Ведущие синдромы:
Болевой: внезапно появившимися интенсивными режущими болями в правом подреберье и правой подвздошной области (больной сравнивал их с ударами кинжала). Интенсивные боли удерживались в течение 20–25 минут, затем уменьшились, но не прекратились.
Раздражения брюшины: положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Диагноз
Осн.: Язвенной болезнь 12-перстной кишки. Перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки.
Дифференциалльный
Анализы
Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Исследование желудочного содержимого: стойкая ахлоргидрия, ахилия.
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: серповидная полоса просветления под печенью (газ в свободной брюшной полости).
ФГДС: язвенный дефект, заполнение язвенной кишки кусочками пищи, некротическим налетом.
Лечение
Срочная операция.
Составляющие здорового образа жизни и правильного рационального питания:
Отказ от употребления алкогольных, сильногазированных напитков
Снижение массы тела при ожирении
Отказ от курения
Исключение приема пищи в больших количествах и в поздние часы
режим – постельный;
диета –после установления диагноза до операции и 1-е сутки после операции – стол 0, в послеоперационном периоде - раннее дробное зондовое энтеральное питание с целью защиты слизистой ЖКТ и профилактики бактериальной транслокации
ЗАДАНИЕ № 63
У больного 62 лет в течение 2 дней отмечались слабость, преходящая тошнота, жажда. Затем слабость внезапно усилилась, появился шум в ушах, сердцебиение, головокружение. До приезда бригады «скорой помощи» дважды терял сознание. Болеет язвенной болезнью желудка в течение 30 лет. Врач «Скорой помощи» констатировал бледность кожных покровов пациента, частый слабый пульс, понижение АД до 80/50 мм рт. ст., вздутие живота. В присутствии врача у больного была рвота, рвотные массы цвета «кофейной гущи».
Основное: Язвенная болезнь желудка, осложненная массивным кровотечением (стадия острой кровопотери, гиповолемический шок).
Ведущие синдромы:
Острой сосудистой недостаточности: слабость внезапно усилилась, появился шум в ушах, сердцебиение, головокружение, дважды терял сознание.
Желудочное кровотечение: бледность кожных покровов пациента, частый слабый пульс, понижение АД до 80/50 мм рт. ст., вздутие живота. В присутствии врача у больного была рвота, рвотные массы цвета «кофейной гущи».
Диагноз
ОСН:Язвенная болезнь желудка; фаза обострения;
ОСЛ: желудочное кровотечение; геморрагический шок средней степени тяжести.
Дифференциальный.
Хронический гастрит
Хронический гастрит в отличие от язвенной болезни характеризуется большей выраженностью диспептических явлений. Часто наблюдаются чувство тяжести в верхнем отделе живота и ощущение быстрого насыщения после приема даже небольшого количества пищи, изжога, отрыжка кислым содержимым, расстройства стула. Отмечаются монотонность течения, короткие периоды обострения с менее выраженным болевым синдромом, чем при язвенной болезни. Свойственно отсутствие сезонной периодичности и нарастания болей в течение заболевания. Общее состояние больных особенно не нарушается. Однако исключить гастрит, руководствуясь только жалобами больного, невозможно. Необходимы повторные рентгенологические и эндоскопические исследования, при которых, кроме отсутствия ниши, выявляются характерная ригидность складок слизистой оболочки желудка, изменение рельефа его.
Рак желудка
Рак желудка, особенно в начальной стадии, может проявляться разнообразием клинических симптомов и напоминать клинику язвенной болезни. При локализации опухоли в пилорическом отделе могут наблюдаться интенсивные боли, сохраняется желудочная секреция. Особенно трудна дифференциальная диагностика язвенно-инфильтративной и первично-язвенной форм рака, которые могут сопровождаться типичными признаками язвенной болезни. В некоторых случаях и язва желудка по клиническому течению может напоминать рак желудка, например при длительно существующей каллезной язве с постоянными болями, снижением желудочной секреции и образованием большого воспалительного инфильтрата, определяемого при пальпации живота. Для рака желудка наиболее характерными признаками являются: короткий анамнез, более пожилой возраст больных, жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, постоянные ноющие боли, малозависящие от приема пищи. У многих выявляются анемия, увеличенная СОЭ, стойкие скрытые кровотечения. Для язвенно-инфильтративных форм характерны стойкость клинических симптомов и отсутствие эффекта от применяемого лечения. При рентгеноскопии, кроме ниши, выявляются инфильтрация и ригидность стенки желудка, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики в пораженной зоне, окружающей нишу. Решающее значение в дифференциальной диагностике рака и язвы желудка имеют изучение динамики заболевания, рентгенологическое, цитологическое исследования и гастроскопия с прицельной биопсией.
Анализы:
Общий анализ крови: анемия; лейкоцитоз; уменьшение гематокрита.
ФГДС: язвенный дефект, кровоточащий сосуд в язвенном дефекте.
ЭКГ: дистрофические диффузные изменения в миокарде.
Лечение:
Строгий постельный режим.
Холод на эпигастральную область.
Промывание желудка ледяной водой.
Препараты, снижающие секрецию соляной кислоты (антациды, адсорбенты).
Алмагель назначают по 5-10 мл (1-2 мерные ложки) 3-4 раза/сут. При необходимости разовую дозу можно увеличить до 15 мл (3 мерные ложки). После достижения терапевтического эффекта суточную дозу уменьшают до 5 мл (1 мерная ложка) 3-4 раза/сут в течение 15-20 дней. Не рекомендуется прием жидкостей в течение 15 мин после приема препарата
Переливание реополиглюкина, полиглюкина и др. инфузионных препаратов.
ПОЛИГЛЮКИН вводят однократно внутривенно в объеме 250 мл, как начальное лечение гиповолемической гипотензией, вызванной травматическим повреждением после стабилизации дыхания и остановки кровотечения. ПОЛИГЛЮКИН вводится внутривенно быстро в течение 2-5 минут до стабилизации гемодинамических показателей на жизнеобеспечивающем уровне. Лечение с помощью лекарственного средства ПОЛИГЛЮКИН должно сопровождаться немедленным введением изотонических жидкостей, дозированных в соответствии с потребностями пациента.
Переливание крови, ее составных частей.
ЗАДАНИЕ № 64
У больного 32 лет после обильного приема жирной пищи и алкоголя внезапно появились интенсивные режущие боли в эпигастральнои области, иррадиирующие в спину, многократная рвота, резкая слабость, головокружение. Ранее ничем не болел. Врач «Скорой помощи» констатировал у нациста бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижений ЛД до 90/70 мм рт. ст., болезненность и напряжение мышц живота в подложечной области и левом подреберье, положительный симптом Куплена, Мейо-Робсона, метеоризм
Основное: Острый панкреатит, отечная форма (панкреатогенный шок).
Лечебные мероприятия:
Строгий голод (пища и вода перорально запрещены для снижения секреции ферментов).
Инфузионная терапия (капельное введение солевых растворов, реополиглюкина) — для восполнения объема циркулирующей крови и дезинтоксикации.
Анальгетики и спазмолитики (для снятия болевого синдрома и спазма сфинктера Одди). Важно: морфин противопоказан (вызывает спазм сфинктера).
Ингибиторы протеаз (для подавления аутолиза — самопереваривания железы).
Антисекреторная терапия (ингибиторы протонной помпы) — для снижения стимуляции поджелудочной железы.
Антибактериальная терапия (по показаниям, при риске инфицирования некроза).
Контроль диуреза и витальных функций.
Хирургическое лечение: Показано только при развитии осложнений (гнойный панкреатит, абсцесс, перитонит).