уменьшено; Прекращают прием нестероидных противовоспалительных препаратов

• Подавление избыточной продукции соляной кислоты. Периферические М-холиноблокаторы Лучше селективные — гастроцепин 25—50 мг утром + 50 мг перед сном.

• Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. - циметидин 200 мг х 3 р. + 400 мг на ночь или 400 мг х 2 р. в день. - ранитидин 150 мг х 2 р. в день или 300 мг на ночь; - фамотидин 20 мг х 2 р. в день или 40 мг на ночь.

• Ингибиторы (блокаторы) протоновой помпы омепразол (омез) назначается 20—40 мг 1 раз в день (утром или вечером) или по 20 мг 2 р. в день. Эквивалентными дозами ИПП являются пантопразол 40 мг; лансопра-зол 30 мг; омепразол 20 мг; рамепразол 20 мг; эзомепразол 20 мг.

• Цитопротекторы. Назначается по 1 т. х 3 р. в день за 30—40 мин. до еды + 1 т. на ночь. Де-нол (вентрисол) Кроме того, де-нол — антимикробный препарат в отношении Н. pylori. Назначается по 1 т. (120 мг) х 3 р. в день за 30— 40 мин. и 1 т. на ночь или по 2 т. х 2 р. в день. Курс лечения 4—8 недель.

• Восстановление моторно-эвакуаторной функции. Метоклопрамид (реглан, церукал) 10 мг х 3—4 р. в день или 10 мг в/м х 2 р. в день; сульпирид (эглонил) 50 мг х 3—4 р. В день или 100 мг в/м х 2 р. в день.

• Средства, влияющие на тканевый обмен, так называемые репаранты — облепиховое масло, солкосерил, масло шиповника и др. — довольно широко используют в терапии ЯБ.

• Общие показания к хирургическому лечению, независимо от локализации язвы: • осложнения: стеноз, перфорация, кровотечение, пенетрация; • продолжительные рецидивирующие кровотечения, несмотря на адекватную терапию (Н2-блокаторы, омепразол и др.); • обострения рецидивов язвы после перенесенного осложнения (ушитая перфоративная язва или язвенное кровотечение), несмотря на непрерывный прием Н2-блокаторов и курсов антихеликобактерной терапии; • не сам факт длительного нерубцевания язвы, а частые обострения, не предупреждаемые своевременным лечением противоязвенными препаратами или больной предпочитает хирургическое лечение медикаментозному.

ЗАДАНИЕ № 59

Больной 38 лет жалуется на чувство тяжести, полноты в подложечной области, усиливающиеся после приема пищи, неприятный привкус во рту, пониженный аппетит, отрыжку воздухом, ощущение урчания и переливания в животе после еды, быструю утомляемость, общую слабость, снижение веса тела. Подобные симптомы отмечает периодически в течение 6–7 лет. Больной курит в течение 20 лет, питается нерегулярно (работа связана с частыми командировками). Объективно состояние больного удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, больной умеренного питания, кожные покровы сухие, на коже пальцев рук трещины. Отмечается мышечная гипотония. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологических отклонений не выявлено. Язык обложен густым белым налетом, влажный, сосочки его сглажены. Живот участвует в дыхании, несколько вздут в подложечной области, где отмечается нерезкая диффузная болезненность при пальпации. Печень не увеличена.

Основной: Хронический гастрит, тип В (ассоциированный с Helicobacter pylori), в стадии обострения, с секреторной недостаточностью.

Сопутствующий: Синдром кишечного дисбиоза/бродильной диспепсии (на фоне нарушения моторики и переваривания).

Фоновые факторы: Курение, нерегулярное питание (алиментарный фактор).