3. Диагноз

Основное заболевание: ХОБЛ, IV стадия, преимущественно бронхитический тип, фаза обострения, индекс курящего человека — 30 пачка/лет.

Осложнение: Вторичные бронхоэктазы в нижних долях обоих легких, цилиндрического типа, фаза обострения.

Сопутствующие состояния: Диффузная эмфизема легких. Хроническое декомпенсированное легочное сердце (НК IIБ). Дыхательная недостаточность III степени.

ОСН.Хронический гнойно-обструктивный бронхит с бронхоэктазами в стадии обострения.

Осложнение:Эмфизема легких. ДН III ст. Хроническое легочное сердце 2 ст., НПА стадии.

4. План исследования:

ОАМ

Общий анализ мокроты

Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки.

Микробиологическое исследование мокроты.

Посев мокроты на вид возбудителя и чувствительность к антибиотикам.

Рентгенография органов грудной клетки. Пневмотахометрия

ЭКГ

5. Ожидаемые результаты исследований:

Анализ мочи: не исключено наличие протеинурии и цилиндров, умеренное количество лейкоцитов и эритроцитов (или норма).

Анализ мокроты: мокрота вязкая, много лейкоцитов, единичные макрофаги, мало клеточного детрита, выявление микобактерий туберкулеза и атипичных клеток сомнительно.

При посеве мокроты могут быть выделены пневмококк, гемофильная палочка и др. микроорганизмы.

Рентгенограмма органов грудной клетки: повышенная воздушность легочной ткани, усиление легочного рисунка в нижних долях и его грубая деформация, выбухание конуса легочной артерия, капельное сердце.

Пневмотахометрия – выдох менее 1,5 л/сек, вдох – не более 2,5 л/сек.

ЭКГ – ритм синусовый, правильный, симптомы гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.

6. Лечение:

А) Режим общий.

Б) Диета № 10.

В) Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды). Предпочтение отдается защищённым аминопенициллинам, в частности, амоксициллину/клавуланату, который назначается по 625 мг 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки, либо респираторным фторхинолонам (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки). При недостаточной эффективности такого лечения переходят на парентеральное введение цефалоспоринов III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 2 г 3 раза в сутки) или цефепима внутримышечно и внутривенно по 2 г 2 раза в сутки.

Г) Бронхолитики. С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические препараты (ипратропиум бромид назначается по 2 ингаляционные дозы 4 раза в день; комбинацию его с фенотеролом и метилксантины (эуфиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгированного эуфиллина, которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.

Д) Корректоры мукоцилиарного клиренса. Применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки, бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки. Терапия проводится в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин).

Е) Витаминотерапия. (витамины А, Е и др.), адаптанты (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.)

Ё) ЛФК.

Ж) Постуральный дренаж. Положение тела зависит от места накопления секрета. Рекомендуемое общее время — 45–60 мин, 2–3 × в день или 30 мин, 4–5 × в день, начиная с 15–20 мин. В положении Тренделенбурга (перевернутое положение: ось бедер расположена выше оси плеч) пациент не должен находиться более 30 мин, начиная с 10–15 мин.

Процедуры, повышающие эффективность постурального дренажа:

1) вибромассаж грудной клетки: рекомендуется использование вибрационных аппаратов, генерирующих колебания (вибрационные движения) с частотой 1000/мин; мануальная вибрация мало эффективна.

2) спружинивание грудной клетки: заключается в сжатии нижней части грудной клетки во время выдоха и внезапном освобождением сжатия во время начала вдоха.

3) похлопывание грудной клетки: чаще всего выполняется рукой (одной или двумя, одновременно или попеременно). Рука сложена, так как для зачерпывания воды, движение похлопывание должно исходить из лучезапястного сустава. Процедура выполняется в направлении от основания к верхушке легкого. Противопоказания к похлопыванию грудной клетки: боль в области грудной клетки невыясненной этиологии, остеопороз, перлом ребер и позвонков, опухоль в области грудной клетки, гидроторакс, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из дыхательных путей, острая сердечная недостаточность и тяжелые нарушения сердечного ритма, аневризма аорты.

4) техника эффективного кашля: двойное откашливание, контролируемый кашель, усиленный кашель, интенсивный выдох, откашливание в сочетании с интенсивным выдохом.

З) Сердечные гликозиды. Коргликон. Вводят внутривенно медленно в течение 5-6 минут (в 10-20 мл 20% или 40% раствора декстрозы (глюкозы)) 1-2 раза в день. Взрослым вводят в разовой дозе 0.5-1 мл. При введении 2 раза в день интервал между инъекциями равен 8-10 ч. Высшие дозы для взрослых в вену: разовая - 1.0 мл, суточная - 2.0 мл.

И) Салуретики. Тиазидные (гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид), тиазидоподобные (индапамид, хлорталидон), петлевые (фуросемид, торасемид), калийсберегающие (триамтерен, спиронолактон), ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид), осмотические (маннитол) диуретики. Индапамид Внутрь, предпочтительно в утренние часы. Рекомендуемая начальная доза 2.5 мг 1 раз/сут в зависимости от исходного уровня систолического АД. Максимальная суточная доза - 2.5 мг. Не рекомендуется превышать максимальную суточную дозу. Более высокие дозы не увеличивают антигипертензивный эффект индапамида, однако усиливают его диуретический эффект. Фуросемид При приеме внутрь начальная доза для взрослых составляет 20-80 мг/сут, далее при необходимости дозу постепенно увеличивают до 600 мг/сут. При в/в (струйном) или в/м введении доза для взрослых составляет 20-40 мг 1 раз/сут, в отдельных случаях - 2 раза/сут.

ЗАДАНИЕ № 47

Больной В., 64 лет, поступил с жалобами на одышку в покое с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, приступы удушья на высоте кашля, купирующиеся после отхождения мокроты отеки на ногах, тяжесть в области правого подреберья, головные боли, усиливающиеся по ночам, потливость, периодически мышечные подергивания, сонливость днем и бессонницу по ночам, резкую общую слабость. Считает себя больным около 10 лет, когда впервые стала беспокоить одышка при значительной физической нагрузке, периодически сухой надсадный кашель. Одышка постепенно нарастала. В последние 3 года стала постоянной, сопровождалась затрудненным выдохом. Кашель стал приступообразным, усиливался в вечернее и ночное время, при выходе в холодное помещение. В течение последнего года стал отмечать тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах к вечеру, головные боли, потливость, изменения ритма сна, увеличение живота. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВ – 11, курит до 1 пачки сигарет в сутки.

Общее состояние больного тяжелое, сознание ясное, заторможен, пониженного питания. Диффузный цианоз лица, шеи, верхнего плечевого пояса, рук. Лицо одутловатое, «кроличьи» глаза. Кожные покровы повышенной влажности. Отеки на ногах, плотные с цианотическим оттенком. Грудная клетка бочкообразной формы. Число дыханий 26 /мин. При пальпации голосовое дрожание ослабленное, над всей поверхностью грудной клетки коробочный звук. Дыхание жесткое, сухие жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся в фазе выдоха, в нижних отделах с обеих сторон звонкие мелкопузырчатые хрипы. Пульс – 110 /мин, аритмичный, единичные экстрасистолы. Тоны сердца: I тон ослаблен, акцент II тона над легочной артерией и его раздвоение. АД – 110/70 мм рт. ст. Отмечается эпигастральная пульсация. Живот увеличен в объеме, при перкусии – тупой звук в боковых отделах живота. Размеры печени по Курлову 15–13–10см.

1.Выделите ведущие синдромы.

2.Укажите дифференциально-диагностический ряд.

3.Сформулируйте предварительный диагноз.

4.Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

5.Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

6.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (указать группы препаратов) и др. методы лечения.