1. Ведущий синдром:
Синдром выпота в плевральной полости ( на рентгенограмме грудной клетки: справа III ребра определяется гомогенное затемнение с четкой верхней границей)
Синдром дыхательной недостаточности ( правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания; перкутерно определяется тупость ниже III ребра в правой половине грудной клетки. Там же дыхательные шумы не выслушиваются; на тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, надсадный кашель с выделением малого количества слизистой мокроты, иногда с прожилками крови)
Синдром лимфоаденопатии (в правой надключичной области пальпируется плотный; безболезненный лимфоузел диаметром около 2 см.)
Синдром повышенной воздушности легочной ткани ( слева легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – жесткое дыхание; на рентгенограмме: слева – повышение прозрачности легочного фона и деформация легочного рисунка в нижних отделах. Срединная тень смещена влево)
2. Дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам:
Проводится с:
-туберкулезом легких
В пользу рака легкого: специфический для рака легкого синдром лимфоаденопатии
Против: синдром интоксикационный; бронхо-легочный; аускультативно: сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы; специфический «лихорадочный блеск в глазах»
-бронхиальной астмой: синдром бронхообструкции, синдром легочной гипертензии
3. Предварительный диагноз:
Основной диагноз: рак правого легкого, правосторонний выпотной раковый плеврит.
Сопутствующие заболевания: хронический бронхит курильщика
Осложнения: эмфизема легких, перибронхитический пневмосклероз, ДН I степени.
4. План обследования:
Общий анализ мокроты.
Анализ мокроты на БК.
Анализ мокроты на атипические клетки.
Реакция Манту.
Бронхоскопия.
Диагностическая плевральная пункция.
Исследование плевральной жидкости, в том числе на атипические клетки.
Повторная рентгенография грудной клетки в прямой и правой боковой проекции после эвакуации плевральной жидкости.
При необходимости томография правого легкого.
5. Ожидаемые результаты параклинических методов исследования:
Анализ мокроты – слизистый характер мокроты.
БК (–), небольшое количество лейкоцитов, эритроцитов, возможно обнаружение атипических клеток в мокроте.
Реакция Манту отрицательна.
Бронхоскопия – экзофитно растущий центральный рак или значительное сужение бронха муфтообрааной опухолью при эндобронхиальном росте.
Плевральная пункция – геморрагический экссудат, возможно обнаружение атипических клеток.
Повторная рентгенография грудной клетки – симптомы центрального или периферического рака легкого.
Томография – подтверждение данных рентгенографии о наличии опухолевого процесса в правом легком.
6. План обследования:
Режим – палатный.
Диета – № 15:
Показан при заболеваниях, при которых нет необходимости в лечебных диетах. Этот рацион является физиологически полноценным, при этом исключаются острые и трудно перевариваемые продукты. В сутки следует потреблять девяносто граммов белков, сто граммов жиров и четыреста граммов углеводов. Можно есть практически все продукты, кроме жирной птицы и мяса, горчицы, перца и тугоплавких жиров животного происхождения.
Оперативное лечение на основании консультации онколога.
Консервативное лечение при невозможности радикальной операции.
Химиотерапия.
Лучевая терапия.
Симптоматические средства: бронхолитики( фенотерол в дозе 200 мкг 4 р/день); отхаркивающие( АЦЦ 200 мг 3 р/день)
ЗАДАНИЕ №36
Периферический рак правого легкого
Больной К., 58 лет, инженер. Поступил в стационар для обследования.
Жалобы на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты по утрам. Из анамнеза выяснено, что курит около 30 лет.
Объективно: сознание ясное, общее состояние удовлетворительное, периферические лимфоузлы не увеличены. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧД – 16/мин. Перкуторный звук легочный, в нижне-боковых отделах грудной клетки с коробочным оттенком, аускультативно – дыхание жесткое. Сердечно-сосудистая система без патологии. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 74 /мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: эр. – 4,6х10 12 гем. – 132 г/л, цв. п. – 0,96; лейк, – 5,8х10 9 , э.– 1, п – 4, с. – 62, л. – 23, м. – 10, СОЭ – 20 мм/час. На флюорограмме грудной клетки: на фоне повышенной прозрачности легких и нижней доле справа выявлена неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами. Диаметр тени около 3 см.
1. Выделите основные синдромы.
2.Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому.
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Составьте план обследования.
5.Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов.
6.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения.
1. А) Синдром округлой тени в легком - на флюорограмме грудной клетки в нижней доле справа выявлена неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами, диаметр тени около 3 см
Б) Синдром повышенной воздушности легочной ткани - перкуторный звук в нижне-боковых отделах грудной клетки с коробочным оттенком, на флюорограмме грудной клетки повышенная прозрачность легких
В) Синдром бронхиальной обструкции – кашель с небольшим количеством слизистой мокроты по утрам, аускультативно дыхание жесткое
2. Дифференциальная диагностика
А) Периферический рак легкого
На рентгенограмме выявляется тень, размером 2,5–3 см, округлой или овальной формы, контур которой бугристо-лучистый. На флюорограмме данного пациента выявляется в нижней доле справа выявлена неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами, диаметр тени около 3 см.
Б) Туберкулема
При рентгенографии грудной клетки размеры туберкулем обычно 2 – 4 см. Форма туберкулем округлая, овальная, контуры чаще чёткие, ровные, В окружающей туберкулему легочной ткани обычно выявляются полиморфные очаги и фиброзные изменения. Для туберкулемы нехарактерен быстрый рост, в динамике они могут уменьшаться в размерах. У данного пациента на флюорограмме грудной клетки в нижней доле справа выявлена неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами, диаметр тени около 3 см.
В) Эхинококкоз легкого
Рентгенологическая картина эхинококковых кист в легких характеризуется тенями овальной или округлой формы с четкими контурами, которые могут быть неровными, размеры кист могут достигать 20 см. Если между фиброзной капсулой и хитиновой оболочкой проникает воздух, по краю кисты визуализируется просветление в виде вытянутого серпа. У данного пациента на флюорограмме грудной клетки в нижней доле справа выявлена неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами, диаметр тени около 3 см.
3. Периферический рак правого легкого. Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, эмфизема легких, ДН 0.
4.Биохимический анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ мокроты на атипические клетки, реакция Манту, бронхоскопия, рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции, компьютерная томография правого легкого, ЭКГ, спирометрия, консультация онколога
5. А) Биохимический анализ крови – повышение сиаловых кислот, серомукоида
Б) Общий анализ мочи - норма
В) Общий анализ мокроты - слизистый характер, уменьшение вязкости, повышение эластичности
Г) Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза - наличие микобактерии туберкулеза отрицательно
Д) Анализ мокроты на атипичные клетки - нахождение атипических клеток в мокроте
Е) Реакция Манту – отрицательна
Ж) Бронхоскопия – явления эндобронхита, слизистая оболочка бронхов бледно-розовая, покрыта слизью, не кровоточит, под истонченной слизистой оболочкой видны просвечивающиеся сосуды
З) Рентгенография легких – повышенная прозрачность легких, в нижней доле справа выявлена неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами, диаметр тени около 3 см
И) КТ – неоднородность овоидного образований в нижней доле правого легкого, бугристость за счет наложения близко расположенных узловых теней, гипервоздушность легочной ткани
К) ЭКГ – диффузные мышечные изменения
Л) Спирометрия – снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), снижение МОС50 и МОС75 (максимальной объемной скорости на уровне 50 или 75% форсированной ЖЕЛ), пиковой объемной скорости, увеличение общей емкости легких (ОЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ)
М) Онколог – перевод в онкологический стационар для оперативного лечения
6. Режим палатный.
Диета. Режим питания 4 раза в день. Исключить жирное мясо, утку, гуся, животный тугоплавкий жир, копченое и солёное мясо и рыбу, все острые блюда и закуски, острые соусы, перец, горчицу.
Необходимо убедить пациента бросить курить.
А) Бронхолитические препараты – М-холинолитики - атропина сульфат р-р д/инъекц. 0.05% 0,25 мл внутривенно
Б) Мукорегуляторные препараты – ацетилцистеин – препарат для аэрозольной терапии распыляют в ультразвуковых приборах по 20 мл 10% раствора в течение 15-20 минут 2-4 раза в день
В) Антиоксиданты – витамины Е 5% масляный раствор для инъекций 50 мг внутримышечно
витамин А - ретинола ацетата раствор для инъекций в масле 50000 МЕ внутримышечно
Г) Химиотерапия
Д) Лучевая терапия
Е) Оперативное лечение опухоли (радикальная операции)
ЗАДАНИЕ № 37
Эндогенная (инфекционно-зависимая по старой классификации) бронхиальная астма
Больная Н., 55 лет. Жалобы на частые приступы удушья (до 6 за сутки), экспираторную одышку. В межприступный период при малейшей физической нагрузке появляются кашель с малым количеством слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость, сердцебиение. Считает себя больной около 7 лет, когда
после перенесенной очаговой пневмонии появились приступы удушья, которые начинались с мучительного кашля и завершались отделением вязкой слизисто-гнойной мокроты. Заболевание обострялось в осенне-зимний период. Во время ремиссии сохранялся кашель с мокротой. Последние 3 года появилась экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке. Последнее обострение связывает с переохлаждением. Более 10 лет страдает хроническим бронхитом, дважды перенесла очаговую пневмонию.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, выраженный гипергидроз, температура тела – 37,4 °С, положение тела вынужденное – сидя с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвуют мышцы спины и плечевого пояса. Слышны
дистанционные хрипы. ЧДД – 28/мин. Перкуторно – звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, масса сухих хрипов различного тембра. Тоны сердца приглушены, тахикардия – 100 /мин. Акцент II тона над легочной артерией. АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эр. – 4,8х10 12, гем. – 130 г/л, цв. п. – 0,9, лейк. – 9,0х10 9 , э. – 10, п. – 6, с. – 50, л. – 26, м. – 8, СОЭ – 24 мм/час.
1.Выделите ведущие синдромы.
2.Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Составьте план обследования.
5.Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов.
6.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов, другие методы лечения. Необходимо выделить плановое лечение и купирование приступа удушья.
1. А) Синдром бронхиальной обструкции - частые приступы удушья (до 6 за сутки), экспираторная одышка, гипергидроз, положение тела вынужденное – сидя с фиксированным плечевым поясом, в акте дыхания участвуют мышцы спины и плечевого пояса, слышны дистанционные хрипы, в общем анализе крови эозинофилия
Б) Синдром повышенной воздушности легочной ткани - грудная клетка в состоянии максимального вдоха, перкуторный звук с коробочным оттенком, положение тела вынужденное – сидя с фиксированным плечевым поясом, в акте дыхания участвуют мышцы спины и плечевого пояса, слышны дистанционные хрипы
В) Синдром хронической дыхательной недостаточности – приступы удушья, экспираторная одышка, положение тела вынужденное – сидя с фиксированным плечевым поясом, в акте дыхания участвуют мышцы спины и плечевого пояса
2. Дифференциальная диагностика
А) Экзогенная (атопическая, аллергическая) бронхиальная астма
При экзогенной бронхиальной астме из анамнеза следует, что в семье пациента присутствуют аллергические заболевания и в личном анамнезе указано наличие атопических заболеваний. В анамнезе данного пациента не указано наличие аллергических заболеваний ни у членов семьи, ни у самой больной. При экзогенной бронхиальной астме присутствует связь приступа удушья с определенным аллергеном. У данного пациента эта связь отсутствует, она указывает на связь с перенесенной 7 лет назад очаговой пневмонией, а последний приступ возник после переохлаждения. При экзогенной бронхиальной астме бронхолегочный инфекционный процесс обычно отсутствует. У данного пациента наоборот присутствует – из анамнеза следует, что она более 10 лет страдает хроническим бронхитом, дважды перенесла очаговую пневмонию. При экзогенной бронхиальной астме приступ имеет острое начало, быстрое развитие, малая продолжительность. Из расспросов данного пациента следует, что приступ удушья возник после перенесенной очаговой пневмонии, количество которых, на сегодняшний день, увеличилось до 6 раз за сутки, последние 3 года при незначительной физической нагрузке появилась экспираторная одышка, во время ремиссии сохранялся кашель с мокротой. Из всего сказанного следует, что у больной заболевание имеет постепенное начало, большую длительность. В общем анализе крови у больной повышены эозинофилы. Этот признак характерен для экзогенной бронхиальной астмы. Осложнения (эмфизема, пневмосклероз, легочное сердце с хронической легочной и сердечной недостаточность) при экзогенной бронхиальной астме развиваются медленно, но у данного пациента осложнения развились быстро, появилась эмфизема легких, легочное сердце с дыхательной недостаточностью.
Б) Эндогенная бронхиальная астма
При эндогенной бронхиальной астме при сборе анамнеза следует, что аллергические заболевания в семье присутствуют редко, атопические заболевания в личном анамнезе присутствуют редко. У данной пациентки в анамнезе нет указаний на наличие атопических заболеваний. При эндогенной бронхиальной астме отсутствует связь приступов удушья с определенным аллергеном, но в анамнезе есть указания на связь начала заболевания астмой с перенесенным инфекционно-воспалительным процессом в бронхопульмональной системе или носоглоточной инфекцией. Такая связь просматривается у данной пациентки, первые признаки болезни появились 7 лет назад после перенесенной очаговой пневмонии. При эндогенной бронхиальной астме бронхолегочный инфекционный процесс присутствует в виде хронического бронхита, пневмонии. Из анамнеза пациентки следует, что она больна хроническим бронхитом 10 лет, дважды перенесла очаговую пневмонию. При эндогенной бронхиальной астме приступ имеет постепенное начало, большую длительность, персистирующий характер. Данные характеристики приступа присутствуют у данной пациентки: приступ удушья возник после перенесенной очаговой пневмонии, количество которых, на сегодняшний день, увеличилось до 6 раз за сутки, последние 3 года при незначительной физической нагрузке появилась экспираторная одышка, во время ремиссии сохранялся кашель с мокротой. При эндогенной бронхиальной астме количество эозинофилов в крови повышено. Следуя из результатов общего анализа крови, у данной пациентки повышены эозинофилы. Осложнения (эмфизема, пневмосклероз, легочное сердце с хронической легочной и сердечной недостаточность) при эндогенной бронхиальной астме развиваются быстро, что можно увидеть у данной пациентки из данных объективного обследования, жалоб: развитие эмфиземы легких, легочного сердца.
В) Сердечная астма
Предшествующими заболеваниями сердечной астмы являются пороки сердца, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца. У данной больной из анамнеза следует, что причиной заболевания является перенесенная очаговая пневмония. При сердечной астме причиной возникновения приступа является физическое перенапряжение. У данной пациентки напротив, приступ случился после перенесенной очаговой пневмонии, а последний – после переохлаждения. У больной прослеживается связь возникновения приступа с обострением воспалительного процесса в органах дыхания. При сердечной астме характер удушья инспираторный, у данной пациентки экспираторный. При аускультации у пациентки прослушиваются масса сухих хрипов различного тембра, тоны сердца приглушены. При сердечной астме при аускультации прослушиваются влажные хрипы, тоны сердца приглушены. При сердечной астме выделяемая мокрота жидкая, пенистая. У данной пациентки мокрота слизисто-гнойная. При сердечной астме артериальное давление повышено, что наблюдается у пациентки.
3. Эндогенная (инфекционно-зависимая по старой классификации) бронхиальная астма, средней степени тяжести, стадия обострения, эмфизема легких, легочное сердце. Хронический бронхит, фаза обострения, эмфизема легких, ДН II степени.
4. Биохимический анализ крови, общий анализ мокроты, спирография, рентгенография грудной клетки, фибробронхоскопия, ЭКГ, определение бактериальной сенсибилизации, вирусологическое исследование, консультация оториноларинголога и стоматолога
5. А) Биохимический анализ крови – увеличение α и γ-глобулинов, сиаловых кислот, С-реактивного белка, серомукоида, фибрина, гаптоглобина
Б) Общий анализ мокроты - слизисто-гнойный характер, повышенная вязкость, сниженная эластичность, увеличение эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов, появляются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, обнаружение патогенных бактерий в диагностическом титре
В) Спирография - снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекса Тиффно, максимальной вентиляции легких (МВЛ), МОС50 и МОС75 (максимальной объемной скорости на уровне 50 или 75% форсированной ЖЕЛ)
Г) Рентгенография грудной клетки – повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы, выяв ление инфильтративных теней при пневмонии, затемнение придаточных пазух, увеличение правого желудочка и проксимальное расширение легочной артерии с дистальным ослаблением сосудистого рисунка
Д) Фибробронхоскопия - признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, преобладание в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных бактерий
Е) ЭКГ – синусовая тахикардии, гипертрофии правого желудочка
Ж) Определение бактериальной сенсибилизации (внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами, клеточные методы диагностики, провокационные пробы) - положительные пробы с соответствующими бактериальными аллергенами (местные и общие реакции)
З) Вирусологическое исследование - выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценции, серодиагностика, высокие титры антибактериальных и антивирусных антител в крови
И) Консультация оториноларинголога, стоматолога - выявление очагов инфекции в верхних дыхательных путях, носоглотке и ротовой полости
6. Режим палатный.
Диета. Режим питания 4 раза в день. Исключить жирное мясо, утку, гуся, животный тугоплавкий жир, копченое и солёное мясо и рыбу, все острые блюда и закуски, острые соусы, перец, горчицу.
Купирование приступа:
А) Бронхолитики – сальметерол по 25 мкг 2 раза в день ингаляционно
Б) Симпатомиметики – 0,1% раствора адреналина гидрохлорид по 0,2 мл внутримышечно
Плановая терапии:
А) Бронхолитики – сальбутамол по 1-2 дозы 1-4 раза/сут ингаляционно
Б) Стабилизаторы мембран тучных клеток – кромогликат натрия 20 мг 3-4 раза в сутки ингаляционно
В) Отхаркивающие средства – амброксол по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки перорально
Г) Антибактериальные препараты – амоксиклав 1 г 4 раза/сут внутривенно
ЗАДАНИЕ № 38
Гангрена верхней доли правого легкого
Больной М., 42 года, рабочий, поступил в стационар в коматозном состоянии с запахом алкоголя изо рта. На фоне интенсивной дезинтоксикационной терапии состояние улучшилось, восстановилось сознание. При расспросе удалось установить, что он дважды лечился в ЛТП по поводу хронического алкоголизма. Курит около 20 лет. На 3 день пребывания в стационаре больной стал жаловаться на боли в грудной клетке при дыхании, кашель с выделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, озноб, чувство жара, одышку в покое.
Объективно: состояние тяжелое, заторможен, сниженного питания, температура тела 39,8 °С, ЧД – 40 /мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно определяется массивное притупление в области проекции верхней доли справа. Там же при аускультации – резко ослабленное
везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, пульс 120 /мин. АД – 100/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на З см. Край плотный, малоболезнный.
Общий анализ крови: эр. – 3,8х10 12 , гем. – 110г/л, цв. п. – 0,96; лейк. – 4,0х10 9 , э. -- 1, п. – 18, сегм. – 45, лимф. – 28, мон. – 8, СОЭ – 55 мм/час. Рентгенографическое исследование выявило обширное затемнение верхней доли правого легкого без четкой границы. К 5 дню болезни несмотря на интенсивную терапию антибиотиками температура тела больного стала гектической, количество мокроты постепенно увеличилось до 500мл в сутки. Мокрота приобрела «шоколадный» цвет и крайне неприятный запах. Общее состояние больного продолжало ухудшаться. Наблюдались эпизоды бреда, повторного озноба и проливного пота, снижение питания, анорексия. Сохранялась одышка в покое. Аускультативно над областью притупления выявлялись участки бронхиального дыхания и большое количество разнокалиберных влажных хрипов.
1.Выделите основные синдромы. Выделите ведущий синдром.
2.Укажите дифференциально-диагностический ряд по основному синдрому.
3.Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
4.Какие исследования нужно назначить или повторить для уточнения диагноза.
5.Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные).
6.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения.
1. А) Синдром интоксикации - общее состояние тяжелое, наблюдались эпизоды бреда, повторного озноба и проливного пота, анорексия, температура тела гектическая, общий анализ крови (п. – 18, СОЭ – 55 мм/час)
Б) Анемический синдром (по анализу крови) - эр. – 3,8х10 12 , гем. – 110г/л, цв. п. – 0,96
В) Синдром гнойного поражения легких – боли в грудной клетке при дыхании, кашель с выделением мокроты «шоколадного» цвета и крайне неприятного запаха, количество мокроты постепенно увеличилось до 500мл в сутки, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно определяется массивное притупление в области проекции верхней доли справа, аускультативно над областью притупления выявлялись участки бронхиального дыхания и большое количество разнокалиберных влажных хрипов, рентгенографическое исследование выявило обширное затемнение верхней доли правого легкого без четкой границы, тоны сердца глухие, пульс 120 /мин. АД – 100/60 мм рт. ст, ЧДД – 40 /мин,
2. Дифференциальная диагностика
А) Гангрена легкого
Для гангрены легкого характерна тенденция к дальнейшему быстрому распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного (температура тела гектическая, ознобы, выраженная интоксикация, похудание, отсутствие аппетита, одышка, тахикардия). Такие проявления присутствуют у больного на 5 день болезни. При гангрене легкого больной предъявляет жалобы на боль в груди на стороне поражения. Такая жалоба присутствует у больного – он жаловался на боль в грудной клетке при дыхании. При гангрене легкого при перкуссии над зоной поражения тупой звук и болезненность, при аускультации дыхание над зоной поражения ослабленное или бронхиальное. У больного правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно определяется массивное притупление в области проекции верхней доли справа, аускультативно над областью притупления выявлялись участки бронхиального дыхания. При гангрене легкого после прорыва в бронх появляется кашель с отхождением зловонной мокроты грязно-серого цвета в большом количестве (до 1 л и больше), прослушиваются влажные хрипы над очагом поражения. У больного количество мокроты постепенно увеличилось до 500мл в сутки, мокрота приобрела «шоколадный» цвет и крайне неприятный запах, аускультативно выявлялись большое количество разнокалиберных влажных хрипов. На рентгенограмме при гангрене легкого выявляется обширное затемнение верхней доли правого легкого без четкой границы. Такие же изменения наблюдаются у данного больного.
Б) Острый абсцесс легкого
При остром абсцессе легкого после прорыва в бронх самочувствие больного улучшается, температура тела снижается. У больного крайне тяжелое общее состояние больного, гектическая температура тела, озноб, выраженная интоксикация, похудание, отсутствие аппетита, тахикардия. При остром абсцессе легкого присутствует приступ кашля с выделением большого количества мокроты (100-500 мл), гнойной, часто зловонной. Больной предъявляет жалобы на боль в груди на стороне поражения при кашле, кашель с выделением мокроты «шоколадного» цвета и крайне неприятного запаха, количество мокроты постепенно увеличилось до 500мл в сутки. При остром абсцессе легкого при перкуссии над очагом поражения звук укорочен, аускультативно — мелкопузырчатые хрипы. У больного правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно определяется массивное притупление в области проекции верхней доли справа, аускультативно над областью притупления выявлялись участки бронхиального дыхания и большое количество разнокалиберных влажных хрипов. При остром абсцессе легкого на рентгенограмме выявляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости, отграниченное от неповрежденных отделов пиогенной капсулой. У больного на рентгенограмме выявляется обширное затемнение верхней доли правого легкого без четкой границы.
3. Гангрена верхней доли правого легкого, распространенная, аспирационная по этиологии (алкогольное опьянение), тяжелого течения
4. Общий анализ мочи, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты, повторное рентгенографическое исследование легких, микробиологическое исследование легочного отделяемого, ЭКГ, бронхоскопия
5. А) Общий анализ мочи - протеинурия, цилиндрурия, единичные эритроциты
Б) Биохимический анализ крови - увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов, трансаминаз, снижение содержания альбуминов
В) Общий анализ мокроты - грязно-серый, при отстаивании образуются три слоя: верхний — жидкий, пенистый, беловатого цвета, средний — серозный, нижний — состоящий из гнойного детрита и обрывков расплавляющейся легочной ткани, определяются эластические волокна, множество нейтрофилов
Г) Рентгенография грудной клетки – массивная инфильтрация без четких границ, занимающая одну долю
Д) Микробиологическое исследование – возможно нахождение анаэробов, стафилококка, грам «–» аэробов.
Е) ЭКГ – возможны симптомы дистрофических изменении в миокарде
Ж) Бронхоскопия - слизистая оболочка бронхов ярко-красная, утолщена, нередко кровоточит, покрыта гноем
6. Режим постельный.
Диета. Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна. Запрещается употреблять жареную, соленую и острую пищу, свежий хлеб, изделия из сдобного теста, супы из бобовых, мясные, рыбные и грибные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы; гусь, утка, почки, копчености, колбасы, соленую рыбу, соленые и жирные сыры, бобовые, редьку, соленые, маринованные и квашеные овощи, плоды с грубой клетчаткой, шоколад, крепкий чай, кофе и какао.
Необходимо убедить пациента бросить курить.
А) Поддержание энергетического баланса - введение концентрированных
растворов глюкозы (25-40%) с обязательным добавлением инсулина (1единица на 4 г глюкозы)
Б) Коррекция электролитного баланса - к раствору глюкозы (из расчета на 1 литр 40% раствора) следует добавлять: 5 г калия хлорида, 2 г натрия хлорида, 1 г кальция хлорида, 0,5 г магния хлорида, вводят по 1-3 л в сутки
В) Восстановление белкового баланса – полиамин - в/в капельно, начальная скорость инфузии (в течение первых 30 мин) - 0.5-1 мл (10-20 кап)/мин, затем темп вливания постепенно увеличивают до 1.5-2 мл (25-35 кап)/мин
Г) Снижение высокой протеолитической активности сыворотки крови - ингибиторы протеаз - контрикал до 100000 ед/сутки
Д) Противовоспалительная терапия - 1% раствор кальция хлорида внутривенно по 200-300 мл 2 раза в неделю
Е) Улучшение микроциркуляции в зоне воспалительного очага – трентал 100 мг, разведенный в 250 мл 0.9% раствора натрия хлорида 1-2 раза/сут
Ж) Антибактериальные препараты – цефалоспорин III поколения + метронидазол + аминогликозид – цефтриаксон 4 г в сутки + метронидазол 2.5 г в 3 приема + амикацин 15 мг/кг/сут
З) Отхаркивающие средства - амброксол по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки перорально
И) Оксигенотерапия
К) Повышение неспецифической резистентности организма - экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови, озонотерапия
Л) Санационная фибробронхоскопия с последующим направленным эндобронхиальным введением муколитиков, антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, рибонуклеаза), иммуномодуляторов. Манипуляция осуществляется ежедневно, а после улучшения состояния – 1 раз в 3-4 дня
ЗАДАНИЕ № 39
Эндогенная (инфекционно-зависимая по старой классификации) бронхиальная астма
Больной Г., 40 лет, рабочий. Поступил в реанимационное отделение в бессознательном состоянии. При расспросе родственников выяснено, что 5 лет страдает приступами экспираторного удушья, которые появились все более продолжительными, а количество выделяемой заболевания повторяются 3–4 раза в год. Последнее ухудшение самочувствия около 10 дней, когда после переохлаждения участились приступы удушья, появился кашель с вязкой мокротой желто-зеленого цвета. Больной до 15–20 раз в сутки пользовался ингалятором, однако, эпизоды удушья становились все более продолжительными, а количество выделяемой мокроты резко уменьшилось. В последние сутки возникла оглушенность, бессвязность речи, а затем потеря сознания.
Объективно: состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, положение тела пассивное (лежа на спине), отмечаются мышечные подергивания, общий гипергидроз, инъекция склер, диффузный цианоз с красноватым оттенком. Экскурсия грудной клетки резко ограничена. ЧДД – 44 /мин. Аускультативно – дыхательные шумы ослаблены, сухие хрипы не выслушиваются. Тоны сердца глухие, тахикардия – 120 /мин. АД – 80/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий анализ крови: эр. – 4,9х10 12 , гем. – 140г/л, цв. п. – 0,95; лейк. – 6,0х10 9 , э. – 10%, п. – 2%, сегм. – 48%, лимф. – 38%, мон. – 2%, СОЭ – 10 мм/час.
1.Выделите ведущие синдромы,
2.Укажите дифференциально-диагностический ряд по основному синдрому.
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Составьте план обследование.
5.Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований лабораторные и инструментальные данные).
6.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение, (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения.
1. А) Синдром бронхиальной обструкции – 5 лет страдает приступами экспираторного удушья, повторяющиеся 3–4 раза в год, общий гипергидроз, инъекция склер, диффузный цианоз с красноватым оттенком
Б) Синдром дыхательной недостаточности – оглушенность, бессвязность речи, потеря сознания, объективно сознание отсутствует, приступы экспираторного удушья, повторяющиеся 3–4 раза в год, общий гипергидроз, инъекция склер, диффузный цианоз с красноватым оттенком
2.Дифференциальная диагностика
А) Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма
При экзогенной бронхиальной астме из анамнеза следует, что в семье пациента присутствуют аллергические заболевания и в личном анамнезе указано наличие атопических заболеваний. В анамнезе данного пациента не указано наличие аллергических заболеваний ни у членов семьи, ни у самого больного. При экзогенной бронхиальной астме присутствует связь приступа удушья с определенным аллергеном. У данного пациента эта связь отсутствует, родственники указывает на связь с перенесенным 10 дней назад переохлаждением, что поспособствовало активации персистирующей инфекции. При экзогенной бронхиальной астме бронхолегочный инфекционный процесс обычно отсутствует. У данного пациента наоборот присутствует – из расспроса родственников следует, что 10 дней назад произошло переохлаждение, что поспособствовало активации персистирующей инфекции. При экзогенной бронхиальной астме приступ имеет острое начало, быстрое развитие, малая продолжительность. Из расспросов ролственников следует, что приступ экспираторного удушья возник 5 лет назад, который стал продолжительнее, с повторением 3-4- раза в год. Из всего сказанного следует, что у больной заболевание имеет постепенное начало, большую длительность. В общем анализе крови у больного повышены эозинофилы. Этот признак характерен для экзогенной бронхиальной астмы. Осложнения (эмфизема, пневмосклероз, легочное сердце с хронической легочной и сердечной недостаточность) при экзогенной бронхиальной астме развиваются медленно, но у данного пациента осложнения развились быстро, появилась эмфизема легких.
Б) Эндогенная бронхиальная астма
При эндогенной бронхиальной астме при сборе анамнеза следует, что аллергические заболевания в семье присутствуют редко, атопические заболевания в личном анамнезе присутствуют редко. У данного пациента в анамнезе нет указаний на наличие атопических заболеваний. При эндогенной бронхиальной астме отсутствует связь приступов удушья с определенным аллергеном, но в анамнезе есть указания на связь начала заболевания астмой с перенесенным инфекционно-воспалительным процессом в бронхопульмональной системе или носоглоточной инфекцией. Такая связь просматривается у данного пациента, после перенесенного 10 дней назад переохлаждения, активизировалась персистирующая инфекция. При эндогенной бронхиальной астме приступ имеет постепенное начало, большую длительность, персистирующий характер. Данные характеристики приступа присутствуют у данного пациента: приступ экспираторного удушья возник 5 лет назад, который стал продолжительнее, с повторением 3-4- раза в год. При эндогенной бронхиальной астме количество эозинофилов в крови повышено. Следуя из результатов общего анализа крови, у данного пациента повышены эозинофилы. Осложнения (эмфизема, пневмосклероз, легочное сердце с хронической легочной и сердечной недостаточность) при эндогенной бронхиальной астме развиваются быстро, что можно увидеть у данного пациента - развитие эмфиземы легких.
В) Сердечная астма
Предшествующими заболеваниями сердечной астмы являются пороки сердца, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца. У данного больного из расспроса родственников следует, что приступ экспираторного удушья возник 5 лет назад, который стал продолжительнее, с повторением 3-4- раза в год, последнее ухудшение самочувствия около 10 дней, когда после переохлаждения участились приступы удушья, появился кашель с вязкой мокротой желто-зеленого цвета. При сердечной астме причиной возникновения приступа является физическое перенапряжение. У данного пациента напротив, приступ случился после переохлаждения. При сердечной астме характер удушья инспираторный, у данного пациента экспираторный. При сердечной астме выделяемая мокрота жидкая, пенистая. У данного пациента мокрота слизисто-гнойная, желто-зеленого цвета. При сердечной астме артериальное давление повышено, у пациента артериальное давление снижено.
3. Эндогенная (инфекционно-зависимая по старой классификации) бронхиальная астма, средней степени тяжести, стадия обострения, эмфизема легких, астматический статус III степени (гипоксемическая кома).
4. Биохимический анализ крови, общий анализ мокроты, оценка газового состава артериальной крови, КЩС, рентгенография грудной клетки (лежа), фибробронхоскопия, ЭКГ, определение бактериальной сенсибилизации, вирусологическое исследование
5. А) Биохимический анализ крови - увеличение α и γ-глобулинов, сиаловых кислот, С-реактивного белка, серомукоида, фибрина, гаптоглобина
Б) Общий анализ мокроты - желто-зеленый цвет, слизисто-гнойный характер, повышенная вязкость, сниженная эластичность, увеличение эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов, появляются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, обнаружение патогенных бактерий в диагностическом титре
В) Оценка газового состава артериальной крови - РО 2 меньше 50 мм рт. ст., РСО 2 больше 70 мм рт. ст., ОФВ1 — 30-40% от должного, ПСВ < 100 л/мин
Г) КЩС – возможен ацидоз или дыхательный алкалоз в сочетании с метаболическим ацидозом
Д) Рентгенография грудной клетки – повышенная прозрачность легких, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы, выяв ление инфильтративных теней при пневмонии, затемнение придаточных пазух
Е) Фибробронхоскопия - признаки воспаления слизистой оболочки, густой слизисто-гнойный секрет, преобладание в смывах бронхов нейтрофильных лейкоцитов, обнаружение патогенных бактерий
Ж) ЭКГ – гипотония, тахикардия, мерцательная аритмия
З) Определение бактериальной сенсибилизации (внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами, клеточные методы диагностики, провокационные пробы) - положительные пробы с соответствующими бактериальными аллергенами (местные и общие реакции)
И) Вирусологическое исследование - выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценции, серодиагностика, высокие титры антибактериальных и антивирусных антител в крови
6. Режим постельный.
Питание – парентеральное.
А) Глюкокортикостероиды – беклометазона дипропионат 600 мкг в день ингаляционно
Б) Стабилизаторы мембран тучных клеток – кромогликат натрия 20 мг 6-8 раз в сутки ингаляционно
В) Бронхолитики – 0,05% раствора орципреналина по 1 мл внутривенно
Г
)
Инфузионная терапия – при
рН крови < 7,2 4% (2,5%) раствор соды
(гиброкарбоната натрия)
Д) Бронхоальвеолярный лаваж
Е) ИВЛ
ЗАДАНИЕ № 40
Центральный рак правого легкого
Больной В., 76 лет, пенсионер. Жалобы на боли в левой половине грудной клетки-при дыхании и кашле, приступообразный сухой надсадный кашель, слабость, повышение температуры тела до 37,6 °С. Заболел 2 недели назад, когда после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы. Лечился
амбулаторно таблетированными антибиотиками. При рентгенологическом исследовании в поликлинике выявлено; гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, уменьшение ее в объеме, смещение средостения вправо. Слева отмечалось повышение прозрачности легочного фона. Госпитализирован с
диагнозом: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Из анамнеза жизни выяснено, что с 18 лет курит.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, периферические лимфоузлы не пальпируются. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧД – 20 /мин. Справа с уровня VI ребра определяется обширное притупление перкуторного звука, слева легочный звук с коробочным оттенком: Аускультативно и области притупления дыхание не определяется, шум трений плевры. Слева – жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 115/70 мм рт. ст. Пульс – 80 /мин. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Общий анализкрови: эр – 4,2х10 12 , Нв – 120 г/л, Ц/п – 0,95, лейк. – 6,4х10 9 , э. – 1, п. – 4, сегм. – 62, лимф.. – 23, мон. – 10, СОЭ – 42 мм/час.
1.Выделите основные синдромы. Укажите ведущий синдром.
2.Укажите дифференциально-диагностический ряд по основному синдрому.
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Составьте план обследования.
5.Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований
(лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов.
6.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения.
1. А) Синдром повышения воздушной легочной ткани - при рентгенологическом исследовании отмечается повышение прозрачности легочного фона слева, перкуторно слева легочный звук с коробочным оттенком
Б) Синдром обтурационного ателектаза - правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно справа с уровня VI ребра определяется обширное притупление перкуторного звука, при рентгенологическом исследовании выявлено гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, уменьшение ее в объеме, смещение средостения вправо
2.Дифференциальная диагностика
А) Периферический рак легкого
При периферическом раке легкого на рентгенограмме выявляется неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами. Вокруг опухоли может определяться усиление и деформация рисунка в виде ретикулярных теней, а по направлению к корню и плевре – линейные тени в виде «дорожки», что обусловлено лимфангиитом. При дальнейшем росте контуры образования вновь становятся неровными, бугристыми. При размерах более 5 см опухоль обычно теряет правильную форму. В периферическом раке возможен распад с образованием полости распада с горизонтальным уровнем содержимого с не выраженной клиникой острого воспаления. У данного больного правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно справа с уровня VI ребра определяется обширное притупление перкуторного звук, на рентгенограмме выявляется гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, уменьшение ее в объеме, смещение средостения вправо.
Б) Центральный рак легкого
При центральном раке легкого происходят изменения в легком в результате перекрытия опухолью просвета бронха полностью, вследствие чего развивается ателектаз легкого, который проявляется тем, что правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно справа с уровня VI ребра определяется обширное притупление перкуторного звука, при рентгенологическом исследовании выявлено гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, уменьшение ее в объеме, смещение средостения вправо. На основании данных осмотра и рентгенологического исследования у этого пациента выявляются такие же изменения.
В) Туберкулема (при туберкулезе легких)
При рентгенографии грудной клетки размеры туберкулем обычно 2 – 4 см. Форма туберкулем округлая, овальная, контуры чаще чёткие, ровные, В окружающей туберкулему легочной ткани обычно выявляются полиморфные очаги и фиброзные изменения. Для туберкулемы нехарактерен быстрый рост, в динамике они могут уменьшаться в размерах. У данного пациента на флюорограмме грудной клетки в нижней доле справа выявлена неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами, диаметр тени около 3 см. У данного больного правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно справа с уровня VI ребра определяется обширное притупление перкуторного звука, при рентгенологическом исследовании выявлено гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, уменьшение ее в объеме, смещение средостения вправо.
3. Центральный рак правого легкого, ателектаз легкого. Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, эмфизема легких, ДН 0.
4. Общий анализ мокроты (при ее наличии), анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ мокроты на атипические клетки, реакция манту, бронхоскопия, гистологическое исследование биоптата ткани легких, рентгенография грудной клетки, КТ правого легкого, ЭКГ
5. А) Общий анализ мокроты - слизистый характер, возможны эритроциты
Б) Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза - наличие микобактерии туберкулеза отрицательно
В) Анализ мокроты на атипичные клетки - нахождение атипических клеток в мокроте
Г) Реакция Манту – отрицательна
Д) Бронхоскопия – обструкция правого нижнедолевого бронха и эклофитно растущей опухолью
Е) Гистологическое исследование – вероятнее всего плоскоклеточный рак или аденокарцинома
Ж) Рентгенография - нижняя доля правого легкого интенсивно, однородно затемнена, уменьшена в объеме, смещение междолевой плевры вправо, определяется высокое положение купола диафрагмы, отсутствие видимости просветов бронхов на фоне затемнения, смещение средостения вправо, слева отмечалось повышение прозрачности легочного фона
З) КТ – резкое сужение просвета правого нижнедолевого бронха
6. Режим палатный.
Диета. Режим питания 4 раза в день. Исключить жирное мясо, утку, гуся, животный тугоплавкий жир, копченое и солёное мясо и рыбу, все острые блюда и закуски, острые соусы, перец, горчицу.
Необходимо убедить пациента бросить курить.
А) Противоопухолевая цитостатическая терапия
Б) Антибактериальные препараты – амоксиклав 1 г 4 раза/сут внутривенно
А) Бронхолитические препараты – М-холинолитики - атропина сульфат р-р д/инъекц. 0.05% 0,25 мл внутривенно
Б) Мукорегуляторные препараты – ацетилцистеин – препарат для аэрозольной терапии распыляют в ультразвуковых приборах по 20 мл 10% раствора в течение 15-20 минут 2-4 раза в день
В) Антиоксиданты – витамины Е 5% масляный раствор для инъекций 50 мг внутримышечно
витамин А - ретинола ацетата раствор для инъекций в масле 50000 МЕ внутримышечно
ЗАДАНИЕ № 41
Бронхоэктатическая болезнь
Больной Н., 20 лет. Жалобы на приступообразный кашель с выделением гнойной мокроты, слабость, субфебрилитет, снижение работоспособности, головную боль, отеки лица по утрам, периферические отеки. При расспросе выяснено, что в раннем детстве перенес коклюш, корь, дважды бронхопневмонию. Много лет беспокоит кашель с выделением гнойной мокроты, отмечаются периоды лихорадки (до фебрильных цифр), последний год появились отеки лица по утрам, отечность нижних конечностей, поносы.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отмечается бледно-землистая окраска кожных покровов, температура тела – 37,8 °С, бледные, рыхлые отеки лица и нижних конечностей, деформация концевых фаланг в виде барабанных палочек, и ногтей – в виде часовых стекол. При перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, слева в нижне-боковых отделах легкого притупление. Там же выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, меняющие характер после кашля. ЧД – 20 /мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 130/80 мм рт. ст., пульс – 90 /мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эр. – 3,8х10 12 , Нв – 96 г/л, цп – 0,84, лейк. – 6,0х10 9, э. – 2, п. – 12, сегм. – 56, лимф. – 24, мон. – 6, СОЭ – 44 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100,0, цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, пл. – 1020, белок – 3 г/л, сахар – нет, эпителиальные клетки – ед. в п/зр., цилиндры (гиалиновые) – 1–2 в п/зр.
1.Выделите ведущие синдромы.
2.Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Составьте план обследования.
5.Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов.
6.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов, выпишите два рецепта) и другие методы лечения.
1.А) Синдром гнойного поражения легких – приступообразный кашель с выделением гнойной мокроты, отмечаются периоды лихорадки (до фебрильных цифр), выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, меняющие характер после кашля
Б) Синдром повышенной воздушности легочной ткани – при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком
В) Анемический синдром (по анализу крови) - эр. – 3,8х10 12 , Нв – 96 г/л, цп – 0,84
Г) Нефротический синдром - бледные, рыхлые отеки лица и нижних конечностей, анемия (эр. – 3,8х10 12 , Нв – 96 г/л, цп – 0,84), увеличение СОЭ – 44 мм/час, при аускультации тоны сердца приглушены, из общего анализа мочи - белок – 3 г/л, цилиндры (гиалиновые) – 1–2 в п/зр
Д) Синдром интоксикации - слабость, субфебрилитет, снижение работоспособности, головная боль
2. Дифференциальная диагностика
А) Хронический обструктивный бронхит
Характерными проявлениями хронического обструктивного бронхита являются кашель с отделением гнойной мокроты, общая слабость, снижение работоспособности. Такие же жалобы предъявляет данный пациент. При хроническом обструктивном бронхите выслушиваются сухие свистящие хрипы. При аускультации пациента выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, меняющие характер после кашля. При хроническом обструктивном бронхите с развитием эмфиземы легких при перкуссии звук коробочный. При перкуссии данного пациента, у него выявляется коробочный звук. При хроническом обструктивном бронхите не наблюдаются деформации концевых фаланг в виде барабанных палочек, и ногтей – в виде часовых стекол. У данного пациента такие изменения присутствуют.
Б) Туберкулез легких
Этиологическим фактором для туберкулеза легких является Mycobacterium tuberculosis, у данного пациента из анамнеза ясно, что он не болел туберкулезом. Для туберкулеза легких характерно появление кашля, который появляется по утрам после пробуждения с отделением желтой или зеленой мокротой. У данного пациента отделяется с кашлем гнойная мокрота. При туберкулезе легких может появиться кровохарканье. У данного пациента не отмечается кровохарканье. При туберкулезе легких появляется общая слабость, усталость, потеря веса, лихорадка. У данного пациента все это есть, кроме потери веса. При туберкулезе легких может появиться мокрый пот ночью. Такого проявление отсутствует у этого пациента. Для туберкулеза легких характерно появление боли в груди. Такую жалобу пациент не проявляет. При туберкулезе легких не наблюдаются деформации концевых фаланг в виде барабанных палочек, и ногтей – в виде часовых стекол. У данного пациента такие изменения присутствуют.
В) Бронхоэктатическая болезнь
Для бронхоэктатической болезни характерно появление большого количества гнойной мокроты («полным ртом»). У данного пациента наблюдается отделение гнойной мокроты. При бронхоэктатической болезни характерно появление общей слабости, снижение работоспособности, головные боли, повышения температуры. У пациента присутствуют такие жалобы. Для бронхоэктатической болезни при осмотре отмечаются утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол». У пациента наблюдаются такие изменения. При бронхоэктатической болезни при перкуссии выявляется притупление звука, а при осложнении эмфиземой легких при перкуссии звук коробочный. При осмотре данного пациента такие изменения отмечаются. При бронхоэктатической болезни при аускультации выслушиваются влажные хрипы. У данного пациента при аускультации выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, меняющие характер после кашля.
3. Бронхоэктатическая болезнь, тяжелая форма, фаза обострения, эмфизема легких, вторичный амилоидоз, протеинурическая стадия с преимущественным поражением почек и кишечника
4. Биохимический анализ крови, иммунологическое исследование, общий анализ мокроты, бактериоскопия мокроты, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ мокроты на атипичные клетки, реакция Манту, рентгенография легких в прямой и левой боковой проекции, бронхография, бронхоскопия, спирография, УЗИ почек, ЭКГ, анализ мочи по Зимницкому, проба с метиленовой синью, окраска биоптатов почечной ткани конго красным с микроскопией в поляризованном свете, окраска биоптатов почек тиофлавином-Т, окраска кристаллическим фиолетовым, окраска конго красным с добавлением трипсина или калия перманганата
5. А) Биохимический анализ крови – увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, а2- и у-глобулинов, гипопротеинемия, гипоальбуминемия
Б) Иммунологическое исследование - снижается уровень иммуноглобулинов G и М, возможно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов
В) Общий анализ мокроты - гнойный характер, определяется большое количество нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, могут выявляться эластические волокна, при отстое мокрота делится на два слоя
Г) Бактериоскопия мокроты - выявляет большое количество микробных тел
Д) Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза - наличие микобактерии туберкулеза отрицательно
Е) Анализ мокроты на атипичные клетки - отсутствие атипических клеток в мокроте
Ж) Реакция Манту - отрицательна
З) Рентгенография легких - деформация и усиление легочного рисунка, ячеистый легочной рисунок в области нижней доли левого легкого, уменьшение объема пораженной доли, повышение прозрачности здоровых долей легких, низкое расположение головки левого корня, смещение сердца влево
И) Бронхография - в нижней доле слева отмечается расширение бронхов различной формы, их сближение и отсутствие заполнения контрастным веществом ветвей, располагающихся дистальнее бронхоэктазов, нахождение мешотчатых, цилиндрических бронхоэктазов
К) Бронхоскопия - выявляет гнойный эндобронхит различной степени выраженности в нижней доли левого легкого
Л) Спирография - обнаруживает нарушение функции внешнего дыхания
М) УЗИ почек – визуализируются увеличенные уплотненные почки
Н) ЭКГ - диффузные изменения миокарда
О) Анализ мочи по Зимницкому - гиперстенурия
П) Проба с метиленовой синью - все порции мочи обычного цвета
Р) Окраска биоптатов почечной ткани конго красным с микроскопией в поляризованном свете - появляется розовое окрашивание амилоида, а при микроскопии в поляризованном свете — зеленоватое свечение
С) Окраска биоптатов почек тиофлавином-Т - амилоид окрашивается в коричнево-зеленый цвет
Т) Окраска кристаллическим фиолетовым — амилоид окрашивается в коричнево-красный цвет
У) Окраска конго красным с добавлением трипсина или калия перманганата - амилоид утрачивает способность к двойному лучепреломлению
6. Режим постельный.
Диета. Дробный режим питания (5—6 раз в день). Исключаемые продукты и блюда: изделия из пшеничной муки высшего и 1-го сорта, сдобного теста, мясные и кулинарные жиры, жирные и острые закуски, соусы, майонез, все пряности и специи, картофельные, крупяные, бобовые, макаронные супы, жирные сорта мяса, птицы, рыбы, колбасы, копчености, мясные и рыбные консервы, жирный творог, сыры, сливки, рис, манная и овсяная крупы, макаронные изделия, бобовые, ограничивают картофель, сладкие морковь, свеклу, зеленый горошек, сладкие сорта плодов и ягод, сахар, кондитерские изделия, варенье, мед, сладкие соки, какао, острые, соленые блюда и продукты, кондитерские изделия, алкоголь.
Необходимо убедить пациента бросить курить.
А) Консервативное лечение: активная и пассивная санация бронхиального дерева
Б) Муколитическое и отхаркивающее средство - амброксол по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки перорально
В) Антибактериальные препараты – амоксиклав 1 г 4 раза/сут внутривенно
Г) Колхицин 1,5-2 мг длительный прием
Д) Противодиарейное средство – лоперамид по 2 мг после каждого акта дефекации
Е) Физиотерапия (УВЧ, микроволны) на нижнюю долю левого легкого
ЗАДАНИЕ № 42
Хронический катаральный обструктивный бронхит
Больной К., 63 года. Жалобы на кашель со светлой мокротой, количество которой увеличивается в положении на левом боку; экспираторную одышку при обычной физической нагрузке, после кашля. Считает себя больным в течение 20 лет, периодически беспокоит кашель с мокротой, год назад появилась одышка. Последнее ухудшение отмечает в течение недели, когда после переохлаждения одышка усилилась, кашель стал надсадным, приступообразным, количество отделяемой мокроты уменьшилось. Прием теофедрина улучшал состояние – уменьшался кашель, легче отходила мокрота. Больной отмечает появление слабости,
потливости, особенно по ночам, повышение температуры тела до 37,3–37,5 °С.
Объективно: состояние удовлетворительное, цианоз пальцев рук. Грудная клетка бочкообразная, экскурсия нижнего края легких ограничена, при перкуссии звук коробочный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон, больше справа, сухие свистящие хрипы. Со стороны других органон и систем патологических изменений не найдено.
1.Выделите ведущие синдромы.
2.Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Составьте план обследования.
5.Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторных и инструментальных).
6.Составьте план лечения, указав режим, диагноз, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства), физиотерапию и другие методы лечения.
1.А) Синдром бронхиальной обструкции - на кашель со светлой мокротой, количество которой увеличивается в положении на левом боку, экспираторную одышку при обычной физической нагрузке, после кашля, цианоз пальцев рук, при аускультации сухие свистящие хрипы
Б) Синдром повышенной воздушности легочной ткани - грудная клетка бочкообразная, экскурсия нижнего края легких ограничена, при перкуссии звук коробочный, экспираторная одышка при обычной физической нагрузке, после кашля
В) Синдрома интоксикации – общая слабость, потливость, особенно по ночам, повышение температуры тела до 37,3–37,5 °С
2.Дифференцтальная диагностика
А) Эндогенная бронхиальная астма
При эндогенной бронхиальной астме присутствует связь начала заболевания астмой с перенесенным инфекционно-воспалительным процессом в бронхопульмональной системе или носоглоточной инфекцией. У данного больного из анамнеза следует, что последнее ухудшение отмечает в течение недели после переохлаждения. При эндогенной бронхиальной астме характерно появление удушья - ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии. При эндогенной бронхиальной астме больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени. У данного пациента в положении на левом боку количество мокроты увеличивается. При эндогенной бронхиальной астме лицо бледное, с синюшным оттенком, грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. У данного пациента наблюдается цианоз пальцев рук, грудная клетка бочкообразная, мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. При эндогенной бронхиальной астме во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. У данного пациента из жалоб следует, что у него наблюдается кашель со светлой мокротой, количество которой увеличивается в положении на левом боку. При эндогенной бронхиальной астме над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, слышно много сухих
свистящих хрипов. У данного пациента при перкуссии звук коробочный, экскурсия нижнего края легких ограничена, выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Б) Бронхоэктатическая болезнь
Для бронхоэктатической болезни характерно появление большого количества гнойной мокроты («полным ртом»). У данного пациента из анамнеза следует, что у него выделяется светлая мокрота. Для бронхоэктатической болезни характерна связь выделения мокроты с определенным положением тела. У пациента количество мокроты увеличивается в положении на левом боку. Для бронхоэктатической болезни характерно возникновение одышки, которая возникает при прогрессировании сопутствующего хронического обструктивного бронхита и эмфиземы легких. У данного пациента из жалоб следует, что у него год назад появилась одышка. При бронхоэктатической болезни характерно появление общей слабости, потливости, повышения температуры. У пациента присутствуют такие жалобв. Для бронхоэктатической болезни при осмотре отмечаются утолщение концевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стекол», цианоз пальцев рук. У пациента наблюдается только цианоз пальцев рук. При осложнении бронхоэктатической болезни эмфиземой легких форма грудной клетки бочкообразная, экскурсия нижнего края легких ограничена, при перкуссии звук коробочный. При осмотре данного пациента такие изменения отмечаются. При бронхоэктатической болезни при аускультации выслушиваются влажные хрипы. У данного пациента при аускультации выслушиваюся сухие свистящие хрипы.
В) Хронический обструктивный бронхит
Характерными проявлениями хронического обструктивного бронхита являются кашель с отделением слизистой мокроты, общая слабость, потливость. Такие жалобы предъявляет данный пациент. Для хронического обструктивного бронхита характерен кашель с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет. Из анамнеза больного следует, что он болен в течение 20 лет, периодически беспокоит кашель с мокротой, год назад появилась одышка. Приступ кашля при хроническом обструктивном бронхите провоцируется холодным, морозным воздухом. У данного пациента последний приступ появился после переохлаждения. При развитии бронхиальной обструкции и эмфиземы легких при хроническом обструктивном бронхите одышка становится характерным признаком болезни, она носит экспираторный характер, которая проявляется после кашля, физической нагрузки. У данного пациента из жалоб следует, что у него так же есть экспираторная одышка после кашля, физической нагрузки. При хроническом обструктивном бронхите выслушиваются также сухие свистящие хрипы. При аускультации пациента выслушиваются сухие свистящие хрипы. После приема бронхоспазмолитика при хроническом обструктивном бронхите уменьшается кашель, легче отходит мокрота. При приеме теофедрина (бронхоспазмолитик) у пациента уменьшился кашель, стала легче отходить мокрота. При хроническом обструктивном бронхите с развитием эмфиземы легких форма грудной клетки бочкообразная, экскурсия нижнего края легких ограничена, при перкуссии звук коробочный. При осмотре пациента выявляются форма грудной клетки бочкообразная, экскурсия нижнего края легких ограничена, при перкуссии звук коробочный.
3. Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, эмфизема легких, ДН II.
4.Общий анализ крови, общий анализ мокроты, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ мокроты на атипичные клетки, рентгенография грудной клетки, спирография, бронхоскопия, бронхография,
5. А) Общий анализ крови – без существенных изменений
Б) Общий анализ мокроты – мокрота слизистая, уменьшение вязкости и повышение эластичности
В) Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза - наличие микобактерии туберкулеза отрицательно
Г) Анализ мокроты на атипичные клетки - отсутствие атипических клеток в мокроте
Д) Рентгенография органов грудной клетки – усиление и деформация легочного рисунка, увеличение прозрачности легочных полей, границы легких опущены, низкое стояние купола диафрагмы
Е) Спирография – уменьшение ЖЕЛ, уменьшение ОФВ, уменьшение индекса Тиффно, снижение МВЛ, повышение остаточного объема легких, снижение МОС50 и МОС75 (максимальной объемной скорости на уровне 50 или 75% форсированной ЖЕЛ) при нормальных показателях ЖЕЛ, пиковой объемной скорости.
Ж) Бронхоскопия - слизистая оболочка бронхов бледно-розовая, покрыта слизью, не кровоточит. Под истонченной слизистой оболочкой видны просвечивающиеся сосуды
З) Бронхография - уменьшение просвета бронхов, краевое незаполнение, дефекты заполнения, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей, обрывы бронхов
6. Режим палатный.
Диета. Режим питания 4 раза в день. Исключить жирное мясо, утку, гуся, животный тугоплавкий жир, копченое и солёное мясо и рыбу, все острые блюда и закуски, острые соусы, перец, горчицу.
А) Бронхолитические препараты – М-холинолитики - атропина сульфат р-р д/инъекц. 0.05% 0,25 мл внутривенно
Б) Мукорегуляторные препараты – ацетилцистеин – препарат для аэрозольной терапии распыляют в ультразвуковых приборах по 20 мл 10% раствора в течение 15-20 минут 2-4 раза в день
В) Антиоксиданты – витамины Е 5% масляный раствор для инъекций 50 мг внутримышечно
витамин А - ретинола ацетата раствор для инъекций в масле 50000 МЕ внутримышечно
Г) Лечебная физкультура, массаж, физиолечение
ЗАДАНИЕ № 43
Хронический катаральный обструктивный бронхит
Больной К., 70 лет, жалобы на кашель с небольшим количеством светлой мокроты, одышку в покое, которая уменьшается после отделения мокроты, приемы бронхолитиков, сердцебиение, чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног. Болеет в течение 20 лет. Беспокоил кашель с умеренным количеством мокроты, периодически повышалась температура тела. Ухудшение состояния отмечает зимой и осенью, связывает это с переохлаждением. В течение последних лет кашель стал постоянным, появилась одышка при физической нагрузке, выходе на улицу в прохладную погоду; в течение трех месяцев отметил появление отеков на ногах.
Объективно: отмечается диффузный теплый цианоз, набухание шейных вен. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии звук коробочный. Аускультативно дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД – 22 /мин. Верхушечный толчок не пальпируется, отмечается эпигастральная пульсация. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, леваяя – 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – 3 межреберье. Аускультативно первый той ослаблен, ращеплен; второй тон над легочной артерией усилен, слабый
систолический шум над трехстворчатым клапаном, ЧСС – 110 /мин. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье: печень выступает из-под края реберной дуги па 4 см. Отеки голеней. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается усиление и деформация легочного
рисунка, выбухание конуса легочной артерии.
1.Выделите ведущие синдромы.
2.Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Составьте план обследования.
5.Опишите ожидаемые результаты инструментальных и лабораторных методов исследования, возможные изменения.
6.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения.
1. А) Синдром бронхиальной обструкции - постоянный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, при выходе на улицу в прохладную погоду, ухудшение состояния отмечает зимой и осенью, связывает это с переохлаждением, аускультативно дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы, ЧДД – 22 /мин,
Б) Синдром повышенной воздушности легочной ткани – набухание шейных вен, грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии звук коробочный
В) Синдром хронического легочного сердца - одышка при физической нагрузке, отеки ног, диффузный теплый цианоз, верхушечный толчок не пальпируется, отмечается эпигастральная пульсация, границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – 3 межреберье, аускультативно первый той ослаблен, ращеплен; второй тон над легочной артерией усилен, слабый систолический шум над трехстворчатым клапаном, ЧСС – 110 /мин, при пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье: печень выступает из-под края реберной дуги па 4 см, на обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается усиление и деформация легочного рисунка, выбухание конуса легочной артерии
2. Дифференциальная диагностика
А) Сердечная недостаточность
При сердечной недостаточности дыхание обычно не затруднено. Больной предъявляет жалобы на одышку в покое, которая уменьшается после отделения мокроты, приемы бронхолитиков, усиливающаяся при физической нагрузке, при выходе на улицу в прохладную погоду. При сердечной недостаточности цианоз локализуется преимущественно на периферии (концевые фаланги пальцев, нос и тд), конечности холодные. У больного отмечается диффузный теплый цианоз. При сердечной недостаточности наблюдается набухание шейных вен. При осмотре больного отмечается набухание шейных вен. При сердечной недостаточности заболевание начинается с одышки, кашель возникает позже в связи с застоем легких. У больного первым появился кашель с умеренным количеством мокроты, ухудшение состояния связано с переохлаждением. При сердечной недостаточности при перкуссии коробочный звук возникает редко, при аускультации выслушиваются влажные хрипы, локализованные в нижних отделах легких. У больного при перкуссии звук коробочный, аускультативно дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Б) Хроническое легочное сердце (резвившееся на фоне хронического обструктивного бронхита)
При хроническом легочном сердце наблюдается одышка. Больной предъявляет жалобы на одышку в покое, которая уменьшается после отделения мокроты, приемы бронхолитиков, усиливающаяся при физической нагрузке, при выходе на улицу в прохладную погоду. При хроническом легочном сердце цианоз выражен и распространен, конечности теплые. У больного наблюдается диффузный теплый цианоз. При хроническом легочном сердце наблюдается набухание шейных вен. У больного также наблюдается набухание шейных вен. При хроническом легочном сердце заболевание начинается с кашля, в анамнезе указаны простудные заболевания. У больного первой жалобой, которую он предъявляет, является кашель, ухудшение состояния отмечает зимой и осенью, связывает это с переохлаждением, в результате которого присоединяется инфекция, вызывающая простудные заболевания. При хроническом легочном сердце при аускультации тоны сердца глухие, акцент II тона над легочной артерией. У больного при аускультации первый той ослаблен, расщеплен; второй тон над легочной артерией усилен, слабый систолический шум над трехстворчатым клапаном. При хроническом легочном сердце при перкуссии отмечается коробочный звук, при аускультации выслушиваются рассеянные, сухие, свистящие, хрипы во всех отделах легких. У больного при перкуссии звук коробочный, аускультативно дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы.
3. Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, эмфизема легких, ДН II, хроническое легочное сердце II, декомпенсированное, бронхолегочная форма
4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ мокроты на атипичные клетки, рентгенография грудной клетки, спирография, бронхоскопия, бронхография, ЭКГ, ФКГ, измерение ЦВД с помощью центрального венозного катетера, измерение давления в легочной артерии с помощью катетеризации легочной артерии
5. А) Общий анализ крови - эритроцитоз, высокое содержание гемоглобина, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
Б) Общий анализ мочи – норма
В) Общий анализ мокроты – мокрота слизистая, уменьшение вязкости и повышение эластичности, увеличение количества лейкоцитов
Г) Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза - наличие микобактерии туберкулеза отрицательно
Д) Анализ мокроты на атипичные клетки - отсутствие атипических клеток в мокроте
Е) Рентгенография органов грудной клетки – усиление и деформация легочного рисунка, увеличение прозрачности легочных полей, границы легких опущены, низкое стояние купола диафрагмы, выбухание ствола легочной артерии, усиление сосудистого рисунка корней легких при относительном обеднении его на периферии, расширение правого желудочка и правого предсердия
Ж) Спирография – уменьшение ЖЕЛ, уменьшение ОФВ, уменьшение индекса Тиффно, снижение МВЛ, повышение остаточного объема легких, снижение МОС50 и МОС75 (максимальной объемной скорости на уровне 50 или 75% форсированной ЖЕЛ) при нормальных показателях ЖЕЛ, пиковой объемной скорости
З) Бронхоскопия - слизистая оболочка бронхов бледно-розовая, покрыта слизью, не кровоточит. Под истонченной слизистой оболочкой видны просвечивающиеся сосуды
И) Бронхография - уменьшение просвета бронхов, краевое незаполнение, дефекты заполнения, неровность внутренних контуров, уменьшение числа боковых ветвей, обрывы бронхов
К) ЭКГ - Р «pulmonale», отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца
Л) ФКГ - увеличение амплитуды I тона у основания мечевидного отростка (при декомпенсации — уменьшение амплитуды I тона и убывающий систолический шум), увеличение амплитуды II тона и убывающий диастолический шум во втором межреберье слева
М) Измерение ЦВД с помощью центрального венозного катетера - венозное давление повышено (более 100 мм вод. ст.)
Н) Измерение давления в легочной артерии с помощью катетеризации легочной артерии - давление в легочной артерии повышено (систолическое более 30 мм. рт. ст.)
6. Режим палатный.
Диета. Приемы пищи должны быть регулярными, небольшими по объему и частыми (не реже 4-5 раз в день), последний прием пищи необильный за 2-3 часа до сна. Запрещается употреблять жареную, соленую и острую пищу, свежий хлеб, изделия из сдобного теста, супы из бобовых, мясные, рыбные и грибные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы; гусь, утка, почки, копчености, колбасы, соленую рыбу, соленые и жирные сыры, бобовые, редьку, соленые, маринованные и квашеные овощи, плоды с грубой клетчаткой, шоколад, крепкий чай, кофе и какао.
А) Бронхолитические препараты – М-холинолитики - атропина сульфат р-р д/инъекц. 0.05% 0,25 мл внутривенно
Б) Мукорегуляторные препараты – ацетилцистеин – препарат для аэрозольной терапии распыляют в ультразвуковых приборах по 20 мл 10% раствора в течение 15-20 минут 2-4 раза в день
В) Антиоксиданты – витамины Е 5% масляный раствор для инъекций 50 мг внутримышечно
витамин А - ретинола ацетата раствор для инъекций в масле 50000 МЕ внутримышечно
Г) Антибактериальные препараты – амоксиклав 1 г 4 раза/сут внутривенно
Д) Оксигенотерапия
Е) иАПФ – каптоприл по 12,5 мг 3 раза в день
Ж) Нитраты пролонгированного действия – нитросорбид 20 мг 4 раз в день
З) Антикоагулянтная терапия – гепарин 20 000 ЕД под кожу живота
И) Диуретики – антагонисты альдостерона – верошпирон 50 мг утром
ЗАДАНИЕ № 44
Больной К., 62 лет, доставлен машиной скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии с жалобами на болезненный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой с запахом пригорелого мяса, содержащей прожилки крови; резко выраженную одышку: боли в правой подключичной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле; озноб, повышение температуры до 39,2 °С, частый жидкий стул, головные боли, резкую общую слабость, отсутствие аппетита. Заболел остро на фоне, казалось бы, полного благополучия, ничем не лечился. Страдает хроническим бронхитом. 5 лет назад перенес пневмонию справа. Курит до одной пачки сигарет в сутки. Злоупотребляет алкоголем. Сознание ясное. Отмечается цианоз лица. Крылья носа участвуют в акте дыхания. Температура – 39,2 °С. В правой подключичной области усиление голосового дрожания, перкуторный звук приглушенный. Дыхание ослабленное везикулярное, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. В области 2–3 межреберья справа выслушивается шум трения плевры. На остальном протяжении легких рассеянные сухие жужжащие хрипы. Пульс – 108 /мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. АД – 100/60 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. Рентгенография легких: в верхней доле правого легкого определяется гомогенное интенсивное затемнение, жидкость в междолевой плевре. Подвижность диафрагмы ограничена на стороне поражения.
1.Выделите ведущие синдромы.
2.Укажите дифференциально-диагностический ряд.
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Составьте план обследования для подтверждения диагноза.
5.Укажите ожидаемые результаты лабораторных исследований.
6.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (с указанием групп препаратов) и др. методы лечения. Антибиотики указать конкретно с учетом наиболее вероятного возбудителя.